Kruideniersmentaliteit 

De discussie over de prestatiebekostiging is een stuk ingewikkelder dan hier gesteld. Het probleem waar de apotheker tegenaan loopt is niet dat er te weinig wordt betaald voor de prestaties. Dat is veel te simpel.

Basis is dat er 10+1 prestaties zijn vastgesteld, waarbij de elfde een soort vangnet is. Van de eerste vijf is vastgesteld dat deze in het pakket van de basisverzekering horen. Prestaties 6 t/m 10 zijn facultatief en worden door geen enkele verzekeraar betaald.

Het probleem dat zich momenteel voordoet is dat de prestaties 2 t/m 5 door de meeste verzekeraars niet worden ingekocht. Dat is op zich een keuze van de verzekeraar, kennelijk zonder onderlinge afspraak maar toch in grote eensgezindheid. Het probleem is dat de activiteiten van de niet ingekochte prestaties wel worden geëist, soms door de verzekeraar zelf, soms door de ethiek. Er wordt op gespeculeerd dat de apotheker het niet kan maken om bv een inhalator zonder instructie af te leveren. De kosten van die instructie zitten echter niet meer in het basistarief 1. Deze moeten apart worden berekend, maar als de verzekeraar dit niet inkoopt kan dat dus niet. Feitelijk zou de patiënt de rekening moeten betalen voor een dienstverlening waarvoor hij zich kennelijk niet voldoende heeft verzekerd.
Idem de medicatie-overdracht bij bv opname en ontslag in de tweede lijn. Uren gaan daar soms mee heen, terwijl de vergoeding wordt betaald aan het ziekenhuis (volgens de verzekeraar opgenomen in de DBC). Een ontslagrecept zonder fouten en onduidelijkheden is een zeldzaamheid.

De suggestie om een nieuw verdienmodel te ontwikkelen om te kunnen overleven is een aardige, hoewel ik een bloedhekel heb aan het managementjargon waar het aan is ontleend. Ik heb genoeg ideeën. Probleem is alleen dat ZN kennelijk heeft besloten dat niet te betalen, dus moet het worden verkocht aan de patiënt. En die is nu al van mening dat hij veel te veel out-of-pocket moet betalen terwijl hij ook al te veel premie betaalt.

Ik vrees dus dat de toekomst van de beroepsgroep wel eens somber zou kunnen zijn. In Engeland ging de apotheek vroeger noodgedwongen fotorolletjes verkopen. Maar Kodak is ook al failliet, dus dat is ook geen houdbaar model gebleken.

Beste Jaap,
Natuurlijk ligt het allemaal wat ingewikkelder dan Frank in de beperkte ruimte van zijn dagelijkse kolom kan schetsen. Maar hij raakt wel de kern.
Kernachtig kan aan de hand van het model van de Strategische 4 P's (Potentieel van het verzorgingsgebied, Positie in het verzorgingsgebied, Professioneel benutten van de positie, Profijt van de positiebenutting) worden beschreven wat de apotheker die apotheekondernemer is onder ogen moet zien en wat haar/hem te doen staat.
Het verzorgingsgebied moet voldoende groot zijn voor gezonde apotheekcontinuïteit (voorheen volgens het KNMP vestigingsbeleid 8000-12000 personen voor 1 apotheek; inmiddels volgens het model van de eerstelijnszorg op wijkniveau 10.000+ personen). In een plaats als Hilversum met ca. 84.000 inwoners dus ruimte voor maximaal 8 apotheken (incl. de poliklinische apotheek!) terwijl er binnenkort nog 15 apotheken zijn!
Dan is nodig dat de apotheek deel uitmaakt van een gestructureerd samenwerkingsverband voor eerstelijnszorg. In Hilversum gaat het al aardig die kant uit door toenemende clustering van huisartsen in centra voor eerstelijnszorg. Een sombere toekomst aldaar voor de apotheken die er niet bij betrokken zijn.
Vervolgens de professionele positiebenutting. De apotheker die aantoont (primair in de ogen van de huisartsen; contractering van een centrumaanbod van eerstelijnszorg!) dat farmaceutische patiëntenzorg toegevoegde waarde heeft en dat doet op een effectieve en efficiënte wijze houdt brood op de plank.
Tenslotte het profijt van het ondernemerschap. Dat omvat brood op de plank + ruimte voor optimalisatie (het bestaande beter doen) en innovatie (vernieuwing van de zorg) en daarmee behoud van de waarde van de apotheek (= redelijke opbrengst bij verkoop van de apotheek).
Het betekent wel dat van de huidige ca. 2000 apotheken (excl. apotheekhoudend huisartsen) er voor ca. 400 geen toekomst is.
Die sanering kan 'warm' (eigen regie van de betrokkenen) of 'koud' (het overkomt de betrokkenen) verlopen. Het instandhouden van een klaagmuur helpt in elk geval niet.

Klagen en instemmen gaan niet samen. De KNMP blijft hardleers. Zo werkt de Polder nu eenmaal wel. Als je als Koepel tegenstemt verlies je je plaats aan de onderhandelingstafels. De Overheid trekt zich terug? Dacht het niet. Wie heeft de prestatie bekostiging doorgedrukt? Wie heeft het basispakket opgeschud? Wie heeft de TNF alfa blokkers overgeheveld, met gelijktijdig een taakstelling? Wie gaat er in 2013 vrolijk verder met de overheveling van alle dure middelen, doosjesprijs 250 eur0 en hoger, naar de ziekenhuisapotheken/poliklinische apotheken?
En wie komt er per 2013 met een verdere uitkleding van het basispakket, de lichte ziektelast komt voor eigen rekening of gaat naar de aanvullende verzekering?
De Overheid heeft nog nooit zoveel greep op de zorg gehad als nu en de maatregelen zijn rechtevenredig: voor een achteraf korting schrikt de Overheid nu niet meer terug. WMG en Zvw bieden haar deze mogelijkheid.
Druk van de verzekeraars op onderliggende zorgaanbieders is dan ook gigantisch. Heeft allemaal niets meer met zorg te maken, maar alles met kosten. Innovaties zijn inderdaad welkom, maar alleen als aantoonbaar de zorg goedkoper wordt. Verzekeraars bieden nu al contracten aan met dergelijke condities. En altijd samen met andere eerste lijns zorgaanbieders en bij een enkele verzekeraar zelfs met tweede lijn: als de innovatie geen financieel effect heeft op de tweede lijn, daar moet het aantoonbaar goedkoper zijn geworden, volgt er een malus, achteraf, voor de eerste lijns groep die de innovatieve activiteit heeft aangedurfd.
Maar de zorgverzekeraars bieden nog wel alle zorg aan hun verzekerden: met Medische Noodzaak Verklaringen kunnen zij nog alles krijgen.
Innovatie? Wat te denken van afschaffen van de positieve lijst geneesmiddelen en laat de verzekeraars maar eens komen met ziektekostenpolissen waarin zij op detail aangeven welke geneesmiddelen zij vergoeden bij welke aandoening. Idem voor ingrepen. Laat de verzekerden dan maar eens kiezen uit het aanbod van polissen dat dan gaat ontstaan. Ongetwijfeld zal er een verzekeraar zijn die de keuze vrijlaat aan patiënt, huisarts, medisch specialist en apotheker.
Tegen een prijs. Gezien de kosten van de geneesmiddelen op de totale kosten is uitgaan van de 80/20 regel blind mogelijk: Kosten geneesmiddelen bedragen nog geen 9% van het totaal. 80% gaat voor generiek, merk maakt niet uit, naar keuze van de verzekerde, en 20% kiest voor specialité.
Er is nu 1 verzekeraar die zo te werk gaat. Jammer alleen dat ook deze verzekeraar de apotheekhoudende blijft zien als een distributie punt a la Postkantoren Nederland.
Econoom Frissen probeert al jaren beleidsmakers en politici aan het verstand te peuteren dat zorg verlenen niet te meten is. Prestatie bekostiging in de zorg is dan ook een foutief uitgangspunt. Ook Milton Friedman is die mening toegedaan.
De Denen laten zien hoe je een extramurale openbare farmacie naar de modernste inzichten kan laten bestaan. In de enige andere vrije markt naast Nederland, de USA, laat ook Kaiser Permanente zien hoe het anders kan: verticaal geïntegreerd, alles in loondienst van de HMO en laat de patiënt zelf komen of wachten op zijn zorg. KP heeft in haar farmacie model overigens meer apothekers in dienst dan de concurrerende verzekeraars die werken met een lumpsum, verrichtingen of laagste prijs garantie systeem. KP heeft namelijk berekend dat investeren in uitstekende extramurale openbare farmacie elders in de keten juist veel meer bespaard: gemiddeld aantal ligdagen bij KP is nog geen 2.5 per patiënt. Dat kan alleen als de extramurale zorg zodanig is ingericht, inclusief medische zorg, hulpmiddelen e.d., dat kan waarmaken. In Nederland is het aantal ligdagen gemiddeld 6.3 dag per patiënt.
Kan het KP model in Nederland werken? Niet in een concurrerende markt met een verbod op verticale integratie.
En de kwaliteit van de zorg door KP is volgens statistieken beter dan die van concurrerende verzekeraars. Echter met een prijskaartje: de ziektekostenpremies van KP zijn altijd hoger: doet veel aan preventie en begeleiding. Verzekerden van KP leven daardoor langer en maken daardoor meer kosten. KP moet die kosten verrekenen in de premies. In de USA kan dit. Vrije markt. In Nederland kan dit niet. De Overheid bepaalt het BKZ en stelt indirect de maximale ziektekostenpolisprijs vast.
Laat dus innovatie beginnen bij de bron: of een werkelijk vrije markt laten ontstaan in Nederland of teruggaan naar een volledig ziekenfondsmodel (met desnoods voor de rijken een volledig vrij particuliere verzekeringsmarkt) inclusief alle toeters en bellen zoals een vestigingsbeleid e.d.
Dat is het model dat de Denen aanhouden. Met veel succes.
De ambtenaren weten dat ook. Komen nu met nota's als "stuck in the middle" e.d. Hun oplossing: verdere budgettering.
Oplossing van KPMG Plexus: geeft verzekeraars het recht om Neen te zeggen: als het geld op is moet een verzekeraar kunnen zeggen dat aan de polis geen rechten meer kan worden ontleend omdat het geld op is. Was getekend W Bos.

Nieuw verdienmodel voor afzonderlijke apotheken in het Nederlandse politieke en bestuurlijke model is dan ook onmogelijk. Dat zal moeten gebeuren op landelijk niveau.

Bedenk dat in het huidige niveau de NZa eens per zoveel jaar langskomt om de balans bij de gemiddelde apotheek op te meten: hoeveel winst wordt er gemaakt en kan dat niet minder?
Alle data die de NZa vindt worden doorgegeven aan de verzekeraars. Je hoeft geen Einstein te zijn om te begrijpen dat dit een heel merkwaardige gang van zaken is en waarnaar dit toe leidt.
Na de overheveling van de dure middelen naar de poli-klinische apotheken en verwijdering van de lichte ziektelast, 24 aandoeningen met een schadelast van 1.3 miljard euro, uit het basispakket blijft er een budget over van nog geen 2 miljard euro voor de extramurale openbare farmacie.
Hans Hof komt uit op 1.600 resterende apotheken. Dat zullen er veel en veel minder zijn. Bedenk van Menzis een reistijd van 45 minuten voor het verkrijgen van acute zorg acceptabel vindt.
Hoeveel apotheken zijn er dan nog nodig in dit land? De verzekeraars hebben de zorgplicht binnen de Zvw Dat is de nuance in het hele verhaal. En van dat recht maken zorgverzekeraars maar al te graag gebruik.
Nederland is met de USA het enige land ter wereld dat vrije prijzen heeft ingevoerd. Zelfs Milton Friedman was er tegen.
Waarom dat nu zo is gaan we de komende jaren uitvinden.
Je kan ook even bellen. Maar ja, dan moet je wel je talen spreken en ook willen bellen.
Op 2 na zien alle landen in de wereld voor de apotheken een vitale rol in de zorgverlening. Dat zou tot nadenken moeten stemmen. De kruidenier heeft het overigens niet gered. Net zomin als de lantaarnopstekers. Maar dat zijn dan ook geen zorgverleners. Dat verschil zag Milton Friedman ook.
Nu nog de FvW's van deze wereld.

Dit mag worden doorgestuurd. Hier leest FvW het eens van paar anderen:

23 januari 2012
'Zorg in spagaat tussen markt en overheid'

In de Volkskrant van zaterdag 21 januari verdiept Carlijne Vos zich in de marktwerking in de gezondheidszorg en de conflicten die dit vaak oplevert: 'Zorg in spagaat tussen markt en overheid'. In het artikel komen gezondheidseconomen en bestuurders uit het veld aan het woord.
Bizar

Volgens Johan Polder, gezondheidseconoom aan de Universiteit Tilburg, illustreert de situatie bij de huisartsen volmaakt wat een ingewikkelde, hybride markt de zorg is, vindt 'De zorg zit gevangen tussen markt en overheid. Omdat we meer marktwerking in de zorg willen, hebben huisartsen de ruimte gekregen om te investeren. Nu ze dat doen, krijgen ze van diezelfde overheid een boete omdat ze te veel omzet hebben gedraaid.' Tegelijkertijd staat de NMa bij de huisartsen op de stoep omdat ze als 'vrij gevestigde professionals' verdacht worden van het maken van kartelafspraken. 'Bizar', vindt Polder. 'Het is het een of het ander: overheidsregulering of een vrije markt.'
Rem op innovatielust

Gezondheidseconoom Erik Schut van de Erasmus Universiteit vindt de budgetkorting die huisartsen is opgelegd niet kunnen: 'Het is niet slim om het ondernemerschap in de zorg achteraf te beboeten. Dan rem je de innovatielust en de dynamiek in de zorg'.
Ontschotting

Roger van Boxtel, bestuursvoorzitter bij Menzis: 'Onze grootste frustratie is dat de zorg nog steeds in brokjes is georganiseerd. En dus per brokje met bezuinigingen wordt geconfronteerd. Dat probleem manifesteert zich nu bij de huisartsen; er wordt helemaal niet gekeken of het extra werk dat zij hebben verricht, heeft geleid tot lagere kosten in het ziekenhuis.'
Verlammend

Moeten samenwerken en tegelijk concurreren werkt verlammend, merkt ook Marcel Levi, bestuursvoorzitter Marcel Levi van het Academisch Medisch Centrum (AMC). 'Wij willen best specialiseren en de taken verdelen om de zorg efficiënter te maken. Maar als je dat goed wilt doen, moeten ziekenhuizen met elkaar overleggen om te zorgen dat de zorg goed verspreid over het land wordt aangeboden. Dan bots je direct met het mededingingrecht omdat je bezig bent de markt te verdelen.'
Tegenovergestelde bereikt

In het Financieel Dagblad van maandag 23 januari mengt ook Ella Vogelaar (voorzitter LOVG) zich in de discussie. Volgens Vogelaar wordt de marktwerking in de zorg aan burgers verkocht onder het motto van kostenverlaging en kwaliteitsverbetering, maar wordt het tegenovergestelde bereikt: ‘Na de introductie van marktwerking rond 2005 is er nog geen beheersing van de kosten gerealiseerd, laat staan een daling.’ Samenwerking is noodzakelijk om geïntegreerde zorg dicht bij huis te kunnen aanbieden: 'Voor spreekuren ‘s avonds en in de weekenden is een bepaalde schaalgrootte en organisatiekracht nodig.'

Afdrukken
Doorsturen

----Al deze mensen, niet de minsten, pleiten voor integratie van zorgverleners en stoppen met opgelegde concurrentie en marktwerking en de achteraf budgettering door de Overheid.

----ESB al gelezen? Raymond Grabus, Directeur WI CDA, pleit voor verdergaande budgettering en verdere versterking van het publieke management (=Overheidsingrijpen). Dit op gezag van het IMF. Het moet allemaal nog goedkoper! En over kwaliteit spreken we helemaal niet meer.

Uit de enorme uitgebreidheid van uw reactie op deze blog - en uw voortdurende aanwezigheid in discussies op farmaactueel.nl en huisartsvandaag.nl - meen ik te kunnen afleiden dat u heel veel tijd hebt om te schrijven meneer Jansen. Uw apotheek behoort hopelijk toch niet tot een van de vierhonderd waarover Hans Hof het heeft hè?

Beste Hans,

Je bent geheel gevangen in het jargon van de markt en modellen. Hoe veel apotheken er per inwoner nodig zijn hangt in jouw visie alleen af van de economische levensvatbaarheid van een apotheek. Deze wordt op haar beurt weer geheel en al bepaald door de berekeningen van de NZA en is niet gebaseerd op inhoudelijke argumenten. De berekeningen van de NZA zijn ongeveer even flexibel als een binnenband. Naar believen worden componenten weggelaten als de einduitkomst niet bevalt. Ondanks het feit dat de NZA niet meer over de huidige tarieven gaat wordt er nog steeds dankbaar gebruik gemaakt van de oude rapportjes.
Het is toch wel apart dat de Nederlandse apotheek nu al ongeveer de grootste van Europa is en dan volgens het model kennelijk nog te klein.

Er zal inderdaad wel een sanering gaan komen, daarvoor zijn de huidige tarieven een garantie. Beetje lastig in de plaatsen die dan van één naar nul apotheken gaan, maar daarvoor voeren we de apotheekhoudend huisarts weer in. En een warme sanering zit er natuurlijk niet in, koud is veel goedkoper.

Als er sprake is van een vraaguitval zoals bij de lantaarnopstekers en de sigarenboeren is dat een normaal economisch principe. Waar geen vraag meer naar is verdwijnt. De vraag naar de diensten van een apotheker is echter nog nooit zo groot geweest. De tijd besteed aan advisering van patiënten en artsen stijgt exponentieel. Ik ben het dus fundamenteel met een groot deel van je verhaal oneens.

Het zijn de verzekeraars die in dit land als enigen de zorgplicht hebben en zelf kunnen bepalen met wie en tegen welke condities zij een contract afsluiten om aan die zorgplicht te kunnen voldoen. Hans Hof is erg optimistisch. 400 apotheken zullen de deuren sluiten. 400 apotheken categorie overigen, de klassieke apotheek, voorraadhoudend en bereidend? Wij zouden het niet weten. Wij gaan er niet over. Ook de verzekerden in dit land wordt niets gevraagd. Reistijd voor het verkrijgen van acute zorg is opgelopen naar 45 minuten. Chronische zorg kan planbaar worden geleverd. Reken dan maar uit hoeveel apotheken, categorie overigen, model klassieke apotheek, tot 2012 de benchmark van de NZa voor de tariefstelling, nog nodig zijn per 2013/2014. Grote sanering zal plaatsvinden na de overheveling van alle dure geneesmiddelen en de opschoning van het basispakket voor de lichte ziektelast.
Postkantoren Nederland is ons voorland. De verzekeraars zijn immers aan de macht; zij hebben de rol gekregen omdat zij zeiden dat zij de klus van de beheersing van de kosten wel even zouden klaren. We bereiden ons dan ook voor voor een leven zonder openbare apotheek. Ander verdienmodel? Totaal ander verdienmodel. Geheel onnodig, maar afgedwongen door de politiek en ambtenarij. Te koste van de zorg voor de lokale en regionale bevolking. Een parlementaire enquete zit er gewoon aan te komen. Mantra van de experts, beleidsambtenaren en politici zal zijn: "met de kennis van nu, hadden wij toen......"

Milton Friedman, IMF en OESO adviseren allen het invoeren van een nationaal ziekenfondssysteem, zonder verzekeraars, als meest robuust, toekomstig bestendig en solidair. Nederland gidsland is de weg kwijt. Horende doof, ziende blind. Jammer.

De meeste tijd kost overigens het lezen van de openbare stukken en de info uit andere landen en van experts die geen deel uitmaken van de Nederlandse Kudde.

Dat zouden meer mensen moeten doen.

Typen doen we met 350 aanslagen per minuut tegen een nul tarief.

Nooit gedacht het eens te zullen zijn met Milton Friedman. Soms moet je je ongelijk durven toegeven. Leve Milton Friedman. (voor wat betreft zijn visie op de zorg)

Misschien is het goed enkele zaken iets te nuanceren:
1/ Moet een apotheek onder de kostprijs werken?
Neen, er is een enorme focus op de prijs van de receptregel, maar het is goed ook de volumecomponent mee te wegen. Apothekers vergeten regelmatig dat ze elk jaar tussen de 6-8% meer receptregels produceren en daarvoor niet veel meer personeel inzetten. (zie Data en Feiten 2011, verwerkingsgraad)
2/ Zorgverzekeraars kopen al dan niet alleen de receptregel in of ook de nieuwe prestaties voorzover ze onder de basisverzekering vielen.
Op die bewering zijn 2 belangrijke nuances te maken:
a/ Farmaceutische zorg is functioneel omschreven en dus hoeven verzekeraars de zorg niet bij de apotheek in te kopen.
b/ Apothekers wilden zelf alles via de receptregel contracteren om die reden. Wij hebben veel moeite moeten doen om de nieuwe prestaties tegen betaling te contracteren!
3/ Het was de KNMP, die de prestatieomschrijvingen tijdens het project bij de NZa heeft ingediend. De KNMP kwam met 14 prestaties, dat werden er tijdens het traject 10 en vervolgens kwam er nog de vrije module bij. Vijf prestaties zijn geen basiszorg en die kan de apotheker bij de klanten van de apotheek in rekening brengen. Ik ben ervan overtuigd dat een klant voor een goed advies bereid zal zijn te betalen. bv wat moet ik doen als ik naar Indonesie wil en ik gebruik insuline. Die adviezen zijn altijd als service gegeven en nu is het zorg, door de beroepsgroep zelf als zorg betiteld en dan moet je er dus geld voor vragen.
4/Zijn er teveel apotheken? Dat is zeer lastig te zeggen. In de grote steden bedienen apotheken minder patienten, maar die mensen slikken vaak meer. Je zou denken dat mn daar toch te kleine apotheken zitten. Samenvoegen en samenwerken zijn daar essentiele zaken. Anderzijds zijn er in het oosten en zuiden van het land problemen om voldoende apothekers te vinden, dus spreiding zou zinvol kunnen zijn en een harde sanering kunnen voorkomen.
5/ Het lijkt erop dat de KNMP een beetje bang is voor haar achterban en daarom dit soort brieven verzendt. Ik denk dat het van belang is om apothekers te wijzen op juist de mogelijkheden die er ook komen. Er zijn voldoende zaken die de zorg voor patienten erg kunnen verbeteren. (aandacht voor therapietrouw (en dus inkomsten!) voor te lang en onnodig gebruik (clopidogrel langer dan 1 jaar na stent, etc etc) herinstructie inhalator bij patienten die 2 stootkuren/ antibiotica in korte tijd krijgen. Het is kortom van belang om de taken die er liggen en die waarde hebben geprogrammeerd te krijgen in het dagelijks werk en de computers.
6/ Uiteindelijk zijn apothekers onmisbaar bij goed en veilig geneesmiddelengebruik. Ze moeten het nu alleen zelf zo zien en de taak oppakken.
Samenwerking in de eerste lijn met de huisartsen is daarbij zeer belangrijk en daarbij goede werkafspraken maken.

Geachte heer van Wijk,
Uw reactie naar Jansen is mij wat te persoonlijk.
Jansen verdient juist een pluim!
U zou zich meer op de inhoud kunnen richten in paats van het opschrijven van (vluchtige) politieke realiteiten.
Wat in de farmacie gebeurd is binnen kort in andere sectoren in de gezondheidszorg realiteit.
U kunt dan gaan schrijven voor het blad 'Arts en fiets' of een ander verdienmodel verzinnen.

Geachte heer Zwaan, u wordt op uw wenken bediend. Binnenkort verschijnt een artikel in Arts & Auto over deze materie. Recent interviewde ik hierover trouwens ook al Léon Tinke, voor Pharmaceutisch Weekblad. Verder was ik inhoudelijk betrokken bij de totstandkoming van het Manifest Farmaceutische zorg, waarvan ik ook een van de ondertekenaars ben. Ik ben dus zeker inhoudelijk betrokken bij de discussie. De blog is alleen niet de geschikte ruimte om van zulke zaken gewag te maken. Die is bedoeld als dagelijks commentaar op het zorgnieuws en kan dus per definitie worden opgevat als een bewuste bijdrage aan de waan van de dag.

Helemaal met de reactie van Zwaan eens. Frank mag eens wat meer inhoudelijker reageren op het discours van Jansen ed stukken wat beter lezen? OF de VVAA vragen: grotere stukken te schrijven :-) ?

Milton Friedman over verzekeraars. Zie het artikel. Henk Eleveld is de "zorg" inkoper van Menzis. Volgens hem zijn burgers in dit land best bereid om voor zorg te betalen. Menzis zelf doet dat niet. Menzis koopt namens verplicht verzekerden en denkt dat verzekerden niet bereid zijn te betalen. Menzis weigert dubbel te betalen voor zorg: herinstructie wordt niet vergoed. Het "allo allo" gehalte bij Menzis is zeer hoog: "u moet goed luisteren, ik vertel het maar 1 x". Hoezo oppakken van de taak als verzekeraars als Menzis weigeren te betalen? De verwijten van Menzis richting KNMP zijn terecht. Alleen laat Menzis wel zien dat zij de KNMP een loer heeft gedraaid tijdens de onderhandelingen: zij willen deze 14 prestaties? Nou dan zullen ze die krijgen ook. Weten niet dat het CvZ erover gaat? Nou dan gaan we de KNMP niet slimmer maken dan ze nu zijn. Enz.enz.enz.
Over constructief koepeloverleg gesproken.
Dat de onderhandelaars van de KNMP het beroep hebben weggeven is evident. Hoe de extramurale farmaceutische zorg weer terug te krijgen in Nederland wordt de grote vraag.
En de volume component? Henk Eleveld denkt dat de productiviteit stijging uit de lucht is komen vallen: assistenten en apothekers beperken zich meer en meer tot zuiver doosjes schuiven; verzekeraars als Menzis weigeren te betalen voor zorg en de burgers volgen dat voorbeeld, dus in plaats van zorg worden er doosjes geleverd tegen de laagste prijs. De productiviteit per kop is gemaximeerd. Daarboven wordt er afgeschoven op de patiënten zelf: oplopen van de wachttijden. Het kan Menzis niets schelen. Tijd van de patiënt is immers gratis. Reistijd van 45 minuten voor het verkrijgen van acute zorg vindt Menzis redelijk en billijk.
En samenwerking met de huisartsen? MRT voor 65 euro voor 2 uur werk en van dat bedrag mag de huisarts als eerste eten. Dat is Menzis.
De Ter Hand Stelling vindt Menzis niets meer en minder dan het tarief voor het verwerken van een postpakket. Menzis heeft al aangekondigd in 2013 te komen met een verdere verlaging van het THS tarief. En de Claw Back? Ander etiket, maar blijft gewoon bestaan. Zonder enige onderbouwing. Ook bij Menzis. Zie het maar als innovatie.
En Menzis gaat voorbij aan de ziekenhuizen en medisch specialisten. Je kan nog zo goede afspraken hebben met de huisartsen, als de specialisten erdoor heen blijven fietsen houdt het op. Coop VGZ weigert dan ook nog langer FTO te honoreren. Het aanpakken van de ziekenhuizen gaat verzekeraars echter een aantal stappen te ver. Geen lef.
Wanneer komen verzekeraars nu eens met een eigen lijst geneesmiddelen per aandoening? Nu hebben, ook bij Menzis, alle verzekerden recht op alle in Nederland verkrijgbare geneesmiddelen. Menzis beboet echter apothekers en huisartsen die toch de duurdere middelen afleveren en voorschrijven. Dat is de omgekeerde wereld. Laat er maar een "markt' ontstaan met concurrerende verzekeraars met een eigen specifieke lijst van behandelingen, inclusief medicijnen, die zij vergoeden.
Wat zouden de verzekerden dan gaan doen? Noem dat nou eens innovatie.

Ik kan mij in een deel van het betoog van Henk Eleveld wel vinden (wat op zich al vrij bijzonder is) maar hij ziet wel een paar monumentale details over het hoofd.
De bewering dat de farmaceutische zorg functioneel is omschreven en dat niet noodzakelijkerwijs de apotheek daarvoor hoeft te worden gecontracteerd klopt. Wat niet klopt is dat er nu op grote schaal wordt beweerd dat bv de medicatie-overdracht elders is ingekocht (bij de ziekenhuizen) maar dat op geen enkele wijze wordt aangetoond dat dit ook daadwerkelijk gebeurt. In de praktijk gebeurt het nu door de apotheek en vloeit de betaling naar het ziekenhuis. Dat is toch niet helemaal de bedoeling lijkt mij.

Wat ook niet klopt is de verwijzing naar de toename van het volume en het niet mee stijgen van de personeelskosten. Dat is een oversimplificatie. Een deel van de productiestijging komt op het conto van een werkdrukverhoging, maar een groot deel zit hem ook in innovatie van werkmethodes. Baxteren, Central Filling en robots dragen bij aan een stijging van de productiviteit. Daar zijn echter ook kosten aan verbonden en die zie je niet terug onder het kopje personeelslasten. De argumentatie van Eleveld klopt op dit punt dus niet. Kosten in de apotheek zijn voor een groot deel variabel en die stijgen dus gewoon mee met de toename in receptregels. Je moet alleen even bij een andere kostensoort kijken.

Zie voor afrekenen bijdrage Menzis "zorg" inkoper de analyse van Milton Friedman. We gaan het niet dubbel doen en Milton Friedman heeft de flux de pen.

Guus Schrijvers ziet het licht nu ook. Gewoon gezond verstand gebruiken.

Niets doen in de zorg is investeren in infrastructuur
Submitted by Guus Schrijvers Hoogleraar Public health on 22 januari, 2012 – 21:16No Comment.Lezer Hans Hof uit Hilversum corrigeert het bericht met als kop “Niets doen is ook een prestatie”en ziet niets doen als een investering in infrastructuur. Hij mailt: “Met de term ‘niets doen’ beschrijf jij, is de aanwezigheid van infrastructuur resp. preventieve handelingen waarin is en wordt geïnvesteerd. Vergelijk het met het systeem van de brandweer. Met goede verspreide kazernes, goed opgeleide brandweerlieden, goede brandweerwagens en verdere uitrusting wordt beschikt over infrastructuur waarin is/wordt geïnvesteerd. Niet ter zake doet, of er in een bepaalde periode al dan niet veel gebruik van wordt gemaakt. Daarnaast houdt de brandweer zich bezig met preventief werk. Voor zover ik weet, wordt voor brandbestrijding niet het systeem van uurtje/factuurtje (lees DBC) toegepast. Toch is sprake van brandverzekering. Laten we maar weer terugkeren naar gezond verstand waar dat maar enigszins kan en marktwerking waar het echt verantwoord is”. Aan jou het verzoek om door te gaan met uw aanpak van ‘het gezonde verstand’. Bravo Hans Hof!

---Inbreng op Medicalfacts. Zie aldaar voor link naar Hans Hofs bijdrage. Brandweer wordt betaald uit de algemene middelen en er is een vestigingsbeleid. Burgers kunnen erop rekenen dat de Brandweer haar vak verstaat en beschikbaar indien nodig. Zo zou het ook in de zorg moeten zijn. Voor het Brandweer model kiezen alle landen in de wereld behalve de USA en NL.
Prima bijdrage van Hans Hof. Gezond verstand gebruiken!

Graag reageer ik op het stuk van de heer Jansen, die mij zaken in de mond legt, dingen suggereert, die evident onjuist zijn.

Menzis betaalt voor elke instructie, zeker voor herinstructies als mensen inhalatoren niet juist gebruiken. Anders dan andere zorgverzekeraars. Omdat wij het goede en zinnige zorg vinden. Echter ook binnen zorggroepen COPD zijn afspraken gemaakt over inhalatieinstructie. Iemand die voor het eerst een inhalator gaat gebruiken, heeft weinig aan 2 instructies binnen 15 minuten bij de POHér en dan in de apotheek. Maar als blijkt dat een patient slecht inhaleert, dan is een herinstructie noodzakelijk en wordt door ons betaald. Menzis deed dat overigens ook de afgelopen twee jaar al!

De 14 prestaties: Menzis en de andere zorgverzekeraars stelden zich op het standpunt dat apothekers aangeven welke zorg de zorg was naar de stand van wetenschap en techniek. Wij hebben de prestaties bekeken, becommentarieerd en niet meer. CVZ heeft uiteindelijk de beoordeling gedaan. Dit was vanaf het begin bekend bij allen, ook de KNMP.

De prijs voor MRT is laag betoogt Jansen. Wij hebben deze prijs zodanig vastgesteld dat niet de receptregels nog veel verder verlaagd zouden worden. Immers de apothekers deden dit werk reeds en het zat in de receptregels. Als Jansen graag een hogere prijs MRT heeft en een lagere receptregel mag hij zich melden bij ons. Wij hebben een dergelijk verzoek niet ontvangen. Verder hebben we geconstateerd dat veel apothekers nog geen cursussen gevolgd hebben en mogelijk niet declareren. Vanaf 2013 gaat dit anders lopen.

Over 2013 hebben we ons niet uitgelaten anders dan dat we overwegen de nieuwe prestaties hogere prijzen te geven, die dan mogelijk consequenties hebben voor de receptregelvergoedingen.


De claw back is inderdaad overgenomen als korting net als bij andere zorgverzekeraars, daarover zijn nauwelijks discussies geweest. Jansen weet waarschijnlijk dat Menzis gewoon de Z index prijslijst aanhoudt van de betreffende maand en dat apothekers dus geen taxe risico's lopen, waar ze bij anderen wel grif voor getekend hebben. Dat zullen we in 2013 niet overnemen. Ook pakjesmodelrisico's heeft hij bij ons niet.

Het is wellicht goed te weten voor Jansen dat ons beleid al sinds 2005 erop gericht is dat binnen ziekenhuizen dezelfde middelen worden gebruikt als extramuraal. Daar werken we hard aan, omdat dat veel omzettingen en risico's voor onze verzekerden voorkomt bij opname en ontslag. Medicatieveiligheid dus. Dit geeft ook goede resultaten in een groot aantal van die ziekenhuizen. Dat kan altijd beter en dus breiden we dat beleid uit.

Als Jansen zijn huiswerk beter zou doen zou hij zien dat waar de kortingen zijn teruggelopen t.g.v. preferentiebeleid, de tarieven t/m 2010 jaarlijks verhoogd zijn door de NZa. In 2011 ging het tarief met 5,5% naar beneden vanwege de volumestijgingen en de kortingen uit het onderzoek. Daarbij stelde de NZa vast dat apotheken resp. 100 en 80 mio teveel hadden ontvangen. Op basis van de onderzoeken dus. Dat het bij de NZa om gemiddelde apotheken gaat is onvermijdelijk, maar er wordt betaald voor zorg.

Tot slot zijn idee van een eigen geneesmiddelenlijst per aandoening. Het is gewoon verboden! De Minister bepaalt welke middelen vergoed moeten worden en niemand anders!
En Jansen moet nog eens nadenken over dat idee. Het zou betekenen dat de poliswisselaars jaarlijks ook hun medicijnpakket moeten wijzigen. Van omeprazol naar esomeprazol, etc etc. Lijkt me voor de patientveiligheid niet echt raadzaam!

Ik kan mij in een deel van het betoog van Henk Eleveld wel vinden (wat op zich al vrij bijzonder is) maar hij ziet wel een paar monumentale details over het hoofd.
De bewering dat de farmaceutische zorg functioneel is omschreven en dat niet noodzakelijkerwijs de apotheek daarvoor hoeft te worden gecontracteerd klopt. Wat niet klopt is dat er nu op grote schaal wordt beweerd dat bv de medicatie-overdracht elders is ingekocht (bij de ziekenhuizen) maar dat op geen enkele wijze wordt aangetoond dat dit ook daadwerkelijk gebeurt. In de praktijk gebeurt het nu door de apotheek en vloeit de betaling naar het ziekenhuis. Dat is toch niet helemaal de bedoeling lijkt mij.

Wat ook niet klopt is de verwijzing naar de toename van het volume en het niet mee stijgen van de personeelskosten. Dat is een oversimplificatie. Een deel van de productiestijging komt op het conto van een werkdrukverhoging, maar een groot deel zit hem ook in innovatie van werkmethodes. Baxteren, Central Filling en robots dragen bij aan een stijging van de productiviteit. Daar zijn echter ook kosten aan verbonden en die zie je niet terug onder het kopje personeelslasten. De argumentatie van Eleveld klopt op dit punt dus niet. Kosten in de apotheek zijn voor een groot deel variabel en die stijgen dus gewoon mee met de toename in receptregels. Je moet alleen even bij een andere kostensoort kijken.

Menzis kan het mooi brengen. De waarheid is een andere. AMM hangt iedere apotheekhoudende boven het hoofd. 3% verzekerden van 1 verzekeraar en niet tekenen? Dan krijg je Menzis op je dak. Dus tekent 100% van de apotheekhoudenden de contracten. Tekenen willen niet zeggen dat ze deugen. Dat in KZ lagers het voorgezette eten werd gegeten wilde ook niet zeggen dat het eten lekker was.

Verzekeraars moeten in Nederland niet onderhandelen en doen dat dan ook niet. De NZa heeft het budget geneesmiddelen toegekend ter hoogte van materiaalkosten minus alle kortingen en bonussen met een gemiddelde wmg regel van 10 euro. Dat aanbod gold in 2010 en 2011. Wij hebben dat idee aan iedere verzekeraar aangeboden en geen enkele ging er op in. "Wij onderhandelen niet", "de tijd is er niet rijp voor", "op individuele verzoeken gaan wij niet in" en meer van de reacties, als je al een reactie kreeg.

Budget 2011 is gelijk aan budget 2012 komt geheel uit de koker van de verzekeraars zelf. Allemaal gelijk. Mag allemaal als je verzekeraar bent. Dat het THS tarief drastisch moet worden verlaagd om de overige prestaties te kunnen bekostigen is onzin.
De NZa bevestigt dat ook. Paniekzaaierij onder de ZN-leden.

THS staat op zichzelf en dient kostendekkend door de verzekeraars te worden gefinancierd. De overige prestaties zijn vrij contracteerbaar en dat doen de verzekeraars dan ook. Menzis wil desondanks de THS verder verlagen om budget te scheppen voor de contractering van de overige prestaties bij openbare apotheken. Sigaar uit eigen doos principe.

Budget voor extramurale farmacie zoals de NZa dit heeft berekend en heeft toegestaan aan de verzekeraars om in te kopen namens de verplicht verzekerden is 10 euro per gemiddelde wmg regel, materiaalkosten minus alle kortingen en bonussen.

Prachtig zoals Menzis zich verschuilt achter de NZa. Waarom niet het eigen BCG rapport aangehaald? Te zwak? Wat al te hoog WC eend gehalte?

Work by rule. Werken volgens de regels van het contract. Dat willen de verzekeraars. Alle "olie" uit het systeem persen. Gaat niet werken. Contracteert Menzis de ziekenhuizen voor opname en ontslagmedicatie begeleiding dan moeten de extramurale apotheken ervan op aan kunnen dat Menzis goed heeft gecontracteerd. Dat Menzis nu komt met de uitspraak "het kan altijd beter" stemt dan niet gerust. Maar dat is voor rekening en aansprakelijkheid van Menzis. Menzis heeft de zorgplicht en staat geheel vrij om te contracteren wie of wat zij wil.

Idee inbrengen is zinloos bij Menzis. Menzis schiet ieder idee direct af. Idee van afschaffen van de positieve lijst is niet nieuw. Speelt ook in de hoofden van beleidsmakers bij VWS en NZa. De politiek en de verzekeraars houden de noodzakelijke wetswijziging tegen. Waarom is duidelijk. Dan moeten de verzekeraars met de billen bloot: in de ziektekostenpolissen moeten zij dan open en bloot aangeven welk middel (of middelen of groep middelen) zij vergoeden bij welke aandoening. Zo moeilijk is dat niet. Is eerder gedaan en wordt nog gedaan in de USA. Je moet er als verzekeraar wel lef voor hebben. Je loopt immers het gevaar dat een concurrerende verzekeraar andere middelen gaat vergoeden of de verzekerde zelf laat kiezen. Varianten genoeg. Je krijgt dan werkelijk een concurrerende markt van verzekeraars. THS komt daar bij. Rol van de apothekers is ongewijzigd. De zorg van Menzis is de laagste prijs van het doosje. PostNl tarief.

Zorg is meer dan het doosje. Guus Schrijvers laat op Medical Facts zien dat hij dat nu ook doorheeft. Nu Menzis nog.

Substitutie in Ziekenhuizen is ondanks het beleid van Menzis nog immer dramatisch. Waar de generieken extramuraal niet aan te slepen zijn, al jaren, blijven de ziekenhuizen single source voorschrijven. Welk beleid voert Menzis dan? Brieven schrijven? Waarom geen malus richting ziekenhuizen en medisch specialisten? Antwoord: Menzis loopt geen risico bij de ziekenhuisinkoop. Alles wordt omgeslagen. Ook Menzis is gevoelig voor perverse prikkels.

Voorstel aan verzekeraars is gedaan om degressieve tarieven te hanteren: vaste kosten plus variabel. Als de variabele een bepaalde drempel overschreden zou een lagere wmg tarief worden berekend. Of te wel, bijvoorbeeld: tot 75.000 wmg regels 8 euro, van 75.000 tot 150.000 7,50 euro, van 150.000 tot 200.000 7 euro. Het pand blijft immers tot een bepaald aantal regels voldoende groot voor de verwerking.

Geen verzekeraar wilde eraan. Net zomin aan het model van volledige transparantie naar Deens Model. Zo zijn er meer varianten voorgelegd. Alle verzekeraars hielden vast aan het standaard model: te tekenen of niet te tekenen. Niet tekenen betekent voor verzekerden 80% restitutie. Alternatieven genoeg: de internet apotheken stonden in de rij. De tijd van de verzekerde is gratis en werd alvast in stelling gebracht.

Iedere verzekeraar is gegaan voor de laagste prijs van het doosje, malus voor de apotheekhoudende indien een huisarts of medisch specialist wat anders voorschrijft dan de verzekeraar goed vindt (waarom de verzekeraars de voorschrijvers niet aanpakken mag duidelijk zijn). Zorg zien als schuiven van het doosje tegen de laagste prijs. Dat is Menzis et al.

Contracten met de bevriezingsverschijnselen zijn onder bezwaar getekend. De NZa moet nog uitspraak doen over rechtsgeldigheid van deze vorm van prijsbepaling. NZa, VWS en stukken uit afkomstig van de Wetgever, WGP 8 december 2011, laten zien dat de verzekeraars mogen afwijken van de WGP prijs mits zij deze prijs met de Fabrikanten, importeurs en parallel handelaren zelf uit onderhandelen. De WGP is zo berekend dat de aldus berekende prijs de Apotheek Inkoop Prijs = Apotheek Verkoop prijs is. Af Fabriek met opslag voor de Groothandel. De apotheek in Nederland krijgt de WMG vergoeding.

Vraag is gesteld aan de NZa om e.a. te beoordelen en uitspraak te doen voor 1 februari 2012 of eerder. Twee reacties gehad en we wachten nog even af. Verzekerden van de vier betrokken verzekeraars weten nu niet welke prijs zij betalen voor hun geneesmiddelen. De oktober/november prijslijsten zijn er niet.
Transparantie vereisten worden in ieder geval niet nagekomen door de verzekeraars.

Waarom zouden poliswisselaars moeten wisselen van medicatie pakket? Er zijn nu al verzekeraars die de verzekerden de vrije keuze laten en bij de berekening van de polis uitgaan van het 80/20 principe. Dat zal na afschaffing van de positieve lijst alle kanten op gaan. De Overheid blijft echter het Budget vaststellen en daarmee de verzekeraars onder druk zetten. Gezien de geringe omvang van de schadelast geneesmiddelen op het totale schadelast zorg moet concurrentie op aanbod geneesmiddelen te doen zijn. Menzis gaat voor omeprazol of pantoprazol ranbaxy. Anno2012 laat de mensen vrij. Polis Menzis 1100, polis Anno2012 1125. Wat gaan de mensen kiezen en waar is Menzis bang voor?

Moeten mensen wisselen na afschaffing van de positieve lijst? Hangt helemaal af van de zorgverzekeraar. Dat is aan de markt.

En de extramurale apotheker is best bereid om de dolende verzekerde de juiste weg te wijzen: Restitutie polis en vrije keuze met het gezond verstand er gratis bij.

Guus Schrijvers en Hans Hof hebben met hun "Brandweermodel" het licht gezien. Niet presteren is ook zorg!

Daarom kwam Milton Friedman tot zijn conclusie: zorg is geen markt en zorgverzekeraars zijn totaal overbodig en werken uitsluitend kostenverhogend. Wie zijn wij om een Nobelprijs winnaar tegen te spreken?

Veel gestelde vragen. De NZa aan het woord.

5.
Als ik de medicijnen wel wil hebben, maar de zorg die de apotheker er bij levert niet direct noodzakelijk vind, wat gebeurt er dan?
De prestatie ‘terhandstelling van een receptgeneesmiddel’ is meer dan het alleen maar afleveren van een geneesmiddel; zo is de apotheker wettelijk verplicht om te controleren of u nog meer geneesmiddelen gebruikt en dient de apotheker voorlichting te geven over het gebruik van het geneesmiddel. De overige prestaties kunt u altijd weigeren als u die niet noodzakelijk vindt. Klik op deze link voor een totaal overzicht van de prestaties

---Wie is nu de kruidenier? De zorgverzekeraar of de apotheker? THS tarief verder verlagen om de overige prestaties te kunnen financieren? Hoe laag kan een verzekeraar zakken?
----En wat is de rol van de NZa/VWS in deze? Zijn de overige prestaties overbodig? Niet noodzakelijk? THS is als enige voorbehouden aan apotheekhoudenden. Is daarom THS noodzakelijk?
---We zien de reactie van Menzis in vertrouwen tegemoet. Met zorg heeft de inkoop van Menzis in ieder geval niets te maken.

Beste Jaap Uithof,
Een wat late reactie na je commentaar d.d. 23-01 op mijn discussiebijdrage maar voor de correctie van de beeldvorming desondanks mijns inziens niet overbodig.
Gebaseerd op een ouderwets brede opleiding bedrijfseconomie en ervaring met de bedrijfsvoering van apotheken en farmaceutische groothandel sinds 1982 beschik ik over expertise die verder gaat dan het modellencorset dat jij me toedicht.
Wat wel op mij van toepassing is, is de praktijkkennis m.b.t. de feitelijke gang van zaken in vele tientallen apotheken. Wat je mij ook kan toedichten is oordeelsvorming op basis van werkelijkheid in plaats van op basis van wensen (dromen).
Je zult het hopelijk met me eens zijn dat voor de toekomst van de apotheek gelijk krijgen bepalend is en niet gelijk hebben (althans het gelijk in de ogen van een deel van de apothekers).
De apothekers waar ik voor werk zien gelukkig in dat mijn dienstverlening is gebaseerd op meer dan de gegevens van NZa.
Zij zien tevens in dat de ontwikkeling van hun apotheek meer is gediend met onder ogen zien wat de praktijk nu en straks laat zien dan ach en wee roepen en niet welgevallige informatie terzijde schuiven.
Als het regent moet je daarover niet klagen maar goede regenkleding dragen!