Averechts effect medicijnmonitor

Telefoontje naar de apotheek van mijn 99-jarige schoonmoeder: waarom moet zij starten met omeprazol? Twee recente pogingen van de huisarts en de cardioloog om haar vanwege een verhoogd cholesterolgehalte aan een statine te krijgen waren al gestrand op haar kritische houding. De apothekersassistente had haar telefonisch verteld dat het middel haar maag zou beschermen, maar waarom moet dat wanneer er geen maagklachten zijn? “Mevrouw moet omeprazol gaan gebruiken omdat zij acetosal slikt”, legt de medewerkster mij uit: “Daarover benaderen wij álle oudere patiënten die in onze apotheek staan ingeschreven.” Wanneer ik tegenwerp dat mijn schoonmoeder al jarenlang probleemloos acetosal gebruikt en vraag waarom er nu plots omeprazol bij moet, luidt het antwoord: “vanwege het GFZ.” Mijn vraag of het wel juist is dat niet een arts maar een apotheker het gebruik van een nieuw medicament initieert, wordt bevestigend beantwoord “maar de huisarts moet het recept wel accorderen.” Uiteindelijk zou niet de apotheker maar de huisarts verantwoordelijk zijn.

Het GFZ heeft iets met wetenschappelijk onderzoek te maken, maar hoe het precies zit, weet de assistente niet. Daarover zal ik worden teruggebeld. Helaas gebeurt dat niet.

Onder de titel ‘Betere farmacotherapie met GFZ van Mediq’ (Farma Magazine 09-12-2012) vind ik op internet dat GFZ één van de drie meest gebruikte “slimme ICT-toepassingen” is: “GFZ staat voor Geïntegreerde Farmaceutische Zorg, en hoewel het zorgprogramma zo blijft heten, is voor het algemene publiek een wat pakkender naam bedacht, vertelt directeur Commerciële Zaken van Mediq Apotheken Anco van Marle. Dat is Medicijn Monitor geworden.”

De GFZ bestaat uit drie onderdelen: “review, coach en advisor”: “(…) de advisor beoordeelt of er doelmatig wordt voorgeschreven: volgens de NHG-standaarden: goedkoop als het kan, duur als het moet.”

Op haar Nederlandse site introduceert Mediq zichzelf als volgt: “Mediq levert medisch hulpmiddelen en geneesmiddelen en de bijbehorende zorg. Direct aan huis, zo nodig met verpleegkundige begeleiding of via Mediq Apotheken.” Een woordvoerder vertelt mij dat Mediq 220 apotheken in eigendom heeft en dat er 32 apotheken als franchise-onderneming onder Mediq vallen.

Laten we een rondje langs deskundigen maken. Ruud Coolen van Brakel, directeur van het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik: “Starten met een cholesterolverlager op 99-jarige leeftijd puur vanuit protocol lijkt geen goede interpretatie van de richtlijn. Hetzelfde geldt in zijn algemeenheid ook voor een protonpompremmer, zij het dat bij chronisch gebruik van bloedverdunners of NSAID’s de voordelen van maagbescherming theoretisch wel opwegen tegen de nadelen. (…) Wat ons betreft (is) in de gezondheidszorg nog te weinig aandacht voor en onderzoek naar de zeer ouderen.”

Jenny Hartman, apotheker en beoordelaar bij het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb schrijft dat ze geen informatie heeft kunnen vinden over studies die het risico op bijwerkingen van statines of protonpompremmers bij ouderen vergelijken met een jongere populatie, maar “in het algemeen worden bij ouderen meer bijwerkingen gezien” en ze verwijst naar een lezenswaardig hoofdstuk in het Farmacotherapeutisch Kompas over geneesmiddelen bij ouderen.”

Paul Jansen, klinisch geriater, klinisch farmacoloog en voorzitter van de kerngroep EPHOR (expertise pharmacotherapie bij ouderen) gaat het diepst in op de casus: “Voor het voorschijven van statines laat de Prosperstudie zien dat de tijd tot effect bij ouderen (leeftijd tot 80 jaar) op statisch minder hartinfarcten 2 jaar is en op minder herseninfarcten 3 jaar. Voor mensen van 99 jaar weten we het niet. Het gaat er dan om in te schatten wat de levensverwachting is en wat de indicatie is. Over het algemeen zal bij 90 plusser niet snel een statine worden gestart. Bovendien moet de patiënt hierin meebeslissen en uitleg krijgen dat een groot aantal mensen de medicatie voor niets zal innemen (number needed to treat uit de PROSPER studie is 48 over een periode van 2 jaar) maar wel kans op bijwerkingen hebben. De bijwerkingen zijn vooral spierpijnklachten. Kennelijk is er bij je schoonmoeder niet iets als shared decision making.

Het starten van omeprazol komt voort uit de HARM studie en het hierop volgende HARM-wrestling rapport. Daarbij is het advies om aan acetylsalicylzuur en acetosal een protonpompremmer toe te voegen. Daarbij wordt de benefit/risk positief beschouwd. The risk is er natuurlijk altijd en voor omeprazol geldt de interactie met clopidogrel, maar ik neem aan dat je schoonmoeder dat niet gebruikt. Daarnaast kan er hypomagnesiemie door omeprazol ontstaan met kans op cardiale bijwerkingen. Tot slot wordt gedacht dat de protonpompremmers een verhoogd kans op fracturen geeft, maar dat is meer een associatie.”

Er gaat bij mij een alarmbel rinkelen: mijn schoonmoeder gebruikt wél clopidogrel. In mei 2011 bericht het PW Wetenschappelijk Platform, dat de combinatie van clopidogrel en protonpompremmers een verhoogde risico geeft “op zowel cardiovasculaire complicaties als mortaliteit.” Is de apotheker die mijn schoonmoeder omeprazol voorschreef op de hoogte van haar medische voorgeschiedenis; kent hij haar überhaupt persoonlijk?

Rogier Hofman, Senior Programmamanager Zorg bij Mediq stelt mij telefonisch en daarna per e-mail gerust: “Zoals afgesproken in ons telefoongesprek stuur ik u de laatste stand van zaken omtrent de interactie tussen omeprazol en clopidogrel. Dit is ook waarom in AIS (apotheek informatie systeem) en HIS (huisarts informatie systeem) deze interactie niet meer verschijnt.” ‘Voordeel van twijfel voor PPI + clopidogrel’ luidt de titel van het artikel in de bijlage uit het Pharmaceutisch Weekblad (april 2013) over de betreffende interactie, die “nog steeds niet overtuigend is aangetoond.” Daarom zouden omeprazol en clopidogrel nu wél tegelijk worden geslikt.

Omdat Mediq aangeeft dat haar GFZ (mede) is gebaseerd op de NHG-Standaarden vraag ik tot slot ook nog het oordeel van de NHG. Tjerk Wiersma, senior wetenschappelijk medewerker NHG mailt mij het volgende: “Vraag is uiteraard wel of het wenselijk is uw hoogbejaarde schoonmoeder met wie het al jarenlang ook zonder de nieuwe medicatie goed gaat, daar nog aan te zetten. In de richtlijn Cardiovasculair risicomanagement staan allerlei redenen om bij ouderen meer terughoudendheid te betrachten. Sowieso lijkt me de wijze waarop een en ander naar uw schoonmoeder wordt gecommuniceerd (…) weinig elegant en enigszins kwalijk.” Voor dat laatste biedt de apotheker mij zijn excuses aan.

Twee huisartsen uit mijn kennissenkring bevestigen dat het accorderen van recepten die door een apotheek worden geïnitieerd doorgaans een automatisme is. Een voormalige apotheker wijst op de trend dat apothekers autonoom recepten initiëren “onder het mom van zorg en het uit handen nemen van werk van de huisartsen.”

Een medewerker van de zorgverzekeraar bij wie mijn schoonmoeder is verzekerd, vindt het maar een vreemde gang van zaken. In tegenstelling tot andere patiënten die omeprazol moeten gaan gebruiken, wordt de eerste afgifte nu wél vergoed maar er mag geen “eerste-uitgiftetarief” (€ 6,-) worden berekend (hetgeen nu ook niet is gebeurd). Mijn schoonmoeder besluit om de omeprazol niet te gaan gebruiken en drukt mij op het hart om vooral niet de apotheek hiervan in kennis te stellen, bang dat dit ten koste gaat van de uitstekende service.