In en aan

Afgelopen week retweette ik een bericht dat ik interessant vond, over een ook in Nederland opererend adviesbedrijf dat in Amerika een ‘health care consulting firm’ had overgenomen. Dit leidde, ook via Twitter, tot een gedachtewisseling met een Nederlandse arts die het niet eens was met mijn opvatting dat in principe niks verkeerds is aan consultancies met clientèle in de gezondheidszorg. Vooral één zin, in repliek aan mij geschreven, maakt helder op welk punt precies onze ideeën uiteenlopen. Namelijk over het bestaan, in de woorden van die arts, van ‘een essentieel verschil tussen in en aan zorg verdienen’.

‘In’ versus ‘aan’ dus. Op het eerste gezicht een helder onderscheid, waarbij het eerste deugt en het tweede niet. Maar op het tweede gezicht valt hier van alles op af te dingen. Ik deed dit hier ook al eerder. Maar omdat dit zo’n permanent terugkerend thema is, van ‘geld dat niet naar de zorg gaat’, bij dezen een paar aanvullende overwegingen.

Hoe vaak je tegen dit soort issues aanloopt, merkte ik zelf afgelopen week aan een opmerkelijke oogst berichten die ik binnen nog geen handvol dagen plukte uit internationale media. Alleen al de headlines spraken boekdelen. ‘Lawyers smell blood in electronic medical records’ – over advocaten die een lucratieve markt zien in medische aansprakelijkheid na fouten met digitale patiëntendossiers. ‘Banks see talent flee amid healthcare M&A boom’ – over investeringsbankiers die uitwijken naar financiële instellingen die zich helemaal richten op de lucratieve golf van fusies en overnames in de (Amerikaanse) ziekenhuiswereld. ‘Private firms getting up to 100% of profits from hospital parking’ – over Britse ziekenhuizen waar patiënten ten onrechte denken dat al hun duurbetaalde parkeermiljoenen worden geherinvesteerd in ‘vital treatment’.

Maar hoezeer dit soort berichten ook tot de verbeelding, en de verontwaardiging, kan spreken – dat onderscheid tussen ‘in’ versus ‘aan’ de zorg geld verdienen, blijft toch vooral misleidend en simplificerend. Dit laat zich op twee niveaus illustreren. Op dat van logica en consistentie. En op dat van concrete empirie. Met dat laatste doel ik op allerlei actuele verschuivingen van de grenzen die afbakenen wat nou wel en niet tot ‘de’ gezondheidszorg behoort. Hierover komende week meer; maar eerst dat meer formele aspect van logica van redenering.

Om te beginnen: ‘geld dat naar de zorg gaat’ is niet zonder meer hetzelfde als ‘geld dat naar zorgverleners gaat’. Als medische professionals bovenmatig hoog worden beloond, in relatie tot hun werkelijke productieve bijdrage en/of de arbeidsmarktverhoudingen, dan is dat bovenmatige deel van die beloning geen geld dat naar de zorg gaat, maar geld dat juist aan de zorg wordt onttrokken. Hiermee is nog niets gezegd over de schaal waarop bovenmatig hoog belonen gebeurt. Maar dát het voorkomt, zullen weinigen tegenspreken.

Een tweede, verwante complicatie betreft geld dat wél naar de zorg gaat, maar dat beter ergens anders naartoe zou kunnen gaan. Ook hiermee verklap ik geen geheim: overbodige onderzoeken en behandelingen worden breed gezien als een reëel bestaand probleem, vooral in de curatieve zorg.

Aardig was het om in dit verband te lezen hoe een manager van de National Health Service (NHS), in de aanloop naar de Britse verkiezingen van 7 mei, in een opiniebijdrage in The Guardian haar ergernis verwoordt over de vanzelfsprekendheid waarmee er altijd maar weer méér geld naar de NHS gaat. Terwijl, vindt zij, andere vormen van belastinggeld-besteding veel méér kunnen bijdragen aan tegengaan van ziekte en ongezondheid, vooral door het bestrijden van oorzaken daarvan. Dus niet langer almaar meer geld naar de cure. En meer prioriteit voor care, onderwijs en huisvesting. Wat opnieuw onderstreept dat niet elke euro, of pond, die wordt verdiend ‘in de gezondheidszorg’, hiermee vanzelf ook goed besteed is.

Dan de derde complicatie. Veel van het onderscheid tussen wat ‘in’ en ‘aan’ zorg wordt verdiend, is eigenlijk alleen maar boekhoudkundig interessant. Want hoe belangrijk is nou écht dat verschil, tussen diensten extern inkopen of hiervoor als zorgorganisatie een eigen bedrijfsafdeling hebben? Als juristen, ict’ers, financieel specialisten, marketeers, communicatiespecialisten, et cetera, in loondienst zijn bij (grote) zorgaanbieders, wat in de praktijk natuurlijk voorkomt, verdienen ook zij hun geld ‘in de zorg’. Maar zijn ze hiermee, als je echt eerlijk naar álle kosten kijkt, ook vanzelf goedkoper dan wanneer je vergelijkbare diensten inhuurt via zo’n ‘duur bureau van buiten’?

Welke optie de beste is, outsourcen of niet, zal per situatie verschillen. Maar als dingen worden uitbesteed, is hier normaal gesproken over nagedacht. En natuurlijk komt het voor dat zorginstellingen zich laten tillen door externe partijen die slecht en/of te duur werk leveren. Maar dit is dan niet een bewijs voor de inherente nadelen van uitbesteden. Maar eerder een kwestie van slecht management, waarvan je gerust kunt aannemen dat dit ook bij het aansturen van de eigen organisatie, en van het eigen personeel, handenvol weggegooid geld zal kosten. Met als enige verschil, dat die eerste variant, die van ‘duur uitbesteden’, veel directer zichtbaar is, en dus veel meer tot de verbeelding spreekt. Terwijl die tweede variant waarschijnlijk vaker onder de radar van publiciteit en openbare discussie blijft, en dus hardnekkig door kan zieken.