"Medische wereld zit vol Bokito's" 

Massapsycholoog Jaap van Ginneken bestudeert het kuddegedrag van mensen. Ook in de medische wereld ziet hij de effecten daarvan. Volgens Van Ginneken zijn er veel overeenkomsten tussen zorgverleners en het dierenrijk: “Artsen dalen steeds vaker af van de apenrots.”

 

 

Tekst: Roel Notten | fotografie Nout Steenkamp/FMAX

Jaap van Ginneken (67) is in Ermelo neergestreken, even terug uit het Zuid-Franse Villeneuve Loubet, waar hij als associate professor verbonden is aan het Euro American Institute van de Ceram Business School bij Nice. Van Ginneken is massapsycholoog, veelgevraagd spreker en auteur van zeventien boeken in vijf talen. In het groen gelegen conferentieoord De Heerlijckheid tovert hij in een workshop voor zorgbestuurders vijf filmpjes op het scherm over een aap, een gnoe, een spreeuw, een mier en een virus. De films symboliseren wat mensen en organisaties van dieren kunnen leren over hiërarchie, conformisme, coördinatie, innovatie en communicatie. Volgens Van Ginneken moeten mensen zelfstandig durven nadenken en niet langer blind varen op het advies van anderen.

Hij schreef er een boek over: De kracht van de zwerm. En in Gek met geld toont Van Ginneken aan hoe emoties op de financiële markten uiteindelijk leidden tot de kredietcrisis. Het fenomeen ‘framing’ speelt hierin een belangrijke rol; de werkelijkheid is nooit dé werkelijkheid, maar slechts een voorstelling van de werkelijkheid. Voor de gezondheidszorg betekent dit dat we ons moeten afvragen of alle problemen die we benoemen als problemen eigenlijk wel problemen zijn.

Hoe kan de gezondheidszorg profiteren van uw inzichten als massapsycholoog?

De kracht van de zwerm gaat over zelfsturing en hoezeer mensen in staat zijn om zelf hun zaakjes te regelen en te coördineren. Ik heb gekeken hoe lagere dieren zich organiseren. Hieruit heb ik vijf modellen van zelfsturing gedestilleerd; de apenrots, de runderenkudde, de spreeuwenzwerm, de mierenkolonie en  de virusepidemie leren ons dat we zelf een oplossing moeten bedenken en niet blindelings op de leider moeten varen.
De medische wereld is van oudsher een apenrots met Bokito’s, heel hiërarchisch georganiseerd met voornamelijk mannelijke geneesheren op de top van de apenrots. Dat begint in Nederland te veranderen, maar je ziet er nog steeds sporen van terug. De laatste keer in het ziekenhuis in Frankrijk viel het me op dat ik als een pakje heen en weer werd geschoven; technisch waren ze heel goed, maar er kwam geen vorm van menselijk contact aan te pas.

Hoe is dat ontstaan?

Men heeft het tayloristische fabrieksmodel [managementtheorie die uitgaat van prestatiemeting, red.] gekopieerd naar een ziekenhuissituatie. Alsof je een T-Ford bent die op de lopende band gemaakt wordt. Het gevolg is dat artsen heel goed kunnen praten, maar slecht kunnen luisteren. Want jongens, er gaat heel veel mis in de communicatie tussen arts en patiënt, zelfs al op het niveau van huisartsen.

Kunt u een voorbeeld geven?

Het probleem in de huisartsenij is dat een deel van de patiënten niet komt opdagen voor een afspraak. En zij die wel komen hebben vaak vage klachten waar je eigenlijk geen goede diagnose voor kunt stellen. Waardoor de huisarts zomaar een, vaak niet adequate, diagnose geeft om de patiënt tevreden te stellen. Dus er is veel ruis.

En dan heb je dat wonderlijke placebo-effect. Als je mensen een suikerpilletje geeft met een ingewikkelde Latijnse naam, voelen ze zich vaak al een stuk beter. Er is een mooi onderzoek gedaan door de Israelisch-Amerikaanse gedragseconoom Dan Ariely. Hij gaf in een onderzoek eerstejaarsstudenten een elektrische schok. Au! Ze kregen een pijnstiller en daarna opnieuw een schok. Wat bleek? De mensen die je een aspirientje gaf, hadden iets minder pijn, maar liet je ze ‘per ongeluk’ zien dat het een merkaspirientje was, dan hadden ze aanzienlijk minder pijn en liet je ze ‘per ongeluk’ zien dat het een heel erg duur merkaspirientje was, hadden ze nog minder pijn. Merk en prijs werken dus als placebo-effect.

U noemt in uw boek de aap, de gnoe, de spreeuw, de mier en het virus. Met welk  daarvan is de medische wereld van nu het best te vergelijken?

Het virus. Neem de aanpak van de griepepidemie. Die liep compleet in de soep doordat een heel kleine groep medici puur op medische gronden en fantasie dacht dat die griep heel erg zou worden. Terwijl je voelde dat mensen wantrouwig werden, wuifde de medische wereld alle kritieken hooghartig weg. Uiteindelijk is maar een fractie van de mensen gevaccineerd en moest de overheid 70 procent van de vaccins voor een prikkie doorverkopen aan Afrika.

Geruchten, weerstand en een snelle verspreiding creëerden een collectief wantrouwen in de medische noodzakelijkheid van inenting. Maar niemand bij het RIVM leek daar stil bij te staan. Helemaal niemand! Dat waren puur vaktechnische mensen die in hun vaktechnische kringetje bleven en daardoor niet zagen dat een epidemie niet alleen een medisch, maar ook een psychologisch, sociaal, economisch en politiek probleem is.

Een heel eenzijdige oriëntatie dus.

Ja, en dat is natuurlijk ook iets wat de medische wereld, als autoriteit, van ouds­her kenmerkt. Zij lijkt nog niet gewend te zijn aan de situatie waarin het publiek ook een opleiding heeft, mondig is, met alternatieve bronnen praat en tot andere opvattingen komt. Veel experts, je zag het ook bij de kredietcrisis, meten zich een meesmuilende houding aan van ‘wij hebben lang doorgeleerd en zijn verschrikkelijk knap, dus u hoeft ons echt niet te vertellen wat wij moeten doen’.

Maar dit idee van de alwetende topexpert staat op de tocht. In Amerika onderzocht een psycholoog hoe deskundig deskundigen nou eigenlijk zijn. Hij stelde 300 topdeskundigen in verschillende domeinen de vraag of het in hun vakgebied de komende jaren linksom of rechtsom zou gaan. Wat bleek? Een enorm aantal zat ernaast en toen de onderzoeker ze met hun onwijsheid confronteerde, kwamen ze met gewone smoesjes als ‘ik was ziek, of het lag aan mijn bewoordingen’. Dus deskundigen zijn in veel gevallen niet zo deskundig als het lijkt. Hun deskundigheid wordt vooral in scène gezet door prestige,  status, ritueel en jargon.

Toch hebben die deskundigen veel invloed.

Er is mooi onderzoek gedaan op financieel gebied, waarbij een leek in een hersenscanner werd gestopt, met ernaast een financieel deskundig persoon. De leek moest de vraag ‘sparen of beleggen’ beantwoorden. Wat bleek nou? Als mensen met een deskundige praten, treedt op wat ik noem, spontane ‘autolotonomie’. Ofwel: bij mensen die met een deskundige praten, valt een groot deel van de hersenfuncties gewoon uit: een heel deel van de hersenen dat normaal gesproken kritisch nadenkt, neemt dan alles voor zoete koek aan.

De medische wereld zit volgens u vol Bokito’s. Blijft dit zo?

Nee, daar zijn twee mechanismen voor. Eén: overlijden. Er sterft een generatie uit die niet meer kan veranderen. En twee: er treedt een generatie aan die veel beter met de uitdagingen van nu om kan gaan; jonge mensen die al vroeg op school leren samenwerken in net­werken en die leren dat patiënten die met een andere houding dan een autoritaire worden benaderd, daar meer profijt van hebben. Er is meer aandacht voor paraverbale communicatie, waarbij het dus niet zozeer is wat je zegt, maar hoe je het zegt. De patiënt zachtjes aanraken, een hand op de arm. En dat is mooi.

Veranderingen in de Nederlandse gezondheidszorg lopen geregeld vast op heersende belangen. Hoe is dit te doorbreken?

Ik denk dat het een heel geleidelijk proces is, maar er speelt een ander probleem, dat in mijn analyse heel belang­rijk is. Er is eigenlijk niemand in dat hele spel – noch de arts, noch de patiënt – die belang heeft bij minder zorg in plaats van meer. Dat wil zeggen dat er een voortdurende tendens in de hele sector zit om alles steeds verder op te blazen: liever wat extra pillen dan wat minder pillen. Het lijkt mij moeilijk hier een realistische rem op te zetten. In de buitenregio aan de Côte d’Azur waar ik woon, bezoek ik geregeld multipraktijken van specialisten. Het eerste wat de anesthesist zegt als ik binnenkom, is: ‘je moet ook naar de cardioloog’ en die zegt weer ‘je moet ook naar de scan’. En aan het eind van de rit hebben ze allemaal een beetje verdiend, terwijl ik mij als patiënt afvraag: had dat allemaal wel gehoeven?

Patiënten betalen via een getrapt systeem zorgpremie en voelen daardoor niet de pijn van het ineens moeten afrekenen aan de balie.

Precies, het is een voorbeeld van keuzearchitectuur; de manier van presenteren vertekent onze werkelijkheid voortdurend.

Neem cijfers. Voor mensen die niet gewend zijn met cijfers om te gaan, lijken cijfers spijkerhard. Maar dat is nooit zo: cijfers zijn altijd artefacten die op een  bepaalde manier zijn gecategoriseerd.

Een voorbeeld: je kunt kijken naar hoeveel mensen aan een ziekte overlijden, maar je kunt ook kijken naar de ziekten waaraan jongeren overlijden. Want jongeren hebben nog de langste levensduur. En nog een derde mogelijkheid is kijken naar de hoeveelheid lijden die iedere ziekte met zich meebrengt. Iedereen weet, in het laatste halve levensjaar is het aftakelen geblazen en wordt alles treuriger. We zouden ook kunnen zeggen, dat willen we mensen besparen, dus we gaan de hoeveelheid lijden becijferen in de eindfase van ieder ziektebeeld en dan gaan we dat terugdringen, bijvoorbeeld met euthanasie.

Zodra het woord euthanasie valt, zie je de politiek verkrampen...

Ik word daar weleens heel boos van. Ik lees altijd dat de sjiieten heel erg gefixeerd zijn op martelaarschap en lijden en dat ze elkaar daarom zo veel pijn aandoen. Toen dacht ik opeens: ja maar die christenen hebben daar ook last van, die zijn zo gefixeerd op die Goede Vrijdag, op de kruisiging en op die doornenkronen en al die ellende, dat impliciet de gedachte is dat wij mensen aan de vooravond van ons overlijden eerst nog een tijdje moeten lijden, omdat dat bij de menselijke conditie hoort. Opdat je daar ook een diepzinniger en menselijker mens van zou worden. Ik betwijfel dat. Wat mij betreft hoeft dat laatste stukje niet zo, ik hou het liever in eigen hand.

Als massapsycholoog gelooft Van Ginneken niet in het woord ‘neutraal’. Iets hangt altijd af van het kader waarin je het plaatst. “Wij leven niet in de ware werkelijkheid, wij leven in de voorstellingen van de ware werkelijkheid” is zijn favoriete stelregel. Iedereen weet dat de warme uitgestoken hand en het bemoedigende schouderklopje van de dokter een deels ingestudeerd ritueel is, maar toch heeft het een positief effect. Volgens Van Ginneken biedt dit een aangrijpingspunt om de gezondheid te bevorderen.
“In West-Afrika geloven mensen in het boze oog. Alleen al door deze mensen een boos oog te geven, kun je ze een acute hartaanval bezorgen, waardoor ze dood neervallen. Omdat ze erin geloven! Dat zijn wonderlijke dingen natuurlijk in de wisselwerking tussen lichaam en geest. En daar valt nog een wereld te winnen!”

Van Ginneken sluit niet uit dat ook voor kanker effecten worden gevonden waarbij de geest een zekere rol speelt in het verergeren of verminderen van bepaalde aandoeningen. “Het is dus heel belangrijk je ervan bewust te zijn dat je nooit de harde werkelijkheid rechtstreeks ervaart, maar dat er altijd frames tussen zitten die maken dat je de werkelijkheid tot je neemt zoals je hem neemt. Ik kan je zo op een bierviltje laten zien dat je met elk willekeurig stuk statistiek 100 verschillende uitkomsten kunt krijgen door te schuiven met de parameters.”

Ga uw gang.

Als je nou zegt, wat zijn de belangrijkste ziektes, dan kom je uit bij kanker als de nummer één. Maar ja, dat hangt er maar helemaal van af hoe je die categorieën indeelt en samen neemt. Als je kanker verdeelt in prostaat, borst, lever, enzovoort, dan zijn al die categorieën kleiner en komen ze ineens op de dertiende tot vijftiende plaats. En staan hart- en vaatziekten bovenaan. En als je die weer uit elkaar haalt, krijg je weer een andere nummer één.

 

Welk frame zou u in de zorg willen wegnemen?

Dat er te veel in technische termen over gezondheid wordt gedacht. Er wordt in medische kringen vaak gefulmineerd tegen alternatieve geneeswijzen, maar ik vind dat te makkelijk. Als veel mensen alternatieve genezers bezoeken, moeten conventionele genezers zich dat aantrekken, want kennelijk doen ze iets niet goed. Vaak hoor je dan dat de natuurtherapeut wél de tijd neemt om te praten, de patiënt wél aanraakt en wél moeite doet een gezamenlijke band te ontwikkelen. Dus in plaats van lacherig te doen, denk ik dat het de reguliere geneeskunde zou moeten aanzetten tot zelfonderzoek.

Waarom doen zij daar zo lacherig over?

Veel natuurwetenschappers leven in een armzalige bètaopvatting van de werkelijkheid. Ik ben meer een shakespeariaan: “There are more things between heaven and earth, Horatio, than are dreamt of in your philosophy.” Er is meer tussen hemel en aarde dan wij volledig begrijpen. En dat geldt ook voor de medische wetenschap en dan met name voor de wisselwerking tussen lichaam en geest. Daar zijn de wonderlijkste verschijnselen aan de gang die we absoluut niet kunnen verklaren met de standaardwetenschap, dus enige terughoudendheid is daar gewenst. Geef je patiënten ruimte om naar alternatieven te kijken, zelfs al vind jij die alternatieven als arts misleidend.

Bijna een miljoen Nederlanders lijden aan depressie. Zijn ze echt ziek of worden ze ziek gepraat?

Voor iedere ziekte kun je met een klokvormige normaalverdeling mensen vinden die een extreme conditie hebben, of het nu depressie, ADHD of obesitas is. En die conditie kun je medicaliseren, zodat de overheid geld moet uitgeven om die ziekte terug te dringen. Maar er zit een pervers mechanisme in de medische wereld om steeds maar weer nieuwe variabelen te gaan meten en een zesde van de bevolking die die ziekte heeft tot ziek te verklaren. Natuurlijk is depressie een vreselijke ziekte, maar wij zijn nu erg geneigd om iemand na het verlies van een partner niet een rouwproces te laten doorgaan, maar te verklaren dat iemand depressief is en aan de pillen te zetten.

Jaap van Ginneken ziet het tijdsbeeld kantelen. Het voetstuk waarop veel zorgverleners zich vanuit hun autoriteit lange tijd veilig waanden, ziet hij langzaam afbrokkelen. “Ik heb het begin van mijn studie in Nijmegen gedaan. Daar had ik college van professor Prick, de roemruchte hoogleraar psychiatrie. Hij gaf een eerstejaarscollege voor medici, biologen en psychologen, in één grote zaal die helemaal vol zat – maar de twee voorste rijen moesten leeg blijven. Drie minuten na de officiële aanvang van het college marcheerden twee rijen mannen met witte jassen naar voren, dat waren zijn assistenten en die gingen op die voorste rijen zitten. Dan was er nog één plaats over en dan hoorde je een zacht gepruttel op de oprijlaan. Daar kwam een oude Dodge aanrijden met mevrouw Prick achter het stuur. De meester stapte uit, flapte beide deuren van de zaal open, stapte met grote tred naar voren, pakte het bord en een vers krijtje uit een verse doos, brak het krijtje, liep naar het bord om een stip te maken, schoof het bord omhoog en zei: ‘Dát is Prick en dat ben ik, op eenzame hoogte, dames en heren!’ Zo begon dat eerstejaarscollege. Nou de schrik zat er meteen goed in.”

 
Professor Prick is vergane glorie?
Artsen dalen steeds vaker af van de apenrots. We zitten in een overgang van de arts als topexpert, naar een tijdperk waarin de arts meer samen met de patiënt praat over wat het probleem is en wat de behandelopties zijn. Dat wordt de nieuwe stijl van werken. En ik vind dat alleen maar een vooruitgang.