Obamacare op losse schroeven 

Even leek het erop dat het president Barack Obama met speels gemak zou gaan lukken om het zorgstelsel in de VS te hervormen. Hij had zich verzekerd van de steun van artsenorganisatie AMA, de ziekenhuizen en de farmaceutische industrie. Maar sinds de kiezers van de staat Massachusetts zich begin dit jaar indirect uitspraken tegen Obamacare, is niets meer zeker. Voor Obama zou dat de opmaat kunnen zijn om de zorg écht aan te pakken, en de hoge kosten van het zorgstelsel terug te dringen.

 

Tekst Flip Vuijsje Fotografie Reporters/AP

Weblinks Te midden van alle partijpolitiek rumoer en belangengestuurde ruziemakerij rond Obamacare, verschenen in Amerikaanse tijdschriften afgelopen jaar ook enkele bijdragen die een objectief en helder licht werpen op het échte probleem van Amerika’s gezondheidszorg, namelijk de hoge kosten en de slechte organisatie.    In The New Yorker verscheen een onthullende reportage van arts en schrijver Atul Gawande, wiens boeken ook in het Nederlands zijn uitgegeven, vanuit Amerika’s regio – zuidelijk Texas – met de allerduurste zorg. In The Atlantic schreef gastauteur en ‘media and technology executive’ David Goldhill een diepgravende analyse met de titel 'How American Health Care Killed My Father'. En in The National Journal verscheen een deels hilarisch, deels serieus essay waarin journalist Jonathan Rauch uitlegt hoe het zou zijn om een vlucht te boeken als Amerika’s luchtvaartindustrie volgens dezelfde absurde principes zou zijn georganiseerd als de Amerikaanse gezondheidszorg.

Grote, duurbetaalde reclamecampagnes met een scherpe politieke boodschap zijn in de Verenigde Staten niets bijzonders. Niemand zal dan ook raar hebben opgekeken toen afgelopen najaar zowel de voor- als tegenstanders van president Obama’s hervormingsplan voor de gezondheidszorg krachtig van zich lieten horen. Echt verrassend daarbij was dat één van de financiële sponsors van de pro-Obamacare campagne, de artsenorganisatie American Medical Association (AMA) was.

 

Andere presidenten gingen Obama voor, zowel van zijn eigen Democratische Partij als van de Republikeinse Partij, in zijn poging om het zorgstelsel te veranderen. Maar altijd – overigens niet altijd met succes – lag de AMA dwars, fel gekant tegen ieder plan dat kon uitmonden in meer overheidsbemoeienis met zaken die, aldus deze grootste en machtigste artsenorganisatie van de VS, het domein van de medische wereld zelf waren.

 

De AMA was altijd fel gekant tegen ieder plan dat kon uitmonden in meer overheidsbemoeienis met ‘medische’ zaken

 

Zo ging het ook de voorlaatste keer, toen de nieuwe, begin 1993 aangetreden regering van Bill Clinton, die op dit beleidsterrein zwaar leunde op zijn vrouw Hillary, probeerde de gezondheidszorg op te schudden. Als Democraten, en dus op een relatief ‘linkse’ positie binnen Amerika’s politieke spectrum, was het de Clintons er vooral om te doen een einde te maken aan de situatie waarin vele miljoenen Amerikanen geen ziektekostenverzekering hadden.

 

Dit plan (‘Hillarycare’) mislukte faliekant vanwege veel politieke tegenstand, in Senaat en Huis van Afgevaardigden. Maar ook vanwege vrijwel unaniem verzet vanuit de medische wereld zelf – met een hoofdrol voor de AMA.

 

Zwaar weer

Ook het plan van president Barack Obama is sinds half januari in zwaar politiek weer beland (waarover verderop meer), zozeer zelfs dat het op het moment van schrijven van dit artikel voor mogelijk wordt gehouden dat het helemaal niet meer doorgaat. Maar aan de medische wereld zou dat deze keer voor de verandering niet liggen. Niet alleen Amerika’s dokters, maar ook bijvoorbeeld de ziekenhuisbranche en de farmaceutische industrie hadden zich immers al achter Obama’s plan geschaard. Het roet in het eten komt vanuit de politiek, en vanuit het electoraat.

 

Obama heeft heel goed begrepen dat Hillarycare indertijd mede strandde, omdat bij de voorbereiding van het wetvoorstel nauwelijks naar de mening van de medische wereld zelf was gevraagd. Die fout werd deze keer niet gemaakt: van meet af aan is in het zorgveld juist actief naar steun gezocht.

 

Maar dat die steun er vervolgens ook echt kwam, komt ook doordat die zorgsector intussen anders is gaan aankijken tegen de rol van Amerika’s overheid. Anders dan veel mensen in Europa denken, is Amerika’s gezondheidszorg allesbehalve een schoolvoorbeeld van ongeremde vrijemarktwerking. Net als bij ons is er allerhande regulering van kracht, bovendien wordt intussen bijna de helft van alle ziektekosten door de overheid betaald, via verzekeringsregelingen als Medicare (voor bejaarden), Medicaid (voor de armsten) en speciale programma’s voor veteranen.

 

Een overheid waar zo’n groot deel van je eigen inkomsten rechtstreeks vandaan komt, hou je intussen maar beter te vriend. Zeker als die met een hervormingsplan komt dat op termijn kan resulteren in een aanzienlijke groei van je eigen klantenkring. En helemaal als die overheid wordt gerund door een regering die zo veel politiek belang hecht aan het realiseren van haar zorgplannen, dat zij daarvoor ook best de nodige steun wil kópen.

 

Stevige financiële toezeggingen

Want dat laatste is, vinden in elk geval veel van Obama’s critici, precies wat er is gebeurd. Een echte hervorming van ‘de’ gezondheidszorg is Obamacare allerminst – daarvoor zou (zie opnieuw verderop) heel wat meer nodig zijn. In feite is Amerika’s stelsel van ziektekostenverzekering het enige dat wordt hervormd, in een richting die op sommige punten doet denken aan wat wij hier in Nederland hebben.

 

Hoofddoelstelling is ‘ziektekostenverzekering voor iedereen’, dus ook voor de 46 miljoen van de in totaal ruim 308 miljoen Amerikanen die daarvan nu verstoken zijn. Instrumenten die hiertoe worden ingezet, zijn: een verplichting voor elke burger om zich te verzekeren, op straffe van een (overigens lage) boete; hierop toegesneden subsidies voor mensen met lage inkomens; en voor verzekeraars een verplichting om iedereen als verzekerde te accepteren, zonder onderscheid naar leeftijd of gezondheidstoestand.

 

Een toename van het aantal verzekerde klanten met 46 miljoen, is iets waar de zorgsector geen nee tegen zegt. En om een en ander nog aantrekkelijker te maken, deed de regering hier nog een paar stevige financiële toezeggingen bovenop. Zo is Amerika’s artsen beloofd dat al lang geleden geplande bezuinigingen op de tarieven die worden betaald via het Medicare-programma, zullen worden verminderd of misschien helemaal afgelast. Hiermee zou voor de komende 10 jaar een totaalbedrag gemoeid kunnen zijn van 228 miljard dollar.

 

Ook de ziekenhuis- en farmabranche deden goede zaken, met het perspectief van per saldo vele miljarden dollars voordeel, zij het minder extreem dan de AMA. Ook zij schaarden zich achter Obamacare, zodat eigenlijk niets meer mis leek te kunnen gaan. Totdat, op dinsdag 19 januari, de kiezers van de staat Massachusetts anders beschikten.

 

Keiharde verkiezingsstrijd

Nog maar een maand eerder had niemand dit kunnen voorspellen: dat de tussentijdse verkiezing om de senaatszetel van de afgelopen augustus overleden Edward Kennedy, zelf nog meer dan Obama het symbool van de ‘progressieve’ vleugel van de Democratische Partij, zou uitdraaien op een Republikeinse overwinning. In een deelstaat die sowieso bekendstaat als een van de meest Europeesachtig ‘links’ gekleurde van de Verenigde Staten.

 

Toch was dit precies wat gebeurde. Na een keiharde verkiezingsstrijd waarin het issue ‘voor of tegen Obamacare’ centraal stond, was het de Republikein Scott Brown die als overwinnaar (en kandidaat van ‘tegen’) uit de strijd kwam – met grote nationaal-politieke gevolgen.

 

De Democraten verloren hiermee hun ‘supermeerderheid’ van 60 tegen 40 zetels in de Senaat in Washington,. In het Amerikaanse systeem betekent die 41ste zetel voor de Republikeinen dat die nu ineens allerlei middelen hebben om hun onwelgevallige wetgeving te vertragen of zelfs te torpederen. Op een moment waarop de Senaat nog geen definitieve versie van Obamacare heeft goedgekeurd, is dit voor de president een zware politieke klap.

 

In theorie zijn er nog wel mogelijkheden om de wet alsnog door het Congres te krijgen. Maar voor de Democratische Partij zou dit een politiek riskante strategie zijn, die bij de congresverkiezingen van aanstaande november grote schade kan opleveren, gezien de kennelijke impopulariteit van Obamacare bij veel kiezers. In de VS wordt om de twee jaar het complete Huis van Afgevaardigden opnieuw gekozen, plus een derde deel van de Senaat.

 

De recente verkiezingscampagne in Massachusetts werd van beide kanten gekleurd door demagogie en verdraaiing van andermans standpunten, ook en vooral op het punt van de gezondheidszorg. Maar alle waarnemers zijn het erover eens, dat bij een meerderheid van de kiezers ook los van die campagne een verrassend krachtig sentiment tegen Obamacare een hoofdrol speelde.

 

Verkeerde focus

Hiermee staat niet alleen het zorghervormingsplan ineens op losse schroeven, maar is ook Barack Obama’s presidentschap als zodanig al na één jaar in zwaar vaarwater beland. Zijn gemiddelde populariteit onder de kiezers is sterk gedaald, wat voor een deel wordt toegeschreven aan zijn zelfgekozen focus op het zorgplan.

 

Want intussen wordt steeds duidelijker dat een meerderheid van Amerika’s burgers vindt dat de president zijn prioriteiten niet goed op orde heeft. Niet de gezondheidszorg zou hét aandachtspunt moeten zijn van het regeringsbeleid, maar de economie en de werkgelegenheid.

 

En hoewel 46 miljoen Amerikanen geen ziektekostenverzekering hebben, heeft de grote meerderheid die wel degelijk. Voor veruit de meeste Amerikanen vormen niet die onverzekerden het echte probleem, maar de hoge kosten van hun eigen verzekering. En alle beloften van Obama ten spijt dat zijn ambitieuze hervormingsplan op termijn per saldo besparingen zal opleveren, vrezen veel burgers juist het omgekeerde.

 

Voor veruit de meeste Amerikanen vormen niet die onverzekerden het echte probleem, maar de hoge kosten van hun eigen verzekering

 

Mochten de president en zijn partij hieruit de conclusie trekken dat het plan maar beter kan worden teruggetrokken, of afgezwakt naar een compromis met de Republikeinse oppositie, dan zou dit misschien een opmaat kunnen zijn naar een echte hervorming van Amerika’s zorgstelsel. Naar een aanpak van het echte basisprobleem, ofwel: die hoge kosten.

 

Overmatig

Niet minder dan 16 procent van Amerika’s bruto nationaal product wordt aan gezondheidszorg besteed, en dit percentage stijgt nog steeds. In de landen van West-Europa liggen die percentages veel lager, zo tussen de 8 en 11, terwijl er geen enkele aanwijzing is dat de kwaliteit van zorg, of de doorsnee gezondheid, in de Verenigde Staten beter is.

 

Ook binnen de VS zelf is er een grote regionale variatie in de kosten van de gezondheidszorg, zonder aanwijsbaar verband met regionale variatie in kwaliteit van zorg en gezondheid. De enig mogelijke conclusie, die door eigenlijk alle waarnemers en experts wordt gedeeld, is dan ook dat in grote delen van Amerika veel te veel aan zorg wordt betaald: aan overmatig uitvoeren van dure diagnostische tests; aan overmatig voorschrijven van medicijnen; aan overmatig en nodeloos ingrijpend behandelen en opereren. Dat wordt allemaal mogelijk gemaakt door een structuur van incentives en (gebrek aan) regels die, veel meer dan in andere rijke landen, veel aanbieders in de verleiding brengen om meer en duurdere zorg te leveren dan nodig is.

 

Vandaar ook dat de meer serieuze critici van Obamacare, buiten de arena van de dagelijkse partijpolitiek, er vooral op hameren dat met het binnen het huidige stelsel halen van die 46 miljoen onverzekerden, in feite niks anders zou worden gedaan dan het bouwen van nog weer een extra verdieping op een gebouw waarvan éérst de ondeugdelijke fundamenten eens goed moeten worden aangepakt.