Straf of beloning?
Bekeken 1598
Reacties 3
Beoordeling 
26-03-2011
Zorgverzekeraars willen de geleverde kwaliteit van zorgaanbieders beïnvloeden door te straffen of te belonen. Voor de ziekenhuiszorg wordt met de mogelijkheden hiervan al volop geëxperimenteerd. Nu is de eerste lijn aan de beurt.
Tekst: Frank van Wijck | Illustratie: Hans Sprangers
Stel dat je de geleverde kwaliteit van alle fysiotherapeuten in Nederland schematisch in beeld zou willen brengen. Dat gaat er dan uitzien als een curve: een grote bult in het midden, naar links en rechts snel aflopend naar beneden. In die grote bult bevinden zich de meeste fysiotherapeuten; zij voldoen aan de kwaliteitseisen van hun beroepsvereniging KNGF. Een klein clubje voldoet niet of onvoldoende aan die eisen. Zij zitten links van de bult. En een ander klein clubje excelleert aan de rechterzijde. Zij hebben zichzelf toetsbaar opgesteld voor het voldoen aan extra kwaliteitseisen van de individuele zorgverzekeraars.
Wat kan een zorgverzekeraar met deze gegevens doen? Achmea weet het wel. De zorgverzekeraar heeft vijf jaar gewerkt aan een model van gedifferentieerde beloning voor fysiotherapeuten. De basiseisen die Achmea aan hen stelt, is dat zij BIG-geregistreerd zijn, via Vecozo declareren en ingeschreven staan in het Centraal Kwaliteits Register. Maar daar bovenop stelt Achmea aanvullende eisen, bijvoorbeeld over de toegankelijkheid van de praktijk, het methodisch handelen en de openingstijden. Fysiotherapiepraktijken die vinden dat ze aan al deze aanvullende eisen voldoen, kunnen zich hierop laten toetsen door een onafhankelijk bureau. Hebben ze gelijk, dan krijgt de praktijk het zogenoemde Pluscertificaat. De praktijk mag dan per behandeling € 31,75 rekenen in plaats van € 26,-. Op dit moment hebben ongeveer 100 van de ruim 9000 praktijken hun Pluscertificaat verdiend.
Lesprogramma
Achmea heeft besloten ook een actieve rol te gaan spelen aan de linkerzijde van de curve. Op basis van het gemiddelde aantal behandelingen door een fysiotherapeut voor uiteenlopende patiëntgroepen, kan in beeld worden gebracht welke praktijken hun patiënten verhoudingsgewijs veel behandelingen aanbieden. Dan hoeft er nog niets aan de hand te zijn – de praktijk kan bijvoorbeeld verhoudingsgewijs veel zware behandelingen verrichten – maar het is wel reden voor een audit. Blijkt daaruit dat de praktijk op orde is, dan is er niets aan de hand en betaalt Achmea de audit. Is dat niet het geval, dan moet de praktijk de rekening betalen. En biedt de zorgverzekeraar op haar beurt de praktijk een lesprogramma aan. Daarin worden handvatten aangereikt waarmee een praktijk de minimumkwaliteitseisen kan halen. Weigert de praktijk het lesprogramma of leidt het niet tot het gewenste resultaat, dan wordt de praktijk niet langer gecontracteerd.
Van de 100 praktijken die jaarlijks worden geaudit, blijken er 40 te voldoen. Van de 60 die het lesprogramma ingaan, valt ongeveer de helft af. Een situatie die niet alleen de fysiotherapeut voor een probleem stelt trouwens, maar ook Achmea. Verzekerden met een restitutiepolis behouden immers het recht deze praktijken te blijven bezoeken. Maar ze worden dan wel op de hoogte gesteld van het feit dat hun zorgverzekeraar de praktijk onder de maat vindt. En de geringe vergoeding – namelijk € 21,- in plaats van het standaardbedrag van € 26,- – die de klant krijgt, kan betekenen dat hij moet bijbetalen.
Platinacertificaat
Het gegeven dat een zorgverzekeraar niet alleen beloont maar ook straft, is niet onomstreden. Zorgverzekeraarscombinatie Univé-VGZ-IZA-Trias (UVIT) stelt zich op het standpunt dat de kwaliteitseisen voor fysiotherapeuten nog onvoldoende helder zijn om er conclusies aan te verbinden voor honoreringsverschillen of selectieve contractering. Dit verandert mogelijk als het programma ‘Zichtbare Zorg’ voldoende relevante data gaat opleveren, maar vooralsnog is de hoge klantwaardering voor de fysiotherapie leidend voor UVIT.
CZ is een stapje verder en werkt dit jaar bij de inkoop van fysiotherapeutische zorg toe naar een voorkeursmodel. Hierbij wil het verschillende kwaliteitsniveaus onderscheiden. Net als UVIT stelt CZ dat er op dit moment nog onvoldoende valide indicatoren zijn om te meten op aspecten als de kwaliteit van het handelen, de wachttijd en de patiëntervaring. Maar in tegenstelling tot UVIT wil CZ al wel stappen zetten, door te komen tot een tweedeling tussen basis- en pluspraktijken. De laatste krijgen een hogere beloning.
Menzis werkt al langere tijd met beloningsverschillen op basis van het nakomen van kwaliteitsafspraken. De verzekeraar kent de praktijk na het succesvol doorlopen van de screening door een toetsingsbureau het platinacertificaat toe, met de daarbij behorende hogere vergoeding. Dit beleid wil het gaan uitbreiden door op basis van modellen, afgeleid van de CQ-index, de klantervaring in termen van behandelresultaat mee te wegen in de hoogte van de vergoeding voor de fysiotherapeut.
Doorn in het oog
Beroepsvereniging KNGF is niet onverdeeld positief over het straf- en beloningsbeleid van zorgverzekeraars. Dat een aantal van hen eigen kwaliteitseisen hanteert bovenop de eisen van het Centraal Kwaliteits Register (die op basis van afspraken met VWS en Zorgverzekeraars Nederland zijn ontwikkeld), is het KNGF een doorn in het oog. Het maakt het voor de individuele fysiotherapeut moeilijk om aan ieders eisen te voldoen. Bovendien zorgt het voor veel extra administratieve last.
Verder vindt het KNGF dat gezamenlijk overleg over kwaliteitsbeleid en de gevolgen daarvan ook moet leiden tot gezamenlijke beslissingen over straf en beloning. Maar volgens het KNGF zijn zorgverzekeraars te veel geneigd om na het overleg toch hun eigen beslissingen door te drukken.
De fysiotherapeuten die zich rechts in de curve bevinden, hebben hieraan echter geen boodschap. Met hen durven zorgverzekeraars het best aan om meerjarencontracten te sluiten. Bovendien worden zij uitgenodigd voor overlegbijeenkomsten over kwaliteitsontwikkeling. En zij kunnen zich aan hun klanten trots presenteren als praktijk die nét dat beetje extra biedt.
Iets wat fysiotherapeut Marco Maas uit IJmuiden goed begrepen heeft. Toen hij de Plus-status kreeg, liet hij eind december in de IJmuider Courant optekenen: “Ik voel me als een restauranteigenaar die een Michelinster heeft behaald (…) Onze jaarlijkse inkomsten stijgen nu met 10 tot 15 procent. Dat geld kunnen we goed gebruiken om te investeren in verdere scholing van personeel.”
Met andere woorden: de patiënt wordt er beter van, en de fysiotherapeut ook. Geen reden tot klagen. En zo’n fysiotherapiepraktijk komt ook nog eens bovenaan te staan in het zorgnavigatiesysteem dat Achmea aanbiedt voor verzekerden die een fysiotherapeut zoeken. Die verzekerde weet dan meteen: deze fysiotherapeut contracteren wij en dat is een goede.
Overschot aan huisartsen?
Wie door een marktgerichte bril naar dit verhaal kijkt, kan concluderen: het stelsel werkt dus. Er zijn voldoende fysiotherapeuten en dat betekent dat zorgverzekeraars hun verzekerden keuzemogelijkheden kunnen bieden. Is dit bij andere zorgaanbieders in de eerste lijn ook zo? Niet een-twee-drie, zo blijkt. Er is bijvoorbeeld geen overschot aan huisartsen. Tenminste, dat lijkt zo, het ligt er maar net aan hoe je kijkt. De Nederlandse Zorgautoriteit hanteert als rekennorm voor een gemiddelde huisartspraktijk 2350 patiënten. Maar er zijn ook praktijken met wel 2700 patiënten. En met de groei van het aantal groepspraktijken (die verpleegkundigen en praktijkassistenten in dienst hebben) stijgt het aantal praktijken met grotere patiëntenaantallen alleen maar. Neem je nu dit grotere aantal als norm, zo kunnen zorgverzekeraars redeneren, dan kun je misschien wel stellen dat sprake is van een overschot aan huisartsen. En dan bestaat dus ook daar een basis om de verzekerden op basis van kwaliteitsverschillen te laten kiezen.
Veel te simpel geredeneerd, vindt de Landelijke Huisartsen Vereniging. Dit model houdt geen rekening met een realiteit die veel complexer is. Die verpleegkundigen en praktijkondersteuners zijn juist nodig om de groeiende zorgconsumptie in de eerste lijn op te vangen. En die consumptie zal alleen nog maar verder groeien als de kabinetsplannen voor substitutie van zorg van tweede naar eerste lijn doorgaan. Bovendien zijn er huisartspraktijken in achterstandswijken, waar de zorgconsumptie nog veel groter is en waar het dus goed mogelijk is dat op een populatie van slechts 2100 patiënten toch meer dan één fulltime huisarts werkt.
Schaalvergroting
Maar hoe dan ook, de huisartsen moeten er dus rekening mee houden dat de zorgverzekeraars ook bij hen kijken naar mogelijkheden voor koppeling van kwaliteitseisen en beloningsverschillen. De eerste stappen op dit vlak zijn al gezet. Bijvoorbeeld door de eisen aan telefonische bereikbaarheid contractueel vast te leggen en hieraan financiële consequenties te verbinden. De volgende stap kan zijn dat zorgverzekeraars huisartsen meer in de richting van geïntegreerde eerstelijnscentra gaan manoeuvreren. Dit biedt meer mogelijkheden voor taakdelegatie naar verpleegkundigen en praktijkassistenten die lager beloond worden.
Terugdringing van het aantal solopraktijken is hierbij geen doel voor de zorgverzekeraars. Het gaat hen puur om de relatie tussen de uitkomst van zorg en de kosten. Maar impliciet is duidelijk dat de inmenging van zorgverzekeraars op dit gebied schaalvergroting van praktijken in de hand werkt. De best scorende fysiotherapiepraktijken zijn illustratief wat dit betreft: dit zijn vaker kleine ketentjes dan solopraktijken.
Gevoelig dossier
Ook naar de openbare apotheken wordt gekeken. Als in de farmacie in 2012 vrije tarieven komen, gekoppeld aan prestaties waarop kan worden gestuurd, ontstaat ook hier ruimte voor zorgverzekeraars om meer sturend op te treden. Ze ontwikkelen op dit moment beleid op basis waarvan ze in 2012 kunnen beslissen of – en op welke gronden – ze nog met alle openbare apotheken een contract willen sluiten. Door de ontwikkeling van geïntegreerde eerstelijnspraktijken, waarin zorgverleners specifieke ketenzorgprogramma’s zoals voor diabetes- of COPD-patiënten aanbieden, ligt het voor de hand dat ze dan niet meer álle apothekers, huisartsen enzovoorts zullen contracteren voor álle programma’s.
In 2013 volgen naar alle waarschijnlijkheid vrije tarieven voor de verloskundigen. Ook daar ontstaat dan onderhandelingsruimte. Vanwege de discussie over de geboortezorg en de babysterfte gaat het hier echter om een gevoelig dossier. En waar emoties van verzekerden in het spel zijn, kunnen zorgverzekeraars zich niet te veel veroorloven. Dus ligt het voor de hand dat ze meer zullen inzetten op versterking van de ketenzorg dan op selectieve contractering. Al zal het nog een hele klus worden om de verloskundigen, kraamverzorgenden en gynaecologen op één lijn te krijgen.
Positieve prikkels
Zorgverzekeraars zullen trouwens sowieso op alle dossiers in eerste instantie inzetten op een beleid dat uitgaat van positieve prikkels. Pas als dat werkt, en een aantal professionals uit een bepaalde discipline worden beloond omdat ze aantoonbaar kwalitatief boven hun vakgenoten uitstijgen, ontstaat ruimte om die overige vakgenoten ook uit te dagen. En om ze eventueel te corrigeren – of contractueel te negeren – als ze hiervoor niet gevoelig zijn.
Wie weet zijn uitgaand van de positieve insteek zelfs wel de tandartsen zover te krijgen dat ze contracten met zorgverzekeraars willen afsluiten, als in 2012 de tarieven ook voor hen worden vrijgegeven. Vrije tarieven bieden hun immers de ruimte om maatwerk te leveren voor hun patiënten en daarvoor ook specifiek beloond te worden. Op het moment dat de tarieven vrijgegeven worden, zullen zorgverzekeraars hiervoor echter wel met contractvoorstellen moeten komen die interessant zijn voor de tandartsen.
Verkennende gesprekken en conceptcontracten hebben tot dusver weinig positieve reacties van tandartsen opgeleverd. Dit wijst erop dat zorgverzekeraars aan de tandartsen een zwaardere kluif zullen krijgen dan aan de andere professionals in de eerste lijn.