"Neem de medisch specialist in loondienst" 

Bekeken 1190

Reacties 3

Beoordeling

29-03-2010

Met de val van Balkenende IV kwam ook voor de gezondheidszorg een einde aan de moeizame samenwerking tussen PvdA en CDA. PvdA-Tweede Kamerlid Eelke van der Veen kijkt terug op drie jaar kabinetsbeleid, de rol van marktwerking in de zorg en de positie van de medisch specialist. En ontvouwt de toekomstvisie van de PvdA: “Onze richting geeft inspiratie.”

Tekst Roel Notten | Fotografie Nout Steenkamp/FMAX
 

Vanachter zijn bureau in de Tweede Kamer kijkt Eelke van der Veen (63) uit op het Torentje van premier Balkenende en het statige Mauritshuis. Hij steekt veel tijd in zijn gezondheidszorgportefeuille. Misschien wel iets té veel, getuige een e-mail van zijn vrouw die op de muur is geprikt, gericht aan Van der Veens medewerkers: “Zouden jullie ervoor kunnen zorgen dat mijn man wat vaker thuis is?”
  

In de hyperigheid van politiek Den Haag was Van der Veen, groot postuur en weelderig grijze haardos, de afgelopen drie jaar een opvallend nuchtere verschijning. Over het beleid van minister Klink, dat sterk leunt op meer marktwerking, had en heeft hij zo zijn bedenkingen. Liever tekent Van der Veen een stip op de horizon (“hoe ziet de gezondheidszorg er over tien tot vijftien jaar uit?”) om van hieruit de weg uit te stippelen die naar dit doel moet leiden.
 

Hij is inmiddels een oude rot in de gezondheidszorg. Vanaf 1988 was Van der Veen, van origine organisatiesocioloog, directeur en bestuursvoorzitter van zorgverzekeraars ZAO en Agis. In 2006 ging hij met de vut, en nam hij voor de PvdA zitting in de Tweede Kamer, als woordvoerder gezondheidszorg. Zijn streven: een overheid die de teugels in de zorg aanhaalt, want “een markt is altijd uit op eigenbelang”.

Ons vraaggesprek met Eelke van der Veen vindt plaats in twee etappes. Tijdens het eerste gesprek, begin februari, is hij nog ‘gewoon’ Kamerlid. Na de val van het kabinet, twee weken later, praten we nogmaals met hem. Dit wordt een gesprek van terugblikken op drie jaar CDA/PvdA-samenwerking en vooruitkijken naar de komende Tweede Kamerverkiezingen in juni.

Het kabinet-Balkenende IV, met uw PvdA als coalitiegenoot, regeerde drie jaar. Wat is er bereikt voor de gezondheidszorg? 
Er is meer aandacht gekomen voor de kwaliteit van de zorg, in die zin is er in deze regeerperiode veel in beweging gezet. Maar aan de marktwerking, die zo dominant aanwezig was, zijn nogal wat risico’s verbonden. De PvdA is over marktwerking altijd terughoudend geweest, en dit is alleen maar sterker geworden.

Een stelsel met financiële prikkels stimuleert vooral het eigenbelang. Dankzij het nieuwe DBC-financieringssysteem (diagnosebehandelcombinatie, red.) hebben specialisten, zonder veel extra inspanningen te hoeven leveren, de afgelopen twee jaar – volgens de zorgverzekeraars – één miljard te veel ontvangen. Ik heb grote problemen met de bestaande relatie tussen de omzet en het inkomen van specialisten.

Kunt u een voorbeeld geven?
Dottercentra vallen onder de Wet bijzondere medische verrichtingen, maar twee jaar geleden vond de minister dat ook andere ziekenhuizen mochten dotteren. Een jaar later waren volgens de gespecialiseerde dottercentra de kwaliteitseisen ineens naar beneden toe bijgesteld waardoor nu veel meer ziekenhuizen dotterbehandelingen kunnen doen. Ik vroeg de gespecialiseerde centra hoe dit kon, en wat bleek: de wetenschappelijke verenigingen die over de kwaliteitscriteria gaan, beslissen met meerderheid van stemmen en in die verenigingen zitten meer specialisten die belang hebben bij uitbreiding van het aantal dottercentra dan specialisten die hier géén belang bij hebben.

Als dit waar is, dan toont dit aan hoe machtig specialisten zijn. De mensen die er financieel belang bij hebben, zijn dezelfde mensen die de kwaliteitscriteria vaststellen. Een maatregel die dit machtsbolwerk kan doorbreken, is zo snel mogelijk de relatie tussen omzet en inkomen doorknippen en de medisch specialist in loondienst nemen. Ik begrijp niet waarom daar zo moeilijk over wordt gedaan.

Sowieso bent u geen voorstander van marktwerking in de zorg. Waarom niet eigenlijk?
Een markt kenmerkt zich door eigenbelang en bestaat bij de gratie van ongelijkheid. In een markt selecteer je op de klanten waaraan je het meeste verdient. Maar bij de gezondheidszorg gaat het nu juist om gelijkheid. Gelijke toegang tot de zorg, ongeacht je inkomen en je ziekterisico. Niet voor niets hebben zorgverzekeraars de plicht om ieder die dat wil als verzekerde te accepteren. Niet voor niets hebben zorgverleners een zorgplicht. 

Wat is het PvdA-alternatief?
Vooropgesteld: wat ik heel goed vind van de huidige marktbenadering, is dat die ondernemerschap stimuleert; dat er meer aandacht is voor kwaliteit; en dat we de patiënt serieuzer nemen. We weten nu veel preciezer wat een heupoperatie precies inhoudt en aan welke kwaliteitscriteria zo’n ingreep moet voldoen. Vroeger was dit een black box.

Maar volgens mij kan het nog simpeler: we kennen de bevolkingsopbouw, en weten welke ziekten zich voordoen en hoe die zich zullen ontwikkelen. We kunnen dus heel goed uitrekenen hoe we de zorg nu en in de toekomst optimaal kunnen organiseren. De huisarts die meteen doorstuurt naar het gespecialiseerde circuit? Vaak helemaal niet nodig. Voor heel veel zorg heb je het ziekenhuis, zoals we dat nu kennen, niet nodig. Met kleinere poli’s die nauw aansluiten bij de eerste lijn, en waar de huisarts en een breed opgeleide specialist nauw met elkaar samenwerken, vang je een heleboel mensen af die nu naar de dure specialist gaan.
 

Ook het systeem van integrale bekostiging voor chronische ziekten blijft steken in zijn eigen theorie. Enerzijds vraag je om samenwerking, anderzijds om concurrentie. Dit staat haaks op elkaar en vraagt enorm veel bureaucratie en toezicht. Ik zeg: bepaal eerst waar je met de zorg heen wilt, en redeneer dan terug naar wat je hiervoor nodig hebt. Dit klinkt eenvoudig, maar hier is wel een overheid met durf voor nodig.

Maar al dit beleid kwam wel van een regering waar ook uw PvdA deel van uitmaakte. 
Ja, maar er zitten ook genoeg herkenbare elementen van ons in. Zoals een gemaximeerd budget voor prestatiebekostiging – de specialistische zorg komt dus onder budget om onnodige kostenstijgingen te voorkomen. Dat is een punt van ons. En Klink onderzoekt of specialisten in loondienst kunnen worden genomen.

Wat we nog willen bereiken, is dat alle ziekenhuizen, maar ook andere zorginstellingen, als coöperatie worden geleid. Dus zoals de Rabobank. In zo’n coöperatie participeren patiëntenorganisaties, verzekeraars, de lokale overheid en eventueel de specialisten/zorgverleners zonder dat een van die partijen een meerderheidsbelang heeft. Dit zorgt voor veel meer maatschappelijke afspiegeling, voor meer evenwicht. Zoals vroeger, toen zorginstellingen in de verzuilde samenleving nog aan een bepaalde gemeenschap toebehoorden. Nu zijn zorginstellingen van niemand. 

De PvdA wil ook de aloude budgetplafonds weer van stal halen. Maar liepen de kosten in de zorg niet ineens op, juist toen men ging budgetteren?
Elke organisatie budgetteert en stelt van tevoren vast hoeveel geld er naar de verschillende bedrijfsonderdelen gaat. Nou, toen we in de jaren tachtig gingen budgetteren, konden we de kosten veel beter in de hand houden dan nu. Sterker, geen enkele beleidsmaatregel is ooit zo effectief geweest. De reden dat we op het budgetteren zijn teruggekomen, waren de lange wachtlijsten die ontstonden. Maar een deel van deze wachtlijsten bestond eigenlijk niet; omdat het ministerie van VWS zorginstellingen met wachtlijsten beloonde met extra geld, was het financieel aantrekkelijk om deze wachtlijsten in stand te houden.

Ik maak mij ook erg boos om de specialisten die dreigen met wachtlijsten als we een maximum stellen aan het budget voor specialistische zorg. Eigenlijk zeggen ze hiermee: als wij onze zin niet krijgen, gaan wij minder hard werken. Maar nogmaals, vooraf vaststellen hoeveel geld er beschikbaar is, zeker als de middelen krap zijn, is heel gebruikelijk.

De Orde van Medisch Specialisten zegt: specialisten raken gedemotiveerd als ze straks in loondienst moeten. 
Maar dat is toch te gek voor woorden! Bijna heel Nederland werkt in loondienst, ook de baas van Philips. Zouden specialisten in loondienst minder presteren dan de vrijgevestigden? Niet alleen is het heel gek dat een beroepsgroep zegt dat ze in loondienst minder gaat presteren, maar ook doet men deze uitspraak over de ruggen van een heel afhankelijke groep, namelijk patiënten.

Een specialist in loondienst is voor een raad van bestuur veel makkelijker aanspreekbaar dan wanneer die in de ‘veilige’, afgesloten structuur van een maatschap zit. De maatschap is net een middeleeuws gilde, een gesloten structuur die bepaalt hoeveel mensen er in mogen stromen. Maar tijden veranderen, dokters rijden ook niet meer in hun koetsje het platteland rond om dag en nacht alle thuisbevallingen te doen.

Een aantal specialisten is, als gevolg van weeffouten in het bekostigingssysteem, de laatste jaren fors meer gaan verdienen. Kunnen wij hen dit eigenlijk wel verwijten? 
Specialisten zijn de uitvinders van de DBC’s, zij wilden dit ingewikkelde systeem en hebben zelf hun tariefnorm vastgesteld. Maar wat ik pas echt kwalijk vind, is dat onder anderen radiologen en microbiologen tonnen extra op hun bankrekening zagen binnenkomen zonder dat ze hier iets extra’s voor hebben hoeven doen. En ik vind het schandelijk als je dan achteraf niet verder komt dan te zeggen: we hebben het wel verteld, maar niemand zei er wat van, dus we kunnen het niet meer terugdraaien. Leg dat maar eens uit aan de burgers die door een fout bij de Belastingdienst hun te veel ontvangen huurtoeslag terug moesten betalen.

Er is niet eens een gebaar gemaakt. Het maatschappelijke realiteitsbesef van die specialisten lijkt verdwenen. Sommige specialisten hebben moeten inleveren, terwijl collega’s tonnen extra krijgen – wat is dat voor solidariteit? 
 
Dus specialisten die hun inkomen willen veiligstellen, kunnen beter geen PvdA stemmen?

Nee hoor, het gevoel van ‘dit doe je niet’ leeft heel breed. Bijna de hele Tweede Kamer wil de relatie tussen omzet en inkomen losknippen.

Wat mij verder opvalt, is dat iedere bestuurder in de zorg in het jaarverslag zijn salaris moet vermelden, maar de specialisten – die uit dezelfde pot van collectieve zorgpremies betaald worden – niet. Dat is raar. Van specialisten in loondienst weten we toch ook hoeveel ze verdienen?

Ik heb het idee dat ziekenhuizen bijna alle ondersteunende faciliteiten voor specialisten vergoeden, maar de specialist zegt dat-ie ondernemer is. Nou, laat dan eerst maar eens de cijfers zien. Als ik specialist was, deed ik dit graag, want dan was ik eindelijk af van het imago dat ik een graaier ben. Wees dus open in wie wat bekostigt en wat je verdient.

Nu het kabinet is gevallen, is het tijd om de balans op te maken. Hoe zal de gezondheidszorg zich de komende jaren ontwikkelen, denkt u?
Hoe je ook naar de zorg kijkt, er moet fors aan kostenbeheersing worden gedaan. Dan zijn er twee smaken: of de mensen gaan meer zelf betalen, of we gaan de beschikbare middelen efficiënter inzetten.

In onze visie hangt gezondheidszorg heel nauw samen met de fysieke leefomgeving van mensen. Zorgprofessionals, maatschappelijk welzijn en woningcorporaties zouden veel meer moeten samenwerken om het gebruik van het medische circuit terug te dringen.

Dan de gespecialiseerde voorzieningen. Deze hebben we in Nederland niet logisch verdeeld. In Tilburg en Amsterdam zijn te veel spoedeisende hulpen, en alle ziekenhuizen willen hun eigen MRI-apparaat aanschaffen. Op dit punt moet de overheid in overleg met partijen vaststellen wat echt nodig is. We kunnen ons de komende jaren echt niet veroorloven dat er te veel voorzieningen zijn.

Onze richting geeft inspiratie, we gaan de zorg opnieuw doordenken in zijn opzet, zodat professionals het maximale uit hun vak kunnen halen. Een huisarts moet zijn patiënt zo lang mogelijk blijven zien. De verpleegkundige schakelt tussen welzijnswerk en eerste lijn. Specialisten werken met elkaar samen. Drijvend moet zijn, de lol die professionals aan hun werk beleven. Door de financiële incentives van de afgelopen jaren leek het alsof professionals alleen nog werkten omdat ze ervoor betaald kregen. En de burger, tot slot, krijgt zijn gezondheidszorg weer terug. Vandaar dat wij pleiten voor instellingen die als coöperaties gerund worden.
 

Stel dat de PvdA terugkomt in het kabinet, zou u integrale bekostiging terugdraaien?
Wat je nooit moet doen is van het ene naar het andere model hoppen. Wij vinden dat het nu tot in de punten en achter de komma’s is doorgeorganiseerd. Misschien vinden professionals zelf een manier om het beter te organiseren. Zij voelen zich nu opgejaagd door een systeem dat de overheid hen oplegt en dat zo langzamerhand vastloopt in bureaucratie en uitdijend toezicht.

Is dat uw kritiek op de lijn Hoogervorst-Klink?
Let wel, er zijn goede dingen gedaan. Maar de laatste minister haalde zijn beleid wel erg uit de boekjes. Dingen kunnen in theorie wel kloppen, maar in de praktijk toch niet werken. 

Bent u opgelucht dat u eindelijk weer van de daken kunt schreeuwen dat u tegen marktwerking bent?

Ja en nee. Ja, omdat ik opgelucht ben dat we nu nog duidelijker kunnen maken dan in de coalitie, dat het in de gezondheidszorg uiteindelijk gaat om de vertrouwensrelatie tussen de hulpvrager en de hulpverlener en dat marktwerking die uitgaat van het vergroten van eigenbelang daar niet bij past. Nee, omdat de sector nu door grote onzekerheid wordt geplaagd. Het is meer dan jammer dat de voortgang van belangrijke issues er nu uit wordt gehaald. 

Toch riep Wouter Bos twee dagen na de kabinetsval al dat de PvdA niet langer mee zal doen aan marktwerking in de zorg.
Onze reserves over marktwerking waren er al, dus het was goed geweest als we hierover verder het debat hadden kunnen voeren in de Kamer.

Maar terugkijkend: de marktwerking is een soort icoon geworden, zonder dat goed is omschreven wat we hier eigenlijk onder verstaan. Hierdoor zijn we langzaam afgedreven van waar het om gaat, goede zorg. Wouter Bos vergelijkt de gevaren van marktwerking in de zorg met Bokito in zijn kooi: je móet er wel een hek omheen zetten en er een gracht omheen graven, want voordat je het weet breekt Bokito uit en richt hij de nodige rampen aan. Een markt is namelijk altijd uit op eigenbelang. Nu zetten we om het gevaar van marktwerking te verhinderen er steeds een paar tralies – lees nieuwe regelgeving – omheen, met alle bureaucratie van dien. En weten we later niet meer wie die tralies heeft geplaatst.

Door de verouderende bevolking ontstaat een grotere vraag naar zorg. De Raad voor de Volksgezondheid & Zorg (RVZ) adviseerde de politiek al eerder om te bepalen tot welke hoogte de kosten van een behandeling de opbrengsten – dus het verlengen van de levensduur – zouden moeten dekken. Hoe staat u hierin?  
We zullen, hoe moeilijk die discussie ook is, na moeten denken of we ten koste van alles en daar versta ik ook financiële middelen onder, het leven moeten rekken... Het antwoord op die vraag mogen we niet alleen aan de arts overlaten. Dit zijn heel moeilijke discussies waarvan ik vind dat we daar op een integere manier over moeten praten, want het raakt de essentie van het bestaan. Maar als het aan mij ligt, komt die vraag dus in een volgende kabinetsperiode aan de orde. De politiek draait op dit onderwerp al jaren om de hete brij heen. 

Ook dreigt een groot personeelstekort in de zorg. Hoe krijgt een volgend kabinet extra handen aan het bed als het structureel 35 miljard moet bezuinigen?
We denken al vanaf 1960 dat we een personeelstekort krijgen. Toch bleek dit later altijd mee te vallen. Maar stel dat er een tekort ontstaat, dan kunnen we een deel van dit tekort oplossen door zaken slimmer te organiseren en meer domotica en e-health toe te passen. Ik vind dat we op dit punt achterlopen in de zorg.

Welke rol gaat de gezondheidszorg spelen in de landelijke verkiezingscampagne?
Ik denk een grote. We zitten halverwege een grote verandering en moeten nu de keuze maken of we links- of rechtsaf slaan. De grootste fundamentele verschillen zitten eigenlijk tussen enerzijds PvdA en anderzijds CDA, of liever gezegd minister Klink. Voor ons horen zaken als winstuitkering en aandeelhouderswaarde niet in de zorg thuis.

Zien we u nog terug na juni?
Dat weet ik nog niet. Ik ben 63 en voel me nog te jong om achter de geraniums te zitten. Maar er liggen ook andere interessante opties. Ik ga de komende tijd alles eens rustig op een rij zetten.