Klink: “De kwaliteit is voor mij leidend” 

Nee, de invoering van integrale bekostiging in de ketenzorg is geen ordinaire bezuinigingsmaatregel. Want hoewel Klink zeker verwacht dat de kosten erdoor omlaag zullen gaan, is het uitgangspunt de verbetering van de zorg: “De bekostiging moet minder op volume gericht gaan worden en meer op de kwaliteit die wordt geleverd.”

 

tekst Roel Notten en Frank van Wijck Fotografie Nout Steenkamp/FMAX

 

Moeten we het nou functionele bekostiging noemen, integrale bekostiging of ketenzorg?
Ab Klink reageert met een glimlach: “Zoals je een man ook een vent kunt noemen, of een kerel…” Maar uiteindelijk vindt hij integrale bekostiging toch de beste benaming voor het proces dat op 1 januari aanstaande van start gaat, en dat er op termijn voor moet zorgen dat meer gezondheidszorg in de eerste lijn blijft en dat de behoefte aan ziekenhuiszorg dus daalt.

De reden waarom de minister het liefst van integrale bekostiging praat, is dat dit het mooist de samenhang in de zorg uitdrukt. Niet voor niets noemen de Amerikanen dit bundled care.

 

Wat staat voorop: kwaliteitsverbetering of kostenverlaging?

“Als je volume betaalt, krijg je volume, maar als je samenhang betaalt, krijg je samenhang”

De integrale bekostiging is geen bezuinigingsmaatregel. We bezuinigen over de hele linie op de zorg. Volgend jaar moet ik maatregelen nemen om een overschrijding van een miljard euro te voorkomen. Maar de huisartsen worden ontzien, op hen wordt niet bezuinigd. Daartegenover willen we dan wél overgaan naar prestatiebekostiging, maar het bedrag dat de huisartsen als regisseurs in de ketenzorg afspreken met de zorgverzekeraars, is niet vooraf door ons bepaald. Het is dus beslist denkbaar dat die beloning omhoog gaat naarmate zij voor chronisch zieken in staat blijken een betere kwaliteit van zorg te leveren. Tegelijk zullen de kosten van de zorg in de tweede lijn dan omlaag gaan.

Maar ik wil nog eens benadrukken dat werken volgens het proces van integrale bekostiging vrijwillig is. Voor de huisartsen zullen we dus ook niet de bekostiging van de praktijkondersteuner afhankelijk stellen van de vraag of zij er aan meedoen. Maar als het bewijs van de meerwaarde van integrale bekostiging eenmaal evident is, moeten zij wel beseffen dat ze hun patiënten die betere zorg niet eeuwig kunnen blijven onthouden.

In de evaluatie van het proces, over drie jaar, zullen we dus zeker naar die meerwaarde kijken. Maar niet alleen daarnaar natuurlijk, ook bijvoorbeeld naar de vraag of het systeem nergens tot aanmerkelijke marktmacht leidt en of de administratieve lasten daadwerkelijk, zoals we verwachten, omlaag gaan.

 

Op 1 januari wordt het systeem ingevoerd voor diabetes en cardiovasculair risicomanagement, waarvoor al zorgstandaarden bestaan. In juni 2010 volgt COPD, als de zorgstandaard daarvoor gereed is. Betekent dit dat die zorgstandaarden leidend zijn in de invoering van integrale bekostiging?

Ik vind die zorgstandaarden wel van belang, omdat ze preciseren wat de zorg voor die groepen chronisch zieken inhoudt en welke aanbieders die zorg moet leveren. Dat belang is gaandeweg, in de loop van het debat, steeds evidenter geworden. De standaarden worden min of meer de taal op basis waarvan je onderhandelt, net zoals de DBC’s dat zijn. En ze vormen een aangrijpingspunt voor de bekostiging: die moet minder op volume gericht gaan worden en meer op de kwaliteit die wordt geleverd.

Dit is wat ik onder prestatiebekostiging versta. Nu belonen we vooral verrichtingen, daar moeten we vanaf. Ik wil meer samenhang, want dat is beter voor de patiënt en voorkomt het uitvoeren van allerlei ongerichte verrichtingen. Als je volume betaalt, krijg je volume, maar als je samenhang betaalt, krijg je samenhang.

Dat het Nederlands Huisartsen Genootschap geleidelijkheid voorstaat in het ontwikkelen van zorgstandaarden en het toetsen van hun praktische waarde, kan ik mij wel voorstellen. Maar ik vind het terecht dat de motie van Anja Timmer van de PvdA is aanvaard, die stelt dat het ontwikkelen van die zorgstandaarden geen blokkademacht mag geven. Hier ligt dus een taak voor het veld én voor de Regieraad Kwaliteit van Zorg, om de vaart erin te houden. Als het proces van integrale bekostiging voor de eerste ziektebeelden zijn meerwaarde voor de chronische patiënten bewijst, mag een trage ontwikkeling van zorgstandaarden een verdere uitrol niet tegenhouden.

Maar het kan ook snel gaan, denk ik. Vijf jaar geleden was taakherschikking en het inzetten van de praktijkondersteuner zeer omstreden, en moet je nu eens kijken. Ik sluit niet uit dat als iemand over vijf jaar met zijn tengels aan integrale zorg komt, hij dan de LHV of het NHG in zijn nek vindt.

 

Maar eerstelijnszorgverleners die niet mee willen doen met ketenzorg, gaan zij er nadeel van ondervinden dat zij niet meedoen?

Ik vind inderdaad dat een COPD’er of hartfalenpatiënt recht moet krijgen op die goede zorg die een keten aanbiedt. Maar die vraag kan ik pas na de evaluatie beantwoorden. En dan zijn we minimaal een kabinet verder.

 

Maar het vrijblijvende gaat er dus wel vanaf?

Dat hangt van de uitkomst van die evaluatie af. Maar de vrijblijvendheid zou er in die zin af kunnen gaan dat dan de bekostiging van een praktijkondersteuner afhankelijk is van de vraag of je ketenzorg aanbiedt of niet.

 

Als de huisarts als hoofdaannemer onderaannemers aanstelt, hoe voorkomt u dan dat er een domeinstrijd ontstaat, bijvoorbeeld rond onderhandelingen?

Dat is het voordeel van zorgstandaarden, die geven aan hoe gewerkt moet worden. Bij diabetes bijvoorbeeld moet je diëtisten koppelen aan ketenzorg, en dat betekent ook dat het repercussies in de financiële sfeer kan krijgen als de ketenregisseur dit nalaat. Dus de machtsbalans is daar, in mijn beleving, redelijk gelijkwaardig.

 

Gaat het systeem echt een kostenverlaging opleveren? De discussie dat het juist kostenverhogend zou werken, is niet van de lucht.

“Mensen die nu al ketenzorg krijgen, die zweren erbij”

In onze veronderstelling gaat het om saving lives and costs. De studies die er tot nu toe aan zijn gewijd en de berichten van de zorgverzekeraars, geven ook steevast aan dat de kosten zullen dalen door daling van het aantal complicaties en daling van de verwijzingen naar de tweede lijn. Het zal dus zeker wel kostenbesparend zijn, maar nogmaals: daar is het in eerste instantie niet om begonnen. We zijn trouwens bezig met verdere kostenberekeningen, maar de uitkomsten daarvan vormen geen hinderpaal om verder te gaan met het proces.

 

Huisartsen zijn bang dat zij bij gebleken succes zullen worden gekort omdat hun volume en omzet stijgen. Is die angst terecht?

Het aantal chronisch zieken neemt alleen maar toe, dus die volumestijging komt er hoe dan ook. Maar ik verwacht veel van de substitutie van tweede naar eerste lijn, en van de verlaging van het aantal complicaties. Natuurlijk staat daar weer tegenover dat de chronische patiënten langer in leven zullen blijven en dus langer zorgkosten zullen blijven maken. Maar dat versterkt alleen maar wat ik al zei: de kwaliteit is voor mij leidend. En als je als huisarts kunt aantonen dat je meer volume draait én een hogere kwaliteit van zorg levert, dan is het boter-bij-de-vis-verhaal gemakkelijker te verkopen dan wanneer je alleen maar uitgaat van het aantal consulten en voorgeschreven geneesmiddelen. Dan heeft het medisch inhoudelijk meerwaarde als dat volume omhoog gaat.

Daarom heb ik er voor de huisartsen ook van afgezien om terug te grijpen naar het norminkomen van 2002/2003. Want als ik wil dat ze beter gaan presteren en ze vervolgens terugpak, trappen ze daar heus niet in. Met een terugkeer naar het norminkomen waren de huisartsen beslist slechter af geweest dan met de inkomensafspraken die ze nu hebben. Dat ik bij de medisch specialisten wel teruggrijp naar dat norminkomen, heeft te maken met het feit dat aan de DBC-systematiek een raming ten grondslag lag die niet bleek te kloppen.

 

De ziekenhuizen gaan natuurlijk wel klagen als door de substitutie hun inkomsten dalen.

Ja, dat kan. En ik wil ook COPD naar het B-segment krijgen, om te zorgen dat ook de zorgverzekeraars meer prikkels krijgen om tot substitutie naar de eerste lijn te komen. De ziekenhuizen zullen zich er dus op moeten instellen dat de chronische zorg meer en meer naar de eerste lijn verdwijnt.

Ik hoop dan intussen wel, dat de medisch specialisten een onderdeel gaan vormen van de zorgketen voor chronisch zieken, zodat zij er direct bijgehaald kunnen worden voor momenten waarop de zorg gecompliceerder wordt. Verder rest dan voor de ziekenhuizen de acute zorg en de sophisticated care. De MC Groep speelt hier al op in, door zorg die eerst in ZBC’s werd aangeboden weer in eigen shops onder te brengen binnen het ziekenhuis.

Maar wat ik nu zeg is natuurlijk niet uniek voor Nederland. Het is niet voor niets dat ook president Obama inzet op versterking van de eerste lijn. Meer functies in de eerste lijn en minder in de tweede. Dat is de kant die het op moet.

 

Critici vrezen, als er ketenafspraken moeten worden gemaakt, dat dit niet tot samenhang zal leiden, maar juist tot het tegen elkaar uitspelen van ketenpartners. Deelt u die vrees?

Ik denk niet dat dit zal gebeuren. En de ontwikkelingen die zich nu al afspelen in ketenzorg voor diabetespatiënten, weerspreken die angst ook. De integraliteit zal toenemen. Dat de ketenpartijen in de eerste lijn daarbij goed kijken naar elkaars kwaliteit, lijkt me geen slechte zaak. Maar de huisarts zal uiteindelijk ter ondersteuning van het ketenproces toch die fysiotherapeut of die diëtist moeten contracteren, omdat hij anders simpelweg de ketenzorgafspraken met zijn zorgverzekeraar niet kan invullen.

De zorgverzekeraar kan hierbij natuurlijk ook corrigerend optreden als die merkt dat dit niet goed gaat, maar het is uiteindelijk de Nederlandse Zorgautoriteit die de regels bepaalt. De begeleidingscommissie van de NZa zal er bijvoorbeeld op gaan toezien dat er geen aanmerkelijke marktmacht ontstaat doordat de hoofdaannemer onderaannemers tegen elkaar gaat uitspelen door uitsluitend op de prijs te spelen. Maar ga eens langs bij Parkinson Centrum Nijmegen dat Bas Bloem heeft opgezet voor Parkinsonpatiënten, en vraag hem of hij bijvoorbeeld bepaalde fysiotherapeuten uitsluit van de zorgketen voor deze patiënten. No way. Hij weet heel goed dat niet de behandelaar, maar de patiënt centraal staat. En die heeft die fysiotherapeut nodig.

 

Waarop mogen we u aan het einde van de huidige kabinetsperiode afrekenen als het gaat om integrale bekostiging?

De grote uitdaging is meer samenhang brengen in de kwaliteit en de kosten. Dat is wat het proces van integrale bekostiging moet gaan bewerkstelligen. En het belang daarvan is groot, want het aantal chronisch zieken zal de komende jaren nog enorm toenemen. De zorg voor hen verbeteren, is waarschijnlijk de grootste bijdrage die we aan de zorg kunnen leveren, en zal leiden tot de grootste gezondheidswinst. Het is heel raar dat we in het huidige systeem van bekostiging de substitutie van tweede naar eerste lijn tegenhouden. Die obstructie moeten we er dus uithalen.

 

Krijgt u het systeem van integrale bekostiging op feestjes uitgelegd aan leken?

Moeiteloos. Iedereen kent wel iemand met diabetes of hartfalen. Als je aan zo iemand vraagt of die de zorg krijgt die hij nodig heeft, dan luidt het antwoord heel vaak: eigenlijk niet nee. En dan is het geen enkel probleem om uit te leggen hoe ketenzorg kan helpen om te zorgen dat dit wél gebeurt. En mensen die nu al ketenzorg krijgen, die zweren erbij. Zij willen nooit meer anders.