Nooit meer hetzelfde 

Wie alle artikelen in onze serie over zorginkoop las, kan maar één ding concluderen: dit issue gaat nooit meer weg. Sterker nog: het proces van selectieve zorginkoop zal nog veel verder gaan dan nu al het geval is. Voor de verzekeraars aan de ene kant en medische professionals aan andere, zal het zorglandschap nooit meer hetzelfde zijn. 
 

Tekst Frank van Wijck

 

Op 20 september jongstleden viel Arts & Auto nummer 15 op de mat, de eerste van vijf edities waarin het onderwerp ‘selectieve zorginkoop’ uitgebreid voor het voetlicht werd gebracht. En nu hebt u nummer 19 in handen, de editie waarin de medisch specialisten (zie pagina XX) onze serie over dit onderwerp afsluiten.

 

Een directe aanleiding voor de serie was de verschijning afgelopen mei van het rapport Zorginkoop van de Raad voor de Volksgezondheid & Zorg (RvZ). In het openingsartikel in nummer 15 kaartten we al aan hoe het er wel op leek of de zorgverzekeraars op de verschijning van dit rapport hadden zitten wáchten. Ineens barstten de plannen op het gebied van selectieve zorginkoop los.

 

Met dank aan Ab Klink

Sinds de start van onze serie is opnieuw alweer het nodige gebeurd. Het grootste nieuws kwam medio oktober, toen zorgverzekeraar Zilveren Kruis Achmea bekendmaakte met negen ziekenhuizen afspraken te maken voor behandeling van een aantal veelvoorkomende aandoeningen, zoals hernia, borstkanker, staar, incontinentie en liesbreuken. Zilveren Kruis Achmea heeft blijkbaar zoveel vertrouwen in de capaciteiten van de medisch specialisten in deze ziekenhuizen, dat het zijn verzekerden liever naar hen stuurt dan naar enig ander ziekenhuis in hetzelfde adherentiegebied. En het maakt deze keuze voor de patiënt aantrekkelijk doordat degene die hierin meegaat, zijn eigen risico niet hoeft te betalen.

 

Kort daarna maakte minister Ab Klink van VWS bekend dat hij dotterbehandelingen vanaf 1 januari 2009 wil gaan toestaan in veel méér ziekenhuizen dan nu het geval is. Feitelijk geeft hij hiermee het systeem van selectieve zorginkoop een zetje in de rug, want het gevolg zal zijn dat dotterbehandelingen vanaf volgend jaar mogen plaatsvinden in meer ziekenhuizen dan strikt genomen noodzakelijk is.

 

Hoogleraar klinische epidemiologie Yolanda van der Graaf (Universiteit Utrecht) liet meteen blijken de marktgedachte niet te begrijpen, door op te merken dat deze verruiming helemaal niet nodig was. Voor dotterbehandelingen bestonden toch immers geen wachtlijsten? Maar daar gaat het in een markt natuurlijk ook niet om. Verruiming van het aantal locaties waar deze behandeling mag plaatsvinden, leidt automatisch tot het systeem van ‘moge de beste winnen’. Het biedt zorgverzekeraars de kans om voor dotterbehandelingen die zorginstellingen te selecteren die hiervoor de beste prijs/kwaliteitverhouding kunnen bieden. Een typisch geval van selectieve zorginkoop dus. Met dank aan Klink.

 

Wat is ‘kwaliteit’?

Al direct na het verschijnen van Arts & Auto nummer 15 reageerde een huisarts uit Wijk en Aalburg. Hij schreef dat hij weliswaar begreep dat zorgverzekeraars bij de zorginkoop rekening willen houden met de vraag welke kwaliteit van zorg ze inkopen, maar hij vroeg zich af wat dan de betekenis van ‘kwaliteit’ precies is. Hij liet weten bang te zijn dat de patiënt, de zorgaanbieder en de zorgverzekeraar hiervan volstrekt verschillende definities zouden hanteren.

 

Die angst is begrijpelijk en ook terecht. Juist daarom zijn de lijstjes die Algemeen Dagblad, Elsevier en andere partijen jaarlijks produceren om kenbaar te maken wat ‘de beste ziekenhuizen’ zijn, misschien wel eerder verwarrend dan verhelderend. Natuurlijk vindt de patiënt het aangenaam om vriendelijk bejegend te worden. En het belang van goede uitleg over de kwaal en de behandeling valt niet te onderschatten. Maar uiteindelijk gaat het er toch primair om, kwaliteit te definiëren in termen van de uitkomst van de behandeling.

 

Dit laatste is ook wat de wetenschappelijke beroepsverenigingen zelf voorstaan. Ze willen afgerekend worden op basis van de kwaliteit van de behandeling die ze bieden. De vraag of ze wel of niet gecontracteerd worden, mag niet afhangen van de vriendelijkheid van de receptioniste van het ziekenhuis.

 

Maar het is niet alleen in het belang van de medisch specialisten dat de kwaliteitsdefinitie helder is, het is ook belangrijk voor de patiënt die wil weten bij welke arts hij de beste behandeling van zijn kwaal mag verwachten. En het is ook in het belang van de zorgverzekeraar. Die wil immers tevreden klanten. En die wil dus het liefst dat de behandeling in één keer goed is en volstaat, zodat geen heroperatie of vervolgtraject nodig is.

 

Duidelijk vóóraf

Dat beoordeling van de kwaliteit die een zorginstelling levert geen eenvoudige zaak is, bewezen recent nog enkele zorgaanbieders. Hoe moet je bijvoorbeeld als patiënt of als zorgverlener de kwaliteit van het werk op de operatiekamer van een ziekenhuis beoordelen, als dat ziekenhuis niet meedoet aan de registratie van infectiegegevens die is opgezet om te achterhalen hoeveel patiënten te kampen krijgen met postoperatieve wondinfecties? Uiteindelijk moest de Inspectie voor de Gezondheidszorg eraan te pas komen om de operatiekamers van IJsselmeerziekenhuizen te sluiten.

 

Maar dat is duidelijkheid achteraf. Een zorgverzekeraar die zorg inkoopt, wil liever vóóraf weten hoe de kwaliteit van het werk in een ziekenhuis is. Ga er dus maar vanuit dat die vraag steeds vaker en steeds nadrukkelijker gesteld zal worden, en dat de zorgverzekeraar ook naar de antwoorden achter de komma komt kijken.

 

De registratie van een ziekenhuis moet dan natuurlijk wel zorgvuldig zijn. Ziekenhuis Amstelland in Amstelveen liet recent zien dat dit nog niet zo eenvoudig is. Onderzoeksbureau MediQuest had geconcludeerd dat de zorg voor borstkankerpatiënten in dit ziekenhuis onder de maat was. Volgens het ziekenhuis klopte hier echter niets van. Al snel kwam de aap uit de mouw: MediQuest had zich voor zijn oordeel gebaseerd op gegevens van het ziekenhuis zelf, maar het ziekenhuis was met die gegevensverstrekking niet zo zorgvuldig geweest. Uiteindelijk bleek het ziekenhuis voor de genoemde behandeling gewoon tot de middencategorie te behoren. Een slordigheid als deze kan grote gevolgen hebben. Onderaan bungelen of in het midden zitten, kan voor een zorgverzekeraar immers het verschil uitmaken tussen wel en niet contracteren.

 

Spel goed spelen

Het bovenstaande gaat alleen maar over ziekenhuizen. Dat is niet voor niets. De RvZ heeft zijn rapport Zorginkoop primair geschreven om het proces van selectieve zorginkoop in de ziekenhuiszorg op de kaart te zetten. Toch laten de artikelen in de artikelenreeks in Arts & Auto zien dat dit proces ook de fysiotherapeuten, de tandartsen, de apothekers en de huisartsen niet ongemoeid laat.

 

Die artikelen brengen in beeld hoe uiteenlopend zorgaanbieders en zorgverzekeraars tegen de invulling van het begrip selectieve zorginkoop kunnen aankijken. De tandartsen bijvoorbeeld laten doorschemeren dat de zorgverzekeraars wat hen betreft niets hoeven te veranderen aan de situatie zoals die nu bestaat. Maar de zorgverzekeraars denken daar duidelijk anders over: die zien meerwaarde in contractering – wat voor tandartsen geen verplichting meer is – en in het selecteren van voorkeursaanbieders.

 

Ook de huisartsen, apothekers en fysiotherapeuten voeren steeds een soort rituele dans uit met de zorgverzekeraars, om de zaken zó geregeld te krijgen als het hen het beste lijkt. Dat ze daarin niet altijd dezelfde uitgangspunten hanteren als de verzekeraars, is duidelijk.

 

Wel lijken de fysiotherapeuten het spel goed te spelen, door zelf te investeren in innovatie en kwaliteit. Met de manier waarop zij hun danspartners bespelen, kunnen ook de huisartsen, tandartsen en apothekers hun voordeel doen.