Selectieve zorginkoop: een inleiding 

Veel zorgaanbieders vragen zich af wat selectieve inkoop door zorgverzekeraars voor hun positie gaat betekenen. En met reden: de verhoudingen binnen de gezondheidszorg gaan drastisch veranderen. In dit artikel een eerste, globale inventarisatie.

Tekst Frank van Wijck

 

Afgelopen mei verscheen het rapport Zorginkoop van de Raad voor de Volksgezondheid & Zorg (RvZ). Daarin geeft dit adviesorgaan voor regering en parlement aan dat zij ‘selectieve inkoop’ door zorgverzekeraars een conditio sine qua non vindt voor een succesvolle toepassing van de Zorgverzekeringswet (Zvw). Deze wet zou op dit moment, ruim tweeënhalf jaar na de inwerkingtreding, nog onvoldoende werken. De kwaliteit van de gezondheidszorg schiet tekort, en door de snelle stijging van de kosten dreigt op termijn een betaalbaarheidsprobleem.

 

De gedachte achter de – indertijd door VVD-minister Hans Hoogervorst geïntroduceerde –Zvw, is dat concurrentie tussen zowel zorgaanbieders als tussen zorgverzekeraars deze problemen vermindert. En selectieve zorginkoop, meent de Raad voor de Volksgezondheid en & Zorg, is bij uitstek een middel waarmee die concurrentie kan worden bewerkstelligd.

 

Met selectieve zorginkoop bedoelt de RvZ dat zorgverzekeraars, afhankelijk van de kwaliteit van het zorgaanbod, bepaalde zorg bij de ene zorgaanbieder wel en bij de andere niet meer inkopen. Zo bezien is selectieve zorginkoop volgens de RvZ een vitaal mechanisme voor de borging van de drie publieke belangen in de gezondheidszorg: kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid.

 

Eigen risico terug

Het lijkt wel of de zorgverzekeraars op het rapport Zorginkoop hebben zitten wachten, als startsein om op grote schaal actief te worden op het front van selectieve zorginkoop.

In de eerste periode na invoering van de Zvw per 1 januari 2006, hielden verzekeraars zich vooral bezig met onderlinge fusie en concentratie, en met het binnenhalen van zoveel mogelijk verzekerden. Gezondheidszorg bleven ze, ondanks het verdwijnen van de contracteerplicht, vooralsnog inkopen bij nagenoeg alle aanbieders; en die inkoop gebeurde veel meer op basis van prijs dan op basis van kwaliteit. Maar nu het RvZ-rapport er is, buitelen zorgverzekeraars over elkaar heen met berichten over selectieve zorginkoop.

 

CZ zet een eerste stap door het verzekerden financieel aantrekkelijk te maken om zich voor nierstenen in het Rotterdamse Erasmus MC te laten behandelen, omdat dit ziekenhuis hierin bovengemiddelde kwaliteit levert. Patiënten die hiermee akkoord gaan, mogen hun 150 euro eigen risico houden. Het ziekenhuis krijgt 200 euro méér voor de behandeling dan andere ziekenhuizen, maar zegt in ruil hiervoor toe een eventuele tweede behandeling met de niersteenvergruizer zelf te betalen. Patiënten mogen dus wel voor deze behandeling naar een ander ziekenhuis, maar dan zijn ze hun 150 euro eigen risico kwijt.

 

Een soortgelijke weg bewandelt verzekeraar De Friesland, door een aantal ziekenhuizen uit te nodigen om zelf met voorbeelden te komen van behandelingen of zorg waarin ze uitblinken. Kunnen ze aantonen dat hun zorg daadwerkelijk beter dan gemiddeld is en tegen een redelijke prijs wordt uitgevoerd, dan hoeft de patiënt zijn eigen risico niet te betalen als hij naar een van die ziekenhuizen gaat.

 

Niet meer gecontracteerd

Achmea gaat, voor bariatrische (gewichtsverminderende) chirurgie, nog een fikse stap verder. Deze zorgverzekeraar contracteert nog slechts een beperkt aantal ziekenhuizen voor deze ingreep. Ook bij borstkankeroperaties gaat Achmea veel strengere eisen stellen. Ziekenhuizen die te vaak een tweede borstbesparende operatie moeten uitvoeren omdat bij de eerste niet alle kwaadaardig weefsel is weggehaald, lopen al op korte termijn het risico niet meer te worden gecontracteerd voor deze zorg.

 

Weer anders is de aanpak van Menzis. Die zorgverzekeraar maakte onlangs bekend bij ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra in Groningen, Gelderland en Twente DBC’s te gaan aanbesteden voor vijf behandelingen in het vrije prijssegment: borstkankeroperaties, staaroperaties, meniscusoperaties, liesbreukoperaties en spataderbehandelingen. Ziekenhuizen en ZBC’s die hierin bovengemiddelde kwaliteit leveren, worden bestempeld tot voorkeursaanbieders en kunnen daarmee meer zorgvolume naar zich toetrekken. Bovendien kunnen ze een prijs voor hun DBC’s krijgen die tot tien procent hoger is dan de standaardprijs.

 

Ingrijpende gevolgen

De gevolgen van dit alles zijn potentieel vérgaand. Ziekenhuizen die voor bepaalde ingrepen niet langer gecontracteerd worden, krijgen een smallere basis. Ze houden nog slechts een beperkt aanbod over, wat vooral nadelig kan uitpakken bij het aantrekken van patiënten bij wie sprake is van co-morbiditeit. Die kunnen daar dan immers voor maar een deel van hun klachten worden behandeld.

 

Daar staat tegenover dat die ziekenhuizen zichzelf kunnen omvormen tot centers of excellence die in een beperkt aantal behandelingen uitblinken. Zorgverzekeraars zullen hen hiervoor belonen. Maar deze centers of excellence zullen dan meer gaan lijken op gespecialiseerde klinieken dan op de grote ziekenhuizen zoals we die nu kennen. Dit zal ingrijpende gevolgen hebben voor hun personeelsbestand. En het betekent dat patiënten voor bepaalde vormen van zorg verder moeten reizen dan ze nu nog gewend zijn.

 

Een ander gevolg is dat ziekenhuizen meer hun best zullen gaan doen om contracten te winnen. Ze zullen hiertoe een kwaliteitsslag gaan maken, en zullen over de kwaliteit die ze leveren transparant moeten zijn. En ze zullen de banden met de patiëntenverenigingen intensiveren. Immers, een specialist die weet wat zijn patiënten willen, kan beter aan de zorgverzekeraar uitleggen hoe hij optimaal op die wensen denkt te kunnen inspelen. En omdat de uitwerking van zijn of haar plannen op dit gebied wél moet passen in de structuur van het ziekenhuis, zal bovendien de samenwerking tussen specialist en raad van bestuur een impuls krijgen. Het wordt meer dan ooit tevoren een gezamenlijke taak voor medische staven en raden van bestuur om het beleid uit te stippelen.

 

Ook in de eerste lijn

In haar rapport Zorginkoop legt de RvZ de nadruk op selectieve inkoop door zorgverzekeraars in ziekenhuizen. Dat is niet vreemd. Juist in de ziekenhuizen groeit door de stapsgewijze uitbreiding van het vrije prijssegment steeds meer onderhandelingsruimte voor selectieve zorginkoop.

 

Maar dit proces gaat zich natuurlijk ook in de eerste lijn afspelen. Sterker nog: het zijn de fysiotherapeuten die er het voortouw in hebben genomen (zie ook pagina XX), door bij de verzekeraars de nadruk te leggen op contractering van fysiotherapeuten die aan door de beroepsgroep zelf ontwikkelde kwaliteitscriteria voldoen.

 

Bij fysiotherapeuten alleen zal dit niet blijven. Naarmate het werk in de tweede lijn transparanter wordt, wordt ook beter zichtbaar dat een deel daarvan feitelijk net zo goed in de eerste lijn kan plaatsvinden. Aanbieders in de eerste lijn zullen dit zelf ook propageren. Denk maar aan de huisartsen, die in samenwerking met andere aanbieders in de eerste én tweede lijn ketenzorgprogramma’s ontwikkelen voor chronische aandoeningen als diabetes of astma/COPD.

 

De patiëntenorganisaties die de belangen van patiënten met deze aandoeningen behartigen, ondersteunen deze ontwikkeling van harte, omdat die voor patiënten een kans biedt op zorg dichtbij huis in de eerste lijn. Zo beschouwd kan het rapport van de RvZ ook worden gelezen als een impliciet pleidooi voor substitutie van zorg van de tweede naar de eerste lijn.

 

En dat in die eerste lijn ook nu al meer bewegingen gaande zijn op het gebied van selectieve zorginkoop, bewijst het recente rapport Zorginkoop? Toegang en keuzevrijheid t.a.v. zorgverleners: een eerste peiling, waarin enkele ouderenorganisaties en patiëntenorganisatie NPCF onderzoeken wat selectieve zorginkoop specifiek voor oudere verzekerden betekent. Eigen bijbetalingen voor geneesmiddelen of voor een bezoek aan de fysiotherapeut zijn bekende voorbeelden. Maar dat je niet langer bij de vertrouwde, plaatselijke apotheker terechtkan voor dieetpreparaten en incontinentieverband – omdat die voor de verstrekking daarvan geen contract heeft met iemands zorgverzekeraar – is iets nieuws. Ook in andere geledingen van de eerstelijnszorg zullen dergelijke gevolgen merkbaar worden.