Wim Groot: Selectief inkopen móet 

Selectieve zorginkoop kan een eind maken aan wat de Raad voor de Volksgezondheid & Zorg (RVZ) omschrijft als de ‘instandhoudingsbekostiging’ van het huidige zorgaanbod. Nu kopen nog alle zorgverzekeraars in bij vrijwel alle zorgaanbieders, maar volgens hoogleraar Wim Groot, kroonlid van de RVZ, kan dit niet zo blijven. Om de kwaliteit van zorg te verbeteren en de kosten in de hand te houden, moeten keuzen worden gemaakt.

 

Tekst Frank van Wijck

Wie al wat langer in de Nederlandse gezondheidszorg rondloopt, zal de naam van prof. dr. W.N.J. Groot zeker kennen. Al was het alleen maar in zijn hoedanigheid als columnist voor het vaktijdschrift Zorgvisie of voor Het Financieele Dagblad.

 

Toch moet op het ministerie van VWS, waar de Raad voor de Volksgezondheid & Zorg (RVZ) is ondergebracht, even naar hem worden gezocht. Want Wim Groot mag dan een van de negen kroonleden van de daar gevestigde RVZ zijn, het werk dat hij in deze functie doet speelt zich in beperkte mate ook daadwerkelijk af op het kantoor van dit adviesorgaan voor het ministerie.

 

In het dagelijks leven is Wim Groot veel te vinden op de Universiteit Maastricht, waar hij sinds 1998 hoogleraar gezondheidseconomie is. Omdat die discipline een duidelijk raakvlak heeft met het onderwerp zorginkoop, lag het voor de hand dat juist hij binnen de RVZ de kar zou trekken voor de totstandkoming van het spraakmakende rapport met diezelfde titel dat afgelopen mei verscheen.

 

Niet alle ziekenhuizen even goed

Zorginkoop is een document waarin primair de kwaliteit van de zorg centraal staat. In oktober volgt een pendantrapport waarin de ontwikkeling van de zorguitgaven centraal staan.

Naar aanleiding van Zorginkoop zegt Wim Groot dat er in de gezondheidszorg een aantal publieke belangen is dat gewaarborgd moet worden, zoals kosteneffectiviteit, toegankelijkheid, efficiency en kwaliteit. “De zorginkoop moet dat laatste belang, de kwaliteit, dienen. Maar we constateren dat de zorginkoop nu nog nauwelijks tot dat doel functioneert. Zorgverzekeraars contracteren nog bijna alle zorgaanbieders, terwijl de onderlinge kwaliteitsverschillen heel groot zijn.”

 

Groot wijst in dit verband op de recente berichtgeving over de vraag waarom een aantal ziekenhuizen er niet in slaagt om borstkankeroperaties zodanig uit te voeren dat geen tweede operatie nodig is. “Niet alle ziekenhuizen zijn overal even goed in, maar de patiënten weten niet bij welk ziekenhuis ze voor hun specifieke kwaal het best terecht kunnen. De lijstjes die op dit gebied bestaan, spreken elkaar tegen. Een ziekenhuis dat in de ene lijst aan de top staat, staat in een andere ergens middenin. Bovendien zijn die lijstjes niet altijd even goed onderbouwd, en kijken ze vaak naar ziekenhuizen als geheel, niet naar de verschillende onderdelen van het zorgaanbod.”

 

Onterechte angst

De patiënt heeft dus steun nodig om die kwaliteit te kunnen bepalen, stelt de RVZ. En hoewel de huisarts daarin als primaire doorverwijzer zeker een rol speelt, ziet de RVZ hierin toch vooral een taak weggelegd voor de zorgverzekeraar. “Die heeft”, zegt Wim Groot, “middels zorginkoop de mogelijkheid om een bijdrage te leveren aan kwaliteitsverbetering, maar voelt zich daarin vooralsnog weerhouden door de angst het verwijt te krijgen dat hij op de stoel van de zorgaanbieder gaat zitten.”

 

Maar die angst vindt Groot grotendeels onterecht. Want een zorgverzekeraar die zijn patiënt de garantie biedt dat hij hem naar de beste behandelaar stuurt, zal bij die patiënt een gevoelige snaar raken. “Gelukkig zie je al wel schoorvoetend een ontwikkeling in deze richting. Kijk maar naar CZ, dat zijn verzekerden financieel voordeel in het vooruitzicht stelt als ze voor behandeling met de niersteenvergruizer bereid zijn naar het Erasmus Medisch Centrum te gaan. Maar het gebeurt nog veel te weinig.”

 

Deels komt dit doordat de protocollen en richtlijnen van de medische-beroepsverenigingen waarop zorgverzekeraars zich in dit proces kunnen baseren, nog in ontwikkeling zijn. “Maar op sommige gebieden zijn ze er al wel, en de zorgverzekeraars kunnen daarmee actiever aan de slag dan ze nu doen.”

 

Verevening afschaffen

Dat Zorginkoop wordt gevolgd door een rapport over kostenontwikkeling, ligt voor de hand. De twee onderwerpen hangen immers samen, en een voortdurende kostenstijging in de zorg kan de solidariteit onder druk zetten. Juist daarom hamert de RVZ op kwaliteitsverbetering. Want de prijs wordt mede bepaald door de efficiency waarmee de zorg wordt verleend, zegt Wim Groot.

 

Als voorbeeld noemt hij de mogelijkheid om bij vermoeden van borstkanker alle diagnostiek op één dag te laten plaatsvinden. “Verbetering van de efficiency leidt vaak tot kwaliteitsverbetering, waarbij een belangrijk aspect is dat het logistieke proces wordt aangescherpt.” Ook noemt Groot het belang van volume: een ziekenhuis dat een ingreep driehonderd keer per jaar uitvoert, zal hierin efficiënter werken dan een ziekenhuis dat diezelfde ingreep sporadisch uitvoert. “Ervaring verbetert de kwaliteit.”

 

Groot vindt dat nu al merkbaar is dat het nieuwe zorgstelsel een belangrijke impuls heeft gegeven aan kwaliteitsontwikkeling. Nederland steekt gunstig af bij veel andere Europese landen, maar tegelijkertijd valt nog een wereld te winnen. Belangrijk daarbij vindt de RVZ dat de zorgverzekeraars meer prikkels krijgen om kwaliteitsverbetering na te streven, maar Groot ziet hiervoor een belemmering in het huidige systeem van verevening.

 

Kort gezegd komt dat systeem erop neer dat zorgverzekeraars financieel gecompenseerd worden voor hun relatief ‘dure’ patiënten. Dit voorkomt dat ze risicoselectie gaan toepassen, maar betekent ook dat ze niet hoeven nadenken over de vraag hoe ze kostenefficiënter kunnen omgaan met de zorg voor deze patiënten. Ze laten die dus rustig naar het ziekenhuis gaan, terwijl behandeling in de eerste lijn misschien volstaat, en beslist goedkoper is.

 

De RVZ pleit er daarom voor dit af te schaffen: “Het vereveningsstelsel staat substitutie naar de eerste lijn in de weg.” Ook van minister Ab Klink is bekend dat hij heel gevoelig is voor dit argument, hij is immers een voorstander van die substitutie. De zorgverzekeraars zelf staan minder hard te juichen bij de gedachte om het vereveningsstelsel af te schaffen. Maar volgens Groot is door de schaalvergroting die angst in ieder geval bij de grote zorgverzekeraars niet langer nodig. “De kleine zullen er meer last van hebben, die zullen dan ook aansluiting zoeken bij de grote of bij elkaar.”

 

Dat dit laatste afbreuk doet aan de concurrentie tussen de zorgverzekeraars onderling, is uit oogpunt van zorginkoop juist niet bezwaarlijk. Als de mogelijkheden voor prijsconcurrentie afnemen, kan dit voor zorgaanbieders juist een prikkel zijn om zich te onderscheiden op kwaliteit.

 

Volg voorbeeld fysiotherapeuten

Selectieve zorginkoop zal voor de ziekenhuizen een prikkel zijn om beter te gaan presteren, meent de RVZ. Dit zal leiden tot meer differentiatie in het aanbod, omdat tenslotte niet ieder ziekenhuis in alle behandelingen even goed kan zijn. De gevolgen hiervan zullen vooral bij de electieve zorg merkbaar zijn. Een mooi voorbeeld vindt Groot het eerdergenoemde aanbod van CZ op het gebied van niersteenvergruizing: “Mensen moeten dan wat verder reizen, maar daartegenover staat financieel voordeel. En voor de continuïteit van zorg is zo’n ontwikkeling geen bezwaar.”

 

Voor de acute zorg speelt juist bereikbaarheid een grote rol. Selectieve zorginkoop is dus geen panacee voor kwaliteitsverbetering van álle ziekenhuiszorg, benadrukt Groot. “Op het gebied van de acute zorg moet de positie van de Inspectie voor de Gezondheidszorg misschien worden versterkt.”

 

En buiten de ziekenhuizen? Wim Groot roemt de fysiotherapeuten, die zelf al aan de zorgverzekeraars hebben aangegeven selectieve zorginkoop voor te staan (zie ook het artikel op pagina XX). “Ze vinden dat zorgverlening door fysiotherapeuten die niet meedoen aan kwaliteitsontwikkeling en certificering de hele beroepsgroep schaadt. Die lijn zouden ook andere zorgaanbieders kunnen volgen.”

 

“Maar de tandartsen staan nog helemaal aan de andere kant van het spectrum. Zij vallen grotendeels onder de aanvullende verzekering, en de zorgverzekeraars voldoen de declaraties maar stellen geen vragen over de geleverde kwaliteit. Zorgverzekeraars kunnen om te beginnen naar hun klanten communiceren welke tandartsen zich wel en niet houden aan de afspraken die door de beroepsgroep zelf zijn gemaakt op het gebied van protocollering en nascholing.”

 

Bij huisartsen staat de bereikbaarheid voorop, al is het volgens Groot binnen die bandbreedte wel mogelijk om tot voorkeursaanbieders te komen. “Huisartsen en zorgverzekeraars kunnen bijvoorbeeld meer informatie met elkaar delen over de kwaliteit van de specialisten naar wie ze doorverwijzen”, vindt Groot.

 

Ook apothekers kunnen meer doen om therapietrouw van patiënten te verbeteren en medicatiefouten te beperken; en ook hun samenwerking met de huisartsen kan nog beter. “CZ heeft weleens gedacht eigen apotheken te gaan opzetten”, memoreert Groot. “Dat is toen mislukt, maar het idee verdient misschien een tweede kans. Denk hierbij aan chronische patiënten, voor wie zaken via de apotheker van een zorgverzekeraar kunnen worden geregeld. Voor de zelfstandige apothekers biedt de huidige beloning op basis van de receptregel geen basis voor kwaliteitsverbetering.”

 

Niet langer onbeperkte vrijheid

Zorgverzekeraars hebben inhoudelijke kennis nodig om op basis van kwaliteit te kunnen inkopen. Volgens Groot is die kennis weliswaar onvoldoende, maar tegelijkertijd toch groter dan ze vaak laten blijken. “Ze kunnen de beschikbare kennis beter gebruiken, en ze kunnen veel meer gebruikmaken van de kennis die beschikbaar is bij de wetenschappelijke verenigingen en de Inspectie.” Verder vindt hij het een goede ontwikkeling dat de patiëntenverenigingen meer betrokken zijn bij zorginkoop.

 

Zorgaanbieders zullen nog een grote cultuuromslag moeten maken om te wennen aan het idee van selectieve zorginkoop. “Vooral bestuurders in de ziekenhuizen worden nu al steeds meer met de markt geconfronteerd”, zegt Groot. De recente berichtgeving over de ontslaggolf onder deze bestuurders laat volgens hem zien dat die daarmee nog niet allemaal even goed overweg kunnen. “Uitbreiding van de vrije prijsvorming is hierin cruciaal. Het is natuurlijk vreemd dat voor een groot deel van de electieve zorg nog steeds overal dezelfde prijs wordt betaald, ongeacht of de geleverde zorg nu wel of niet van goede kwaliteit is.”

 

Als een ziekenhuis failliet zou gaan, is dit volgens Groot niet ernstig. “Een faillissement kan een disciplinerende uitwerking hebben op de andere zorgaanbieders. En het voorbeeld van het Slotervaartziekenhuis laat zien dat ook overname van een ziekenhuis door een commerciële partij heel goed kan uitpakken.”

 

Op termijn, als selectieve zorginkoop op grote schaal een feit is, zal de kwaliteit van zorg veel beter zijn, verwacht Wim Groot. “Je weet dan als patiënt zeker dat je goede kwaliteit zorg krijgt tegen een aanvaardbare prijs. Dat zal ten koste gaan van de onbeperkte vrijheid in keuze die er nu lijkt te zijn. En patiënten die naar een andere zorgaanbieder willen dan hun zorgverzekeraar voorstelt, zullen moeten bijbetalen. Maar beide gevolgen lijken mij alleszins aanvaardbaar.”