Zorginkoop en medisch specialisten: de visie van VVAA 

De organisatie van zorg verandert. Medisch specialisten moeten nadenken over welke rol zij hierin willen vervullen. Samen met het ziekenhuis, als medische staf, maar ook als afzonderlijke maatschap. Omdat meer dan de helft van de curatieve premie-uitgaven naar medisch specialistische zorg gaat, hopen zorgverzekeraars hierop te kunnen besparen. Business Care VVAA adviseurs Jacqueline van Eekelen en Erik-Jan Hemmer betwijfelen echter of selectieve zorginkoop hieraan kan bijdragen.

 

Tekst Roel Notten

 

Jarenlang is het contracteren van medische specialistische zorg een zaak geweest van ziekenhuis en zorgverzekeraar. Dit was het gevolg van de financieringssystematiek van ziekenhuizen, de zogenaamde functiegerichte budgetteringssystematiek FB. Hierbij moest jaarlijks een productieafspraak worden gemaakt om de hoogte van het ziekenhuisbudget te bepalen. Sinds 2001 is het honorariumbudget van de medisch specialisten gekoppeld aan de door het ziekenhuis gemaakte productieafspraken. Daarmee werd het ook voor de medisch specialisten van belang om invloed te krijgen op de jaarlijkse productieafspraken.

 

Tijdens deze onderhandelingen ging het vooral over kennis van de budgetsystematiek en het volume. Over uitbreidingen van zorgaanbod of het plaatsen van specialisten werd nauwelijks gesproken.

Voor medisch specialisten is de budgetsystematiek per 1 januari 2008 afgeschaft. Voor ziekenhuizen wordt deze systematiek vanaf 1 januari 2009 geleidelijk verminderd naar 67 procent. Hiermee komt contractering in een ander daglicht te staan. Zo zal in 2009 al 34 procent van de prestaties volledig worden bekostigd op basis van DBC’s. Deze ontwikkeling vraagt naast financieel-economische overwegingen om meer inhoudelijke expertise aan de onderhandelingstafel. Onderhandelingen over contractering en inkoop zijn al met al een zaak van ziekenhuisdirecties én medische specialisten samen aan het worden.

 

Gemeenschappelijk belang

Jacqueline van Eekelen en Erik-Jan Hemmer adviseren medisch specialisten bij hun ondernemingsvraagstukken. Met het ontstaan van de koppeling zorg en financiering zien zij medisch specialisten in toenemende mate aan (de inkoop)tafel zitten met de ziekenhuisdirectie. Een duidelijk verschil met de tijd van lumpsum financiering. Erik-Jan Hemmer constateert dat financieel beheer en zorgverlening, meer dan voorheen, het gemeenschappelijk belang vormen van medisch specialist en directie. Want uiteindelijk draait het om één ding: dat patiënten blijven komen. “Geen patiënt betekent geen inkomsten. Kennis van zorg is bij het inkoopproces nadrukkelijk van belang.”

 

In de gesprekken met het ziekenhuismanagement worden specialisten voor flinke uitdagingen gesteld. In veel ziekenhuizen wordt de aangeboden zorg nu nog als totaalpakket ‘verkocht’. Maar van Eekelen weet dat wanneer de kostprijs van de afzonderlijke DBC’s in kaart worden gebracht, dit flink wat opschudding zal veroorzaken. “Inderdaad, een lastig traject. Ongetwijfeld zal een aantal DBC’s minder rendabel blijken”. Van Eekelen meent dat dit niet per se betekent dat deze DBC’s dan niet meer worden aangeboden: “Het gaat er vooral om dat het ziekenhuis in staat wordt gesteld om bewust keuzes te maken ten aanzien van het zorgaanbod. Dus: wat bieden wij wel en wat niet en waarom, vanuit welke visie doen wij dat. Ook zorgproduct dat niet direct rendabel is, kan een bijdrage leveren als dat betekent dat je patiënten behoudt voor anderen behandelingen.” Het wordt voor de medisch specialist en het ziekenhuis een grote uitdaging om het zorgproces zo in te richten dat elke DBC uiteindelijk rendabel is.

 

Schaalvergroting

Erik-Jan Hemmer signaleert de trend dat maatschappen steeds groter worden. “Naast de mogelijkheid voor subspecialisaties vormt het verdelen van niet-zorggerelateerde activiteiten (bijvoorbeeld participatie in het management) een belangrijke reden voor maatschappen om te fuseren”, meent Hemmer.

 

Ook op andere niveaus ziet Hemmer schaalvergroting. Bepaalde onderdelen kun je namelijk efficiënter in een andere organisatorische setting laten plaatsvinden. Hemmer: “We zien dat veel ondersteunende activiteiten, zoals diagnostisch onderzoek, steeds vaker uit het ziekenhuis verdwijnen en worden aangeboden in nieuwe specialistische centra. Maar ook in bijvoorbeeld de oogheelkunde lopen veel mensen met plannen om bepaalde zorg te concentreren, om op lange termijn een goede prijs/kwaliteit te kunnen garanderen. Hierbij vindt samenwerking plaats tussen meerdere ziekenhuizen en maatschappen”. Erik-Jan Hemmer wijst de medisch specialist er vaak op dat dit om een andere houding vraagt. “Maatschappen”, aldus Hemmer, “moeten goed nagaan welke rol ze in de zorg willen vervullen en in welke samenhang met de andere medische zorg in het ziekenhuis. Als medisch specialist kun je nu kiezen: wacht ik af of wil ik dit proces beïnvloeden.”

 

Dialoog aangaan

Erik-Jan Hemmer drukt de specialist op het hart op te komen voor de eigen zaak. “Op dit moment onderhandelen vooral de ziekenhuizen met zorgverzekeraars, maar het gaat daarbij tevens om de opbrengsten en het werk van de specialist. Als ondernemer moet je daar invloed op willen hebben.”

De continue dialoog binnen de maatschap, stafmaatschap, ziekenhuis en wellicht (potentiële) samenwerkingspartners, en het ontwikkelen van nieuwe ondernemingsplannen, vergen veel tijd en inspanning. Dat de medisch specialist en het ziekenhuis soms ook tegengestelde belangen hebben, maakt de zaak nog ingewikkelder. Van Eekelen: “Belangentegenstellingen komen voort uit de overgang van het budgetsysteem naar het DBC-systeem. Ziekenhuizen zitten nu voor een belangrijk deel van hun zorgaanbod in het budgetsysteem. Terwijl de medisch specialist geheel wordt beloond op basis van prestaties. Het kan daarmee lastig zijn er samen uit te komen. Maar het is van groot belang om de dialoog met elkaar aan te gaan.”

 

Wordt iedereen beter van selectieve zorginkoop? “Nee, zeker niet”, zegt Van Eekelen, “maar het zet zaken wel in beweging. De ene medisch specialist kan juist datgene gaan doen wat hem het beste ligt, terwijl de andere medisch specialist juist niets te kiezen heeft en iets moet gaan doen wat intrinsiek minder motiveert.” Dit vraagt om een flexibele, open houding. “Alleen dan kun je de belangrijke vragen beantwoorden als: welke zorg ga ik verlenen?; hoe werk ik efficiënter?; met wie ga ik samenwerken?; en hoe onderhandel ik met de directie en de zorgverzekeraar en vooral waarover? Een hoop gedoe. Maar eraan ontkomen is niet mogelijk.”

 

Kwaliteitsindicatoren

De financiële aspecten krijgen veel aandacht. Maar hoe zit het eigenlijk met de kwaliteit? “Dat blijft natuurlijk het belangrijkste punt”, zegt Jacqueline Van Eekelen. “En kwaliteit hoeft niet altijd ten koste te gaan van de inkomsten; het kan ook tot een hogere prijs leiden.” Om kwaliteit beter te kunnen beoordelen, ontwikkelt het veld betrouwbare, vergelijkbare en valide kwaliteitsindicatoren die uiteindelijk 80 procent van de zorg moet omvatten. Als de kwaliteit op die manier transparant wordt, kan dit ook bij de inkoop van zorg een betere rol vervullen.” “Maar het kromme is vaak”, vult Hemmer aan, “dat er nu wel vaak over kwaliteit wordt gesproken, maar dat de zorgverleners ervaren dat inkoop toch vooral over de prijs gaat. Kijk bijvoorbeeld eens naar de DBC inkoopgids 2009. Die heeft als subtitel kwaliteit als kompas bij de inkoop van zorg. Maar in de tekst staat al snel dat er naar wordt gestreefd om voor de door de verzekerde betaalde premie zo goed mogelijke zorg te leveren. Conclusie: niet de kwaliteit, maar de prijs is het uitgangspunt.”

 

Lange adem

Maar hoe behoud je nu de onderlinge samenhang in de zorg? Van Eekelen en Hemmer geven een laatste advies. Volgens hen ligt het belangrijkste argument in de patiëntenzorg zelf. Zonder samenwerking geen optimale zorgverlening. De trend naar ketenzorg zal dit nog versterken. Het is belangrijk om als organisatie (ziekenhuis én medisch specialisten) een gezamenlijk idee te hebben over de gewenste zorgverlening. “Onduidelijkheden op dit gebied versterken de tegenstellingen en leiden tot zwabberend beleid en weinig slagvaardige besluitvorming.”

 

De adviseurs merken dat juist het creëren en onderkennen van dit gemeenschappelijk belang heel veel tijd, energie en inspanningen van beide partijen kost. “Het zijn inderdaad lange trajecten”, beaamt Van Eekelen. “We zetten vaak twee stappen vooruit, om er vervolgens weer één achteruit te zetten.”