Snijden in gezond vlees soms goed

Donatie bij leven geeft voor een ontvangende nierpatiënt een veel beter resultaat dan postmortaal doneren. Maar willen artsen wel snijden in gezond vlees? En hoe kijken nefrologen aan tegen het tekort aan donororganen? Zou een vergoeding helpen om er meer te krijgen? Twee specialisten geven hun mening.

Al een aantal jaren is in Nederland de wachttijd voor een donornier ruim vier jaar. Vorig jaar vonden 953 niertransplantaties plaats waarbij 470 mensen een nier van een overleden donor ontvingen en 483 mensen een nier van een levende donor. Onvoldoende, want jaarlijks sterven nog steeds ongeveer honderd wachtenden. Wat zou helpen om meer, bij voorkeur ‘levende’ nieren te krijgen?

Pieter ter Wee: “De nier van een levende donor is voor de ontvanger veruit superieur aan een postmortale nier.”

VUmc nefroloog Pieter ter Wee stelt dat de nier een levende donor voor de ontvanger veruit superieur is aan een postmortale nier. “De gebruiksduur van een bij leven gedoneerde nier is zo’n twintig jaar, tegen tien tot vijftien jaar voor een postmortaal geschonken nier. Dat verschil in kwaliteit wordt grotendeels veroorzaakt door het feit dat de nier van een levende donor maar kort buiten het lichaam is geweest.”

Bij donatie bij leven gaat het in de meeste gevallen om het afstaan van een nier aan familie of vrienden. Maar er komen voorzichtig ook meer altruïsten: mensen die doneren aan een onbekende op de wachtlijst. Zij doen dit meestal om ideële redenen.

Maar of een donor nu een nier schenkt aan een bekende of aan een vreemde, er moet in beide gevallen worden gesneden in gezond vlees. En hoewel het bij leven doneren van een nier als ‘evidence based’ veilig wordt gezien, menen de meeste nefrologen wel dat de eigen gezondheid van de donor er door die donatie altijd iets op achteruitgaat, ook al is die achteruitgang doorgaans miniem. De winst voor de ontvanger is aan de andere kant enorm, maar de donornier gaat niet altijd levenslang mee. Oftewel, kort door de bocht gesteld, de gezonde wordt minder gezond gemaakt en de zieke niet helemaal beter. In geval van doneren aan een dierbare bekende zal de donor zich hierdoor niet laten afschrikken, maar moet een nefroloog een altruïst aanmoedigen in zijn of haar voornemen?

“Ja”, vindt Jaap Homan van der Heide. De AMC-collega van Ter Wee kreeg tijdens zijn studie in de jaren 70 van zijn docent nog ingeprent dat je als medicus alle mogelijke argumenten moest aanvoeren om mensen te doen afzien van het bij leven afstaan van een nier. “Of je nu geloofde in schepping of evolutie, mensen werden niet voor niets met twee nieren geboren, daar moest je oud mee worden. Het was niet verstandig om een gedeelte van je oudedagsvoorziening bij voorbaat al uit te geven, je wist niet wat nog komen zou.”

Inmiddels is Homan van der Heide al lang voorstander van doneren bij leven, maar spreekt wel van een verhaal met twee kanten. “Ik ben ervan overtuigd dat het volledig veilig is om het te doen en dat vertel ik de donoren ook. Ik juich het toe dat zij dit doen, mede omdat een ‘levende’ nier zo veel beter is dan een postmortale. Anderzijds weet ik ook dat de donor toch altijd iets inlevert, minimaal een nier, en daarmee een voorschot neemt op zijn reserves. Daarin had mijn docent gelijk.”

Jaap Homan van der Heide: “Ik ben ervan overtuigd dat het volledig veilig is om het te doen en dat vertel ik de donoren ook.”

Feel good
Professor Homan van der Heide stelt dat de nierfunctie bij ieder mens na het veertigste levensjaar met een paar tienden van procenten jaarlijks achteruit gaat. “Als je, even simpel gezegd, per jaar één procent inlevert en je sterft op je negentigste dan had je op dat moment nog vijftig procent nierfunctie over. Dat is doorgaans geen probleem, ook niet met één nier. Maar als die achteruitgang door latere omstandigheden in je leven zoals bijvoorbeeld het ontwikkelen van overgewicht of hoge bloeddruk veel sneller verloopt, wordt het lastiger in te schatten welke gevolgen dat op je oude dag heeft wanneer je op je dertigste een nier afstond.” Maar alles bij elkaar genomen acht Homan van der Heide de gezondheidsrisico’s voor de donor zo klein en het perspectief voor de dialyserende patiënt zo veel beter, dat hij een groot voorstander is van donatie bij leven.

Dat geldt ook voor Ter Wee. Hij denkt zelfs dat donoren zo’n positieve boost door hun gift krijgen, dat ze daardoor misschien nog weleens langer zouden kunnen leven dan wanneer zij dit niet hadden gedaan. De nefroloog geeft direct toe dat zijn gedachte niet op feiten berust en dat dat natuurlijk op geen enkele wijze is hard te maken. “Maar de lange termijngegevens die wij hebben van mensen die bij leven doneerden, laten vrijwel allemaal gezonde mensen zien. De meerderheid van hen is van mening dat zij zich door hun donatie gelukkiger zijn gaan voelen. Die ‘feel good’ hebben velen van hen nog steeds en dat lijkt van positieve invloed op hun lichamelijke gezondheid”. Overigens voegt Ter Wee daaraan toe, dat de donoren voor hun operatie ook al gezonde mensen waren. “Dat is in de eerste plaats het criterium voor het al dan niet kunnen doneren.”

Homan van der Heide ziet wel dat die voorwaarden de laatste jaren iets worden opgerekt. “Nu blijkt dat donatie bij leven voor de donor veilig is en voor de patiënt de beste optie, zie je, dat sommige criteria onder druk van het grote tekort aan donornieren weleens wat versoepelen. Het kan bijvoorbeeld zijn dat er bij een donor veel gevallen van hoge bloeddruk of hart- en vaatziekten in de familie voorkomen, maar dat hij of zij zo graag aan een dierbare wil doneren, dat het eventueel verhoogde risico voor lief wordt genomen. Dat gebeurt in goed overleg, waarbij ik adviseer en de donor beslist. Maar mijn advies is niet meer negatief waarbij dat een aantal jaar geleden mogelijk wel zo zou zijn geweest.”

Beloning
Beide nefrologen zijn geen voorstander van het financieel belonen van donoren, bij leven noch postmortaal. Daar wordt van verschillende kanten weleens om geroepen bij de queeste naar meer donororganen. “Het idee daarbij zou dan zijn dat je meer donornieren krijgt als je ervoor gaat betalen”, zegt Homan van der Heide. “Volgens die theorie lopen er nu dus mensen rond die pas donor worden als ze daar geld voor krijgen. Ik geloof daar niet zo in.”

Homan van der Heide weet dat er collega’s zijn die wel positief staan tegenover een financiële beloning, maar zelf ziet hij het als het openen van de doos van Pandora. “Je begeeft je op een hellend vlak wanneer je donatie commercieel gaat maken. Wanneer je gaat betalen voor een nier, zal je dat orgaan moeten gaan beschouwen als een economisch goed. Hoe ga je een nier dan beprijzen? Het gaat bizarre situaties opleveren. Gaan mensen dan doneren om een nieuwe auto te kunnen kopen? Of mag je als je schulden hebt je huis houden van de bank als jij en je partner een nier inleveren? Dat is absurd.”

Homan van der Heide vindt het gaan betalen ook schofferend voor mensen die in het verleden ‘gratis’ een nier hebben afgestaan en het zou volgens hem daarnaast kunnen leiden tot een afname in het postmortaal doneren. “Waarom zou je dat dan nog wel voor niets doen?”

Ook Ter Wee is niet voor betaling. “Het is een groot goed zoals het nu in Nederland geregeld is, een nier is een gift en dat moet zo blijven. Ik geloof meer in het positieve effect van goede voorlichting en daarmee moet op scholen worden begonnen. De boodschap moet een goede balans kennen tussen enerzijds het opwekken van compassie en anderzijds het vertellen van een eerlijk, feitelijk verhaal. Met vercommercialisering van donatie kun je in een zeer onwenselijke wereld belanden. Denk bijvoorbeeld eens aan de mogelijkheid dat daaruit weer een zakelijke tussenbranche zou kunnen ontstaan. Lieden die er hun beroep van maken om het betalingsverkeer rond donatie te gaan faciliteren.”

De twee medici zien ook niets in het verlenen van korting op de zorgpremie voor donoren, een ander voorstel om tot meer donoren te komen. Zij zien daarin in principe weinig verschil met het daadwerkelijk uitbetalen van een financiële vergoeding voor donatie.

Beide nefrologen zien wel veel in betere tegemoetkoming in onkosten en tijd voor donoren. Ter Wee meent dat er al veel verbeterd is ten opzichte van de slechte regeling die hiervoor gold, maar dat een en ander nog steeds veel beter kan. “Neem een zzp-er. Als zo iemand een nier wil afstaan, dan is er sprake van inkomstenderving. Hij is minimaal een maand of drie uit de running. Ja, dan laat je een vrijwillige operatie wel uit je hoofd. Voor zijn verlies zou een ruimhartige compensatie moeten gelden. De zorgverzekeraars zouden daarvan ook het belang moeten inzien. Dialyse is in de meeste gevallen veel duurder dan transplantatie.”