Wel of niet wilsbekwaam?

Elke maand laten Annemarie Smilde (senior jurist gezondheidsrecht/teammanager bij VvAA rechtsbijstand) en afwisselend Arko Oderwald (medisch filosoof/ethicus bij VUmc) en Lieke van der Scheer (filosoof/ethicus) in Arts en Auto hun licht schijnen op een medisch dilemma. Hieronder kunt u meediscussiëren over hun antwoorden.

Wilt u zelf een dilemma aan dit panel voorleggen? Mail dan naar redactie@artsenauto.nl o.v.v. dilemma. De redactie neemt dan contact met u op.

 

Een schizofrene patiënt met een non-Hodgkin lymfoom geeft aan dat hij niet behandeld wil worden. Maar is deze patiënt wilsbekwaam?

Een patiënt van 40 jaar ligt op de afdeling oncologie met een non-Hodgkin lymfoom. Hij wordt daarvoor behandeld met een aantal CHOP-kuren. Tussen de kuren door verblijft hij op de Psychiatrische Afdeling Algemeen Ziekenhuis (PAAZ). De patiënt heeft geen familie of vrienden.

De patiënt is bekend met schizofrenie en blijkt tijdens het toedienen van de kuren zodanig onrustig en verward te reageren dat hij, ondanks forse sedatie, gefixeerd moet worden om hem in bed te houden en te voorkomen dat hij zijn infuus eruit trekt.

Tijdens de behandeling ontwikkelt de patiënt forse decu-bitusplekken en een aantal keren een pneumonie, mogelijk vanwege leukopenie ten gevolge van de behandeling en omdat hij vanwege fixatie niet goed kan doorademen.

Als hij wakker is, laat hij duidelijk merken dat hij het niet naar zijn zin heeft en liever niet behandeld wil worden. De PAAZ bevestigt dat hij tijdens zijn verblijf daar deze wens voortdurend uit.

Wat moet het behandelteam doen? Luisteren naar de wens van de patiënt en dus stoppen met de behandeling? Waar moet dan aan worden voldaan? Of is deze patiënt niet wilsbekwaam en kan er daarom geen sprake van zijn om aan zijn wens tegemoet te komen?

dileema-ethisch

Ethicus
Lieke van der Scheer

Behandelaars zijn hier in een lastig parket beland. Wat te doen? Dat hangt af van de voorgeschiedenis. Daarover geeft de casusbeschrijving helaas te weinig informatie. Bijvoorbeeld, wat hebben behandelaars en patiënt met elkaar besproken, zowel voorafgaand aan de CHOP-kuren, als toen bleek dat hij onrustig werd van de kuur? Waar heeft de patiënt wel of niet mee ingestemd? Waarom reageert de patiënt zo? Lokt de sedatie misschien wanen uit? Of ligt het aan de situatie: in bed aan het infuus? Of moest de patiënt vanwege de kuur stoppen met zijn antipsychotica? Beoordeelt de arts de patiënt als wilsonbekwaam? Op basis waarvan? Het meest zorgwekkend vind ik dat in deze casusbeschrijving de stem van de patiënt ontbreekt.

De WGBO zegt: alleen medisch behandelen indien de patiënt toestemt. Dat geldt ook voor schizofrene patiënten. Ieder is wilsbekwaam, tenzij een arts het tegendeel vaststelt. Iemand tegen zijn wil behandelen, kan alleen wanneer een arts de patiënt op basis van zorgvuldig onderzoek – hopelijk in overleg met een psychiater en een vertegenwoordiger van de patiënt – wilsonbekwaam verklaart om te beslissen over behandeling. Bovendien moet ernstig gezondheidsnadeel optreden bij niet behandelen. Dat laatste is in deze casus evident. De wils(on)bekwaamheid is hier echter onduidelijk.

Bij die beoordeling van wilsonbekwaamheid ligt het gevaar op de loer dat de ervaringswerelden van arts en (psychiatrische) patiënt kunnen verschillen. Voor de oncoloog lijkt behandelen vanzelfsprekend: diagnose non-Hodgkin; weliswaar een zware behandeling met veel bijwerkingen, maar bij een man van 40 jaar met redelijke kans op genezing. Een weigering door de patiënt lijkt al gauw irrationeel. Tel daarbij zijn schizofrenie op en je komt gemakkelijk tot het oordeel: wilsonbekwaam. Stel echter dat de patiënt best begrijpt dat niet behandelen tot de dood leidt, maar dat hij de belasting van de zware behandeling optelt bij de ziektelast die hij toch al heeft. En dat hij daarom weloverwogen de behandeling té zwaar acht. Zulke verschillende invalshoeken zijn denkbaar en moeten zorgvuldig besproken worden om te voorkomen dat iemand tegen zijn wil een loodzware behandeling krijgt opgelegd.

Overigens, zelfs als behandeling gewenst en gerechtvaardigd is, desnoods tegen de wens van de patiënt in, dan nog is dat niet altijd mogelijk. Bij non-Hodgkin patiënten op hoge leeftijd bijvoorbeeld is behandeling niet altijd uitvoerbaar. Zoiets kan (om andere redenen) ook het geval zijn bij een psychiatrisch patiënt.

 

 

dilemma-jurist

Jurist
Annemarie Smilde

In dit dilemma ligt het lot van de patiënt in handen van de oncoloog: hij is het die oordeelt over de wilsbekwaamheid van de patiënt en daarmee over zijn zelfbeschikkingsrecht.

Bij de toetsing van de wilsbekwaamheid (volgens de WGBO: het vermogen van een patiënt tot een redelijke waardering van zijn belangen) kan de oncoloog gebruik-maken van de Handreiking voor de beoordeling van wilsbekwaamheid*. Deze bepaalt dat hij de patiënt eerst zal moeten informeren over de behandeling en zijn gezondheidstoestand en de te verwachten gevolgen van het nalaten van de behandeling. Vervolgens zal hij moeten beoordelen of zijn patiënt in staat is de aard en de gevolgen van een beslissing over de behandeling te bevatten. Een aantal aanbevelingen in de Handreiking aan de behandelaar is hier van belang, zoals het geven van uitleg om te voorkomen dat een patiënt zich laat leiden door zijn angsten en het advies om alert te zijn op innerlijke inconsistentie van de overwegingen van de patiënt. Meestal wijst deze op wilsonbekwaamheid. De grootste uitdaging voor de arts is dat hij zich bij de toetsing van het besluitvormingsproces van de patiënt niet laat beïnvloeden door de uitkomst ervan.

Komt de arts, na eventueel overleg met collega’s, tot de conclusie dat zijn patiënt wilsbekwaam is om een beslissing over zijn behandeling te nemen én blijft de patiënt bij zijn wens tot beëindiging van de behandeling, dan moet de arts dit respecteren.

In de beschrijving van de casus staat niet of de patiënt een mentor of curator heeft. Is deze er niet, dan doet de arts er goed aan – zeker in geval van (twijfel over de) wilsonbekwaamheid van de patiënt – de benoeming van een mentor te initiëren. Concludeert de mentor ook tot wilsonbekwaamheid van de patiënt, dan neemt hij als diens wettelijk vertegenwoordiger een beslissing, uiteraard na afstemming met de patiënt. De arts mag deze beslissing naast zich neerleggen, als het volgen hiervan in strijd zou zijn met de zorg van een goed hulpverlener (zijn professionele verantwoordelijkheid).

Mocht de arts besluiten tot voortzetting van de kuren, dan staat de wet (WGBO) hem toe dit te doen ondanks het verzet van patiënt. Dit mag alleen bij behandelingen van ingrijpende aard, die nodig zijn om kennelijk ernstig nadeel voor een patiënt weg te nemen.

Kortom: een dilemma dat het uiterste van een arts vergt.

 

*Deze handreiking is door een werkgroep van deskundigen opgesteld in opdracht van de toenmalige minister van Justitie en de staatssecretaris van VWS; de laatste versie is van januari 2007.

Delen