Wilsverklaring

Elke maand laten Annemarie Smilde (senior jurist gezondheidsrecht/teammanager bij VvAA rechtsbijstand) en afwisselend Arko Oderwald (medisch filosoof/ethicus bij VUmc) en Lieke van der Scheer (filosoof/ethicus) in Arts en Auto hun licht schijnen op een medisch dilemma. Hieronder kunt u meediscussiëren over hun antwoorden.

Wilt u zelf een dilemma aan dit panel voorleggen? Mail dan naar redactie@artsenauto.nl o.v.v. dilemma. De redactie neemt dan contact met u op.

 

Een familie is het niet eens met het behandelbeleid en beroept zich op een wilsverklaring. De familie vindt dat het medisch team wettelijk verplicht is hieraan gehoor te geven. Heeft de familie gelijk? 

Een 90-jarige vrouw wordt getroffen door een herseninfarct in de linker hersenhelft. Ze lijdt daardoor aan woordvindstoornis-sen, een moeizame spraak met slikstoornissen, schommelingen in het bewustzijn en rechtszijdig krachtverlies. De vrouw wordt opgenomen op de afdeling neurologie van het ziekenhuis volgens ‘stroke protocol’: er wordt met bloedverdunners gestart en ze krijgt een maagsonde. Vanwege het infarct in haar spraakgebied en de schommelingen in bewustzijn wordt zij door de arts als wilsonbekwaam beoordeeld. Gezien haar hoge leeftijd en co-morbiditeit (hartfalen) worden behandelbeperkingen afgesproken: niet-reanimeren, niet-beademen en niet naar de intensive care.

De familie gaat niet akkoord met het beleid en wil dat alle behandeling, inclusief het toedienen van vocht en voeding, gestaakt wordt. De familie beroept zich daarbij op een wilsverklaring uit 2000 waarin staat dat mevrouw (naar hun zeggen) niet als ‘een plantje’ wil leven en medische behandeling gestaakt moet worden in geval van: coma, vegetatieve toestand, ‘ik niet meer weet wie ik ben en waar ik ben’, ‘ik mijn vermogen tot communicatie heb verloren’, ‘ik mijn dierbaren niet meer herken’, ‘ik opgesloten moet worden omdat ik anders ga zwerven’. De familie vindt dat het medisch team wettelijk verplicht is hieraan gehoor te geven. Heeft de familie gelijk en moet de behandeling gestaakt worden? Of is de wilsverklaring niet van toepassing op de situatie van patiënt en houdt het medisch team daarom vast aan het stroke protocol met behandelbeperkingen?

Lieke-van-der-scheer

Ethicus
Lieke van der Scheer

Patiënt heeft een wilsverklaring opgesteld, waaruit blijkt dat zij in bepaalde situaties niet behandeld wil worden. Is hier sprake van zo’n situatie? Daarover verschilt men van mening. Kennelijk is het antwoord op die vraag niet eenduidig, maar hangt het af van hoe de situatie beschreven en geïnterpreteerd wordt. De consequenties zijn groot. Bijvoorbeeld: de taalstoornis en de bewustzijnsschommelingen zijn voor de arts reden om mevrouw wilsonbekwaam te verklaren, waardoor zij zonder expliciete toestemming behandeld kan worden. De familie beschouwt diezelfde situatie echter als verlies van vermogen tot communicatie en niet meer weten wie ze is. Omstandigheden waarin – zo heeft mevrouw in haar wilsverklaring gezegd – medische behandeling gestaakt zou moeten worden. Wie heeft gelijk? En gaat het daar wel om?

Het liefst worden dergelijke belangrijke beslissingen in overleg genomen. Daartoe zijn gesprekken tussen familie en zorgverleners nodig waarin naar elkaar geluisterd wordt, waarin verschillende interpretaties van de situatie worden meegewogen en waarin men de eigen overwegingen expliciet maakt. Hopelijk leidt dat tot een gezamenlijk standpunt, en zo niet, dan ten minste tot begrip voor de keuze die wordt gemaakt. Komt men er niet samen uit, dan staat de arts juridisch sterker. De arts dient zich er wel van te vergewissen wat de bedoeling van mevrouw was, maar de familie heeft geen beslissende stem in de bepaling of de wilsverklaring al dan niet van toepassing is. Bij de familie leidt dat vaak tot verbijstering en teleurstelling. Dat komt doordat hun beeld van de werking van die wilsverklaringen niet overeenstemt met de feitelijke praktijk. Bij het publiek bestaat vaak het beeld dat wilsverklaringen (niet-reanimeer-, niet-behandel- en euthanasieverklaringen) allesbepalend zijn. Dergelijke verklaringen blijken echter slechts een van de factoren te zijn die worden meegewogen door zorgverleners. Deze verschillende verwachtingen zijn aanleiding tot veel communicatiestoornissen tussen zorgverleners en patiënten en hun familie.

Patiënten doen er goed aan, naast het invullen van een verklaring, regelmatig over hun intenties te praten met familie en (huis)arts. Artsen doen er goed aan te proberen hun behandelplan zo dicht mogelijk te laten aansluiten bij de door patiënten gecommuniceerde wilsuiting.

Annemarie-smilde

Jurist
Annemarie Smilde

Wie beslist hier over het leven van de patiënt: zijzelf, de familie of de arts? Het zelfbeschikkingsrecht van de wils-bekwame patiënt is het uitgangspunt. De arts moet dus altijd eerst nagaan of de patiënt zelf in staat is om te beslissen over een behandeling én om deze beslissing kenbaar te maken. Volgens de arts gaat het hier om een wilsonbekwame patiënt. Volgens de wet mag een arts een wilsonbekwame patiënt niet behandelen, als deze eerder – in wilsbekwame toestand – schriftelijk heeft verklaard behandeling te weigeren. De arts hoeft de zogenoemde negatieve wilsverklaring alleen dán niet te volgen, als hiervoor gegronde redenen zijn, te weten bij
onduidelijkheid over de echtheid of de ondertekening van de verklaring. Maar ook in geval van twijfel over de bedoeling van de patiënt. Had deze in zijn verklaring wel de situatie voor ogen die op dat moment aan de orde is? En zo ja, had de patiënt een goed beeld van de effecten van een behandeling op zijn gezondheidstoestand?

In deze casus zou de arts tot de conclusie kunnen komen dat de situatie, zoals beschreven in de wilsverklaring, zich hier niet voordoet. Daarmee zou hij gegronde redenen hebben om de wilsverklaring niet te volgen. Mag hij dan tegen de uitdrukkelijke wens van de familie de patiënt behandelen?

Een van de familieleden zal op grond van de wet vertegenwoordiger van de patiënt zijn. De hoofdregel is dat een arts voor de behandeling van een wils-onbekwame patiënt de toestemming van diens wettelijke vertegenwoordiger nodig heeft. Een uitzondering doet zich voor als de weigering van toestemming betekent dat de patiënt een levensreddende behandeling wordt onthouden. Een dergelijke beslissing wordt namelijk gezien als een hoogstpersoonlijke beslissing, die een vertegenwoordiger niet voor de patiënt mag nemen. Dit volgt uit diverse KNMG- publicaties (o.a. Arts en wilsverklaringen en Van wet naar de praktijk: implementatie van
de WGBO Deel 2 Informatie en toestemming
). De wettelijke vertegenwoordiger en de overige familieleden kunnen wel een belangrijke rol spelen bij de interpretatie van de verklaring, namelijk de reconstructie van de wil van patiënt.

Terugkomend op de beginvraag: de arts heeft het laatste woord. Maar hij zou onzorgvuldig en onverstandig handelen als hij de familie niet nauw betrekt bij zijn beslissing.

Delen