Zorg als kostbare live-act

Wat heeft u, als hoogopgeleide medisch professional, gemeen met de allergrootste rockband ooit? Dat leest u aan het eind van deze blog.

Ook de gezondheidszorg, besloot ik vorige keer, draait economisch volgens een soort van ‘Spotify-model’. In ruil voor een vast bedrag, in de vorm van de zorgpremie, mag je – bij voldoende medische aanleiding en binnen de dekking van de basispolis – verder in onbeperkte hoeveelheid ‘consumeren’. Net zoals je dit steeds meer ziet in segmenten van de restaurant- en vakantiebranche, en in de wereld van muziek en films en sinds kort ook die van boeken.

In al die laatstgenoemde takken van bedrijvigheid, vergaat het consumenten gemiddeld beter dan producenten. De eersten profiteren van steeds betere prijs/kwaliteitverhoudingen. De laatsten moeten vaak genoegen nemen met steeds lagere bedrijfsmarges, en lage tot soms niet-langer-existente inkomens voor individuele producenten en werknemers.

Maar in de gezondheidszorg worden juist gemiddeld goede tot uitstekende inkomens verdiend, zowel bedrijfsmatig als individueel. Dit betekent dat, anders dan vooral binnen de muziekwereld vaak wordt geroepen, dat ‘all-you-can-eat-model’ van exploitatie op zichzelf niet doorslaggevend is voor hoe veel of hoe weinig binnen een branche kan worden verdiend.

Waarin zit hem die verklaring dan wel? Bij het basisconcept achter elke economische analyse, en dat is: schaarste. En dan schaarste niet in absolute zin, maar in relatieve zin: als de resultante van vraag en aanbod. Dat, zeker in de gezondheidszorg, ‘marktwerking’ een heel controversiële en beladen term is, doet hier niets aan af. Vraag en aanbod kun je op allerlei manieren reguleren, of juist niet reguleren – maar in alle gevallen heb je er mee te maken, en bepalen ze direct of indirect niveaus van prijzen en inkomens.

Als het gaat om de gezondheidszorg, wordt meestal in de eerste plaats gewezen op de vraag-zijde van de vergelijking. De vraag naar zorg, hoor je vaak, is immers ‘onbeperkt’, en ‘oneindig groot’. Doordat gezondheid en ziekte zulke rekbare begrippen zijn; de technologie steeds meer en steeds nieuwe (en vaak steeds duurdere) vormen van diagnose en behandeling mogelijk maakt; en veel patiënten nooit ‘nee’ willen accepteren. Toch ligt hier niet de hele verklaring. Omdat je vergelijkbare zaken ook in andere branches wel tegenkomt. En omdat ook aan de aanbodzijde cruciale factoren in het spel zijn.

Ik tel zeker vier van die factoren, die elk een dimensie aangeven waarop je typen van producten economisch kunt onderscheiden: Zijn producten reproduceerbaar? Zijn ze houdbaar? Hoe efficiënt is het proces waarmee ze worden ‘gemaakt’? En hoe makkelijk of moeilijk is het voor nieuwe producenten om tot de branche ‘toe te treden’? En op elk van deze vier punten zie je hoe de zorg zich onderscheidt.

Als een (eind)product compleet digitaal van vorm is, wordt de reproduceerbaarheid ervan eindeloos. Tegen nauwelijks extra kosten kunnen identieke extra eenheden worden gemaakt en gedistribueerd, zoals een video- of audiostream, of een e-book. Bij een béétje open en vrije markt leidt dit vanzelf ook tot steeds lagere prijzen. Maar in de gezondheidszorg kom je dit niet tegen. Daar zijn diagnose en behandeling normaal gesproken unieke producten, die tot stand komen in processen rond steeds één specifieke patiënt, en die je daardoor niet één-op-één kunt reproduceren. Dit zorgt voor een intrinsiek element van schaarste.

Producten verschillen ook, en dit is factor nummer 2, in hun mate van duurzaamheid of houdbaarheid, en de mogelijkheid tot blijvend gebruik over een langere periode. Auto’s en computers bijvoorbeeld gaan tegenwoordig steeds langer mee, dank zij betere productietechnieken. En het zijn producenten die hiervoor de rekening betalen, in de vorm van steeds zwakker wordende vervangings- of vernieuwingsvraag. En ook dit vertaalt zich in druk op marges, prijzen, inkomens.

Een ander gevolg van (hoge) duurzaamheid is ‘cumulatie’, door de tijd heen, van het aanbod van producten. Nieuwe muziek en nieuwe films moeten het niet alleen tegen elkáár opnemen, in de strijd om de gunst van de consument, maar ook tegen een almaar groeiende ‘back catalogue’ van wat eerder al is gecreëerd en geproduceerd. In de markt voor ‘recorded music’ bijvoorbeeld, was het album One van The Beatles, met daarop al hun nummer-één hitsingles, in het eerste decennium na de millenniumwisseling de wereldwijd meest verkochte cd.

Dit zijn mechanismen die je in de zorg lang niet zo sterk tegenkomt. Een mensenleven kan heel lang duren, juist als gevolg van goede gezondheidszorg. Maar het effect hiervan is alleen maar méér vraag naar weer nieuwe zorg – dus eigenlijk precies het omgekeerde van houdbaarheid en cumulatie.

Tot nu toe volgt dit min of meer het klassieke onderscheid tussen fysieke goederen en niet-fysieke (‘immateriële) diensten. Dit geldt niet voor de factoren 3 en 4: die raken ook aan fundamentele verschillen tussen (soorten van) diensten onderlíng.

Nieuwe technologie, en intelligenter ontworpen processen, zorgen bij de productie van veel soorten goederen en diensten voor steeds hogere efficiency. Steeds hogere productiviteit dus, en de voorbeelden hiervan zijn zo talrijk dat opsommen hiervan echt niet nodig is. Hoe anders ligt dit in (onder meer) de zorg: daar geldt het achterblijven van de productiviteitsgroei als zó’n structurele vanzelfsprekendheid, dat economen er zelfs een speciale leerstuk omheen hebben bedacht, bekend geworden als de ‘Wet van Baumol’.

Ook hogere productiviteit is iets waarvan, bij open afzetmarkten, vooral afnemers en consumenten profiteren: in de vorm van steeds lagere prijzen, bij gelijkblijvende of steeds betere kwaliteit. Maar in de zorg is dit veel minder het geval, en blijven prijzen – en dus ook inkomens – veel beter op peil.

En tot slot die factor van ‘toetreding’ van nieuwe producenten. Dat is in de gezondheidszorg natuurlijk strak gereguleerd, vergeleken met veruit de meeste overige branches en professies. En als het aanbod van iets beperkt wordt, blijft vanzelf de prijs daarvan relatief hoog.

Natuurlijk kan dit allemaal gaan veranderen, al weet niemand nog in welke mate precies en hoe snel. Ook in de medische wereld zit er een nieuwe golf van digitalisering aan te komen, die juist wél voor een (productiviteits)revolutie kan gaan zorgen en die tegelijk klassieke professies en posities kan gaan ondermijnen. En er wordt ook al wel voorspeld dat, mede door diezelfde technologische revolutie, er een golf op komst is van nieuwe toetreding door partijen die traditioneel géén deel uitmaakten van de zorgwereld.

Maar als we ons beperken tot de situatie tot nu toe, dan zien we, samenvattend, toch vooral nog steeds het volgende beeld: aanbieders van gezondheidszorg onderscheiden zich doordat ze iets leveren dat zowel niet-reproduceerbaar als vluchtig is, en dat weinig vatbaar is voor efficiëntere processen van productie. Ook vormen ze een groep van producenten die effectief is afgeschermd van ongeremde concurrentie door nieuwe toetreders. En om terug te gaan naar het begin van dit artikel: dat is dus het tegendeel van de situatie in de wereld van de muziek. Dat wil zeggen: van ‘recorded’ muziek. Want hiermee valt juist steeds moeilijker een ook maar een béétje fatsoenlijk inkomen te verdienen.

Maar dat is nog niet het hele verhaal. Want in de wereld van de live muziek is juist iets heel anders aan de hand. In elk geval bij de (super)sterren, met als hét grote voorbeeld The Rolling Stones. Met cd’s of digitale downloads verdienen ook die al lang geen grote kapitalen meer. Maar tegelijk zijn hun huidige concerten en tournees juist een goudmijn als nooit tevoren, met nooit eerder gerealiseerde records in ticketprijzen en omzet.

Dat krijg je dus, bij een kostbaar en zeer gewild product dat voor veel mensen een eerste levensbehoefte is, en dat naar zijn aard niet-reproduceerbaar en vluchtig is. (Is een concert voorbij, dan is het ook echt voorbij.) En dat krijg je dus, bij een product dat wordt geleverd door een groep van scheppers en producenten die ook anno 2014 nog steeds niets te vrezen heeft van welke nieuwe would-be-toetreders ook. U bent dus in uitstekend gezelschap.