Black box

Het AMC start een project op de OK om met een zwarte doos alle gegevens over de patiënt en de OK bij te houden en te analyseren. Goed nieuws want hiervan valt veel te leren om het aantal fouten tijdens operaties te verminderen.

Projectleider hoogleraar Marlies Schijven doet collega-ziekenhuizen echter wel tekort als ze stelt: “Chirurgen kijken hun eigen operaties nu eigenlijk nooit terug”. Gastro-intestinaal chirurg Rogier Crolla liet via Twitter meteen weten: “In het Amphia Ziekenhuis doen we dat al vele jaren.” Ook hoogleraar patiëntveiligheid Jan Klein wijst erop dat op de spoedeisende hulp van het Erasmus MC al jaren videobeelden worden gemaakt voor intern gebruik, en dat in andere ziekenhuizen ook initiatieven op dit gebied zijn ontwikkeld. Wel heeft Schijven waarschijnlijk gelijk met haar toevoeging dat het in ieder geval geen gewoonte is om met operatieteams operaties te analyseren.

“We willen hier juist geen blame-and-shamecultuur”

Een aspect rond het project in het AMC dat in de berichtgeving veel aandacht krijgt is de vraag hoe de opgeslagen gegevens zullen worden gebruikt. Nadrukkelijk niet om medewerkers erop aan te spreken, stelt Schijven gelukkig, het is de bedoeling om ervan te leren. “We willen hier juist geen blame-and-shame cultuur”,  stelt ze. De angst dat die bij toepassing van de black box wél zou ontstaan, verklaart wellicht waarom het twee jaar duurde voordat het AMC het project rond kreeg.

Het feit dat het project nu toch door kan gaan, zou de voormalige Leidse hoogleraar anesthesiologie Johan Spierdijk goed gedaan hebben. Hij overleed in 2006 en maakt het dus niet meer mee, maar hij was eind jaren tachtig een van de eerste zorgprofessionals die ik interviewde. Zijn boodschap: ziekenhuizen kunnen voor het werk op de OK heel veel leren van de veiligheidsprocedures in de  luchtvaart.

Delen