Toch in cassatie
Zorgverzekeraar CZ heeft besloten alsnog in cassatie te gaan tegen de beslissing van het gerechtshof in ’s-Hertogenbosch van afgelopen juli. Het gerechtshof stelde toen de rechtbank Zeeland-West Brabant in het gelijk, die op 14 maart besliste dat CZ gehouden is om aan niet-gecontracteerde zorgaanbieders ten minste 75 procent van het NZa-tarief voor tweedelijns geestelijke gezondheidszorg te vergoeden. CZ wilde die vergoeding beperken tot 50 procent, om selectiever te kunnen inkopen en zo de kosten in de zorg te kunnen beheersen.
Dat CZ nu alsnog in cassatie gaat, heeft niet te maken met de oorspronkelijke zaak, die was aangespannen door de verslavingskliniek Momentum. De cassatieprocedure gaat om het grotere verhaal: het wetsvoorstel om artikel 13 van de Zorgverzekeringswet zodanig te wijzigen dat zorgverzekeraars de mogelijkheid krijgen om bij een naturapolis de vergoeding van niet-gecontracteerde zorg te kunnen verlagen. Deze wijziging wint aan belang nu in de 16 juli gesloten onderhandelingsakkoorden voor de medisch specialistische zorg, de geestelijke gezondheidszorg en de eerste lijn duidelijke afspraken zijn gemaakt over verdere beperking van de groei van de zorguitgaven. Die beperking valt alleen te realiseren als de zorgverzekeraars voldoende de mogelijkheid krijgen om in het proces van zorginkoop sturend op te treden, stellen de participanten van dit akkoord.
Daar hebben ze natuurlijk gelijk in. De opdracht die de zorgverzekeraars in het huidige stelsel hebben, is onuitvoerbaar als iedere verzekerde het recht behoudt om naar eigen inzicht overal zorg te blijven consumeren. Edith Schippers zei dit begin april ook al in NRC Handelsblad, toen ze stelde het ‘idioot’ te vinden dat de zorgverzekeraar bij de naturapolis tóch 70 of 80 procent van de rekening moet vergoeden van een zorgaanbieder waarmee hij niet wil contracteren. Dat móet veranderen, stelde ze toen. We gaan zien of dit nu gaat lukken.
12 reacties
“Die beperking valt alleen te realiseren als de zorgverzekeraars voldoende de mogelijkheid krijgen om in het proces van zorginkoop sturend op te treden, stellen de participanten van dit akkoord.”
—Maar dan is afschaffing of wijziging van art 13 Zvw niet wat de ondertekenaars van het Akkoord op Hoofdlijnen bedoelden en in gedachten hadden. Wat staat er in dat Akkoord?
Dat zou dan toch moeten hebben gestaan in dat akkoord.
Wat vertelt de NVZ haar leden?
Afspraken
In het akkoord zijn niet alleen afspraken gemaakt over de uitgavengroei, ook is afgesproken om de kwaliteit en doelmatigheid van de zorg verder te verbeteren. Het gaat om afspraken over o.a. vermindering van de praktijkvariatie, spreiding en specialisatie van ziekenhuisfuncties en betere informatievoorziening. Verder zijn afspraken gemaakt over bevoorschotting door verzekeraars en de verdere afbouw van de achteraf-compensaties voor zorgverzekeraars.
Concreet
Zorgverzekeraars gaan de selectieve inkoop van zorg sterk uitbreiden. Er wordt gecontracteerd op basis van prijs, kwaliteit, doelmatigheid en gepast gebruik. Ongewenste praktijkvariatie wordt teruggedrongen.
Zorgaanbieders en zorgverzekeraars gaan werken aan spreiding en concentratie van ziekenhuisfuncties, om de kosten te beheersen en de kwaliteit te verbeteren. In principe wordt zorg zo dicht mogelijk bij de patiënt in de buurt geboden.
Overbodig geworden ziekenhuiscapaciteit wordt afgebouwd zodat er daadwerkelijk kwaliteits- en doelmatigheidswinst wordt geboekt. Zorgverzekeraars richten een herstructureringsfonds op waaruit versnelde afbouw kan worden gecompenseerd.
Geneesmiddelen worden doelmatiger voorgeschreven.
—Is dit Akkoord een voorbeeld van; Geef je de Verzekeraars/Minister een vinger en zij pakken de hele hand?
Afschaffing of wijziging art 13 Zvw is helemaal niet nodig.
Op zorgvisie is een deskundig zo aardig geweest om de sommetjes te maken en te publiceren. Met Dood geld op de plank kan heel veel zorg worden bekostigd en verleend; dood geld is vermijdbare dood.
En vraag anders KPMG Plexus om eens een congres in het binnenland te organiseren over het Britse export model: de NHS.
KPMG Plexus organiseert die wel in het buitenland. WHO en OESO zijn enthousiaste aanhangers van het NHS/Scandinavisch model.
De redenen zien wij in het volgende blog van Frank van Wijck wel verschijnen.
anh jansen
2 september 2013 / 12:16http://www.rijksoverheid.nl/ministeries/vws/nieuws/2013/07/16/onderhandelingsresultaten-schippers-met-ziekenhuizen-medisch-specialisten-zelfstandige-behandelcentra-ggz-en-huisartsen.html
“De zorgpolis wordt vooral transparant: voor de verzekerde wordt duidelijk welke zorgaanbieder wél en welke níet is gecontracteerd, evenals hoeveel een verzekerde vergoed krijgt als hij naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder gaat (aanscherping artikel 13 Zorgverzekeringswet). Tegelijkertijd wordt het zorginkoopproces transparant gemaakt door de zorgverzekeraar, zodat de zorgaanbieder weet waar hij aan toe is. Daartegenover staat dat de restitutiepolis niet naar de aanvullende verzekering gaat.”
–Tja. De koepel NVZ vertelt de leden niet wat er is afgesproken met de Minister. Implicaties van afschaffing of wijziging art 13 Zvw zijn dan ook enorm; voor zorgaanbieders en voor verplicht verzekerden.
En de KNMP?
Onderhandelaarsresultaat eerste lijn 2014 tot en met 2017
16 juli 2013
Partijen:
• De Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV)
• De Landelijke Organisatie voor Ketenzorg (LOK), de Landelijke Vereniging
Georganiseerde eerste lijn (LVG), de Vereniging Huisartsenposten Nederland (VHN)
• Zorgverzekeraars Nederland (ZN)
• De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS)
—De KNMP is als Hinderpaal geheel over het hoofd gezien.
Vermoedelijk is de KNMP als paaltje omver gereden tijdens het inparkeren door Minister en ZN/ZN-leden tbv dit Akkoord op Hoofdlijnen.
Zo wordt ruimte gecreëerd om te bezuinigen.
En hoe staat het met Advies van Commissie Baarsma? Er is een verband tussen art 13, budgettering, afschaffing alle ex poste risico vereveningen, MBI, en advies Baarsma.
De Doorleverplicht wellicht?
De Raad van State had er in 2005 al een hard hoofd in en dat is anno 2013 niet veranderd.
Laat zorgaanbieders en toezichthouders maar eens kijken naar contractvoorstel CZ aan zorgaanbieders voor levering Diabetes materialen en toebehoren.
Lijkt er heel sterk op dat CZ heeft berekend dat Diabeten na afschaffing van alle ex poste risico vereveningen een voorzienbare verlieslatende groep verzekerden is en via deze weg, en art 13 Zvw afschaffing biedt meer mogelijkheden, probeert hen uit het bestand te weren.
Je zal maar een In Natura polis hebben als CZ verzekerde en in het lopende jaar DM krijgen. Daar vraag je niet om.
anh jansen
2 september 2013 / 12:53Het ligt nog wat complexer. Als het wetsontwerp wijziging art 13 Zvw niet wordt doorgevoerd gaat de Restitutie polis alsnog over naar de aanvullende verzekering en blijft in de basisverzekering alleen de In Natura polis over.
E.a. moet in september 2013 zijn ‘geregeld’.
Sterk staaltje salami tactiek.
Staat in onderhandelaarsresultaat medisch specialistische zorg 2014-2017. artikel 3.4.1 – 3.4.5.
c. Selectieve zorginkoop / artikel 13 / restitutie
1. Voor het realiseren van de doelstellingen van dit akkoord is van doorslaggevend belang dat verzekerden en patiënten/cliënten over de mogelijkheden beschikken om verantwoord te kunnen kiezen tussen zorgaanbieders en tussen zorgverzekeraars. Dat vergt een transparant en duidelijk overzicht van verzekeringspolissen waaruit jaarlijks een keuze kan worden gemaakt. Daarbij dient het onderscheid tussen restitutie- en naturapolissen glashelder te zijn.
Als de verzekerde kiest voor een naturapolis, waarbij zijn verzekeraar selectief op prijs en kwaliteit kan inkopen, moet hij kennis kunnen nemen van de inkoopcriteria van zijn
verzekeraar en moet hij tijdig weten welke zorgaanbieders zijn gecontracteerd. En als de verzekerde ervoor kiest om naar een niet gecontracteerde aanbieder te gaan moet klip en klaar
zijn welke vergoeding daarvoor geldt. Daarvoor is ook nodig dat prijsinformatie over het zorgaanbod voor de verzekerde beschikbaar is.
Voor de verzekeraar is van belang dat hij de vrijheid heeft om vast te stellen welke vergoeding er geldt bij niet-gecontracteerde zorg.
Daarbij mag van de verzekeraar verwacht worden dat hij ook op dit punt een open, transparant en evenwichtig inkoopbeleid voert, opdat zorgaanbieders tijdig weten waarop zij kunnen
rekenen, en zo nodig maatregelen kunnen treffen als zij niet (volledig) worden gecontracteerd.
2. De NZa dient hier effectief toezicht op te houden. Dat geldt ook voor de zorgplicht van de zorgverzekeraar, die er toe gehouden is ook bij selectief contracteren zorg te dragen voor
voldoende keuzemogelijkheden op regionaal niveau, opdat verzekerden een andere keuze kunnen maken als de relatie met hun zorgverlener niet optimaal is.
Het gestelde onder artikel 3.4(a) van dit akkoord met betrekking tot gelijk speelveld en keuzevrijheid voor patiënten heeft onverkort betrekking op de toepassing van artikel 13 Zvw.
3. Aan verzekerden zal bij het aanbieden van de polis het verschil tussen de naturapolis en de restitutiepolis worden toegelicht zodat er sprake kan zijn van een weloverwogen keuze.
4. Een en ander wordt geborgd met het thans in behandeling zijnde wetsvoorstel tot aanpassing van artikel 13 Zvw. Voor Zorgverzekeraars is deze aanpassing van artikel 13 een noodzakelijke voorwaarde om de ambities van dit akkoord te kunnen realiseren.
5. Indien dit wetsvoorstel wordt aangenomen ontstaat een transparante polismarkt, en weten patiënten, aanbieders en verzekerden tijdig (voor 19 november) waar zij minimaal op kunnen
rekenen.
Alsdan zal de restitutiepolis in de basisverzekering gehandhaafd blijven,
Zo. En nu een Bavaria.
Je hebt de virtuele realiteit en de echte werkelijkheid. De Minister heeft al in het AO TK Geneesmiddelenbeleid gezegd uit te gaan van de virtuele realiteit: “je moet toch ergens vanuit gaan”. ?
Anne Mulder was het er roerend mee eens.
“Stuck in the Mud’ was de analyse van de ambtelijke werkgroep over de werking van het systeemmodel Zorgstelsel 2006.
Deze maatregel (en die van Advies Commissie Baarsma) is op te vatten als het geven van vol gas om de kar uit de modder te trekken.
En dat geeft heel veel ‘collateral damage”.
Marktscan Zorgverzekeringsmarkt 2009-2013 door de NZa liet al zien dat er sprake is van risico selectie door verzekeraars. Lees de onderliggende rapporten van Erasmus Universiteit. W vd Ven.
Die risico selectie zal alleen maar toenemen. Selectie van zorgaanbieders zal daarvoor zorgen. En daar komt Art 13 Zvw bij kijken. CZ neemt er al een voorschot op.
Laat een econoom daar maar eens naar kijken.
anh jansen
2 september 2013 / 13:13“De opdracht die de zorgverzekeraars in het huidige stelsel hebben, is onuitvoerbaar als iedere verzekerde het recht behoudt om naar eigen inzicht overal zorg te blijven consumeren.”
Het klinkt inderdaad volkomen logisch. Maar die logica gaat alleen op als de verzekeraars zich als perfecte inkopers gedragen, en duurdere zorg dus niet inkopen ten gunste van goedkopere zorg elders. En daar is ook ruimte genoeg voor, kijkend naar de enorme tariefverschillen tussen de ziekenhuizen onderling. Maar doen ze het? Nou, nee: Alle ziekenhuizen zijn gecontracteerd door alle verzekeraars.
Hier en daar wordt “selectief” ingekocht op basis van OK-volumenormen. Maar dan liefst wel pas nadat de betrokken ziekenhuizen hebben ingestemd met onderlinge samenwerking en uitruil van werk. En de selectieve inkoop is peanuts: Het betreft luttele procenten van het totale zorgvolume.
Als alle ziekenhuizen nou door alle verzekeraars gecontracteerd zijn, hoe groot is dan het huidige volume dat via art 13.1 (restitutie onder een natura-verzekering) vergoed wordt? Klein dus. Erg klein: minder dan een procent. Je vraagt je af waarom de verzekeraars dáár nou zou graag vanaf willen.
Misschien om nieuwe toetreders te ontmoedigen en daarmee de aanbiedersmarkt overzichtelijk te houden?
Ivo Knotnerus
2 september 2013 / 13:49De Wetgever stemde in 2005 in met de Zvw onder voorwaarde dat de restitutie bij niet gecontracteerde zorg 90% van de marktconforme tarieven zou bedragen. Een te groot verschil zou de keuzevrijheid aantasten. Anno 2013 is het verschil opgelopen tot 25% en de Regering vindt dat onvoldoende; dat moet naar 95 tot 100%: zo wordt voorkomen dat verzekerden zelf gaan bepalen wat zij afnemen en voor hoeveel; dan is het BKZ niet langer houdbaar en het BKZ bepaalt het budget voor de private verzekeraars.
Heeft te maken met de grensoverschrijdende zorg: 60.000 Nederlanders namen in 2012 zorg af in het buitenland, tegen buitenlandse tarieven. Met wijziging art 13 Zvw wordt hier paal en perk aan gesteld en kan het BKZ worden gehandhaafd. Escape route naar het buitenland is dan de pas afgesneden. Escape route wegens de oplopende wachtlijsten en uitspraken van de Burgerlijk Rechter dat zorgverzekeraars, ook in Nederland, zich aan hun zorgplicht moeten houden.
Wijziging van art 13 Zvw moet de Wetgever niet goedkeuren.
Bedenk de combinatie van wijziging art 13 Zvw en doorvoering adviezen Commissie Baarsma en het MBI!
Laat Marc Pomp nog maar eens beweren dat er in Nederland sinds 2006 geen sprake meer is van Overheidsbudgettering.
En daarom adviseren OESO, WHO en nu ook KPMG Plexus landen om een NHS/Scandinavisch model in te voeren; goedkoper in uitvoering, eerlijker tov zorgverleners en burgers, robuuster, tekomstbestendiger en een vestigingsbeleid en concentratie beleid met in achtneming van Mededingingsregels is dan mogelijk: die gelden dan helemaal niet meer.
De Wetgever is niet de Regering. De Wetgever is de Volksvertegenwoordiging en dat zij wij zelf of zijn we uitgeruild?
Als de PvdA instemt met deze wijziging is het einde voor de PvdA nabij: het zijn private verzekeraars en geen ziekenfondsen!
De PvdA begrijpt het verschil blijkbaar niet. Na wijziging art 13 Zvw zal het muntje wel vallen, maar dan is het te laat.
anh jansen
2 september 2013 / 16:49@Jansen: Dat is een stevige uitspraak die u hier doet over de op handen zijnde val van de PvdA. Als u na wijziging van artikel 13 aantoonbaar gelijk blijkt te hebben met uw voorspelling, hebt u van mij een goede fles wijn tegemoet.
@Knotnerus: Dat de zorgverzekeraars zich nog niet als perfecte inkopers gedragen, is waar. Het is een proces dat tijd vergt. En in eerdere jaren hadden ze geen poot om op te staan als het om selectieve zorginkoop ging, want er waren geen kwaliteitsgegevens beschikbaar. Dat is nu aan het veranderen, en ik ga ervan uit dat dit voor de zorginkoop van 2014 en 2015 zeker gevolgen zal hebben.
Frank van Wijck
2 september 2013 / 16:57wat is een “perfecte inkoper”?
G K Mitrasing
2 september 2013 / 17:28@Frank: Ik denk ook wel dat de selectieve zorginkoop zich verder zal ontwikkelen, maar ik denk ook dat de ziekenhuizen dat allemaal niet zullen kunnen volgen. Veel hebben nog altijd een flinterdunne solvabiliteit. Het RvP en het Slotervaart worden niet gered, maar denk je dat ze het Meander zullen laten struikelen? Het Haga? Atrium/Orbis?
Nee, de afschaffing van art. 13.1 draait niet om de selectieve inkoop in de traditionele huizen. Het terugbrengen van de ziekenhuis-omzetten moet via voorzichtig aangeschroefde tariefdruk verspreid over vele jaren, daar is het sturen van patiëntenstromen een veel te bot instrument voor. Daar zouden ongelukken van komen die de verzekeraars vermoedelijk niet aandurven.
Ivo Knotnerus
2 september 2013 / 18:05@Ivo: De zorginstellingen – ook de ziekenhuizen – hebben hun financiële positie juist weten te versterken (http://www.skipr.nl/actueel/id15682-zorginstellingen-verbeteren-financiele-positie.html). Dat er zwakke broeders zijn, is echter duidelijk. Dat die niet gered zullen worden eveneens.
Of het terugdraaien van de ziekenhuisomzetten voorzichtig en over vele jaren zal gaan, betwijfel ik. Het proces is al gestart (http://www.skipr.nl/blogs/id1556-productiedaling-goed-of-slecht-nieuws.html) en ik denk dat het zich nu snel zal doorzetten.
Frank van Wijck
2 september 2013 / 19:06Misschien dat Frank ook een mooie lijst kan maken waar en wat voor zorg er selectief is ingekocht door zorgverzekeraars?
G Mitrasing
2 september 2013 / 19:12Zorgverzekeraars gedragen zich niet als perfecte inkopers. Zorgverzekeraars moeten winst maken om te kunnen overleven. Omdat de zorgverzekeraars een monopoliepositie hebben, is het niet nodig naast de verzekerde te gaan staan met diens behoefte aan een goede prijs/kwaliteitsverhouding. De zorgverzekeraar maakt zich hier niet druk om. Een klein voorbeeld: gesteld nu dat je hernia-operaties kunt voorkomen door een nieuwe techniek toe te passen die niet alleen veel goedkoper is maar ook aanzienlijk minder risico’s met zich meebrengt. Interessant voor een kleine onderzoekssubsidie? Niet voor de zorgverzekeraar die redeneert: “..als het ziekenhuis de hernia-operatie uitspaart, wordt het geld wel aan iets anders uitgegeven…” (opgetekend uit de mond van een adviserend geneeskundige) Het blijkt dat de zorgverzekeraar dus niet naast de verzekerde staat in het zoeken naar adequate zorg tegen een goede prijs. Wij moeten in deze constellatie erg voorzichtig zijn met het steeds meer macht geven aan de zorgverzekeraar. Kijk eens hoe omgegaan wordt met de fysiotherapie: de zorgverzekeraars die willen sturen doen dat met repressieve middelen. Alleen als er een sturend element in stelling gebracht wordt waarbij keuzes die zorginkopers maken getoetst en bijgestuurd kunnen worden op kwalitatieve aspecten door een onafhankelijke partij dan zouden zorgverzekeraars naar mijn smaak door mogen gaan op de ingeslagen weg. Het systeem is nu doorgeslagen en de marktmacht die zorgverzekeraars hebben en meer en meer krijgen gaat vooral ten koste van de kleinere partijen. Werkelijke besparingen voor de samenleving worden niet geboekt, waar geld valt te herverdelen zullen de zorgverzekeraars eerst en vooral aan het eigen voortbestaan denken. Mj lijkt dit een heilloos pad.
Maarten van Essen
3 september 2013 / 09:02En dit zou ook helemaal geen probleem zijn, als u en ik er op konden vertrouwen dat zorgverzekeraars in Nederland de beste en goedkoopste zorg voor u en mij inkopen, maar dat doen ze nog niet. Er is nog te weinig oog voor kwaliteit en zorgverzekeraars kopen nog teveel in middels aanneemsommen. De vraag die dus gesteld moet worden is: Kan het de zorgverzekeraars van Nederland worden toevertrouwd om namens u en mij de beste zorg, voor zowel uw en mijn gezondheid, als voor uw en mijn portemonnee, in te kopen? Voorals nog is het antwoord:
NEEN
Eli
5 september 2013 / 16:54