‘Dé huisarts bestaat niet’

Huisartsen doen er goed aan wat vaker ‘nee’ te zeggen, vindt hoogleraar en huisarts Jochen Cals. Dat probeert hij zelf ook. Als het gaat om de werk-privébalans, maar ook in zijn praktijk.

Tekst: Martijn Reinink | Beeld: Nout Steenkamp

Het is halverwege december, Limburg kleurt op alle coronakaarten zwart. Alle planbare zorg is afgeschaald in de provincie. Toch valt het in de praktijk van huisarts en hoogleraar Jochen Cals (41) in Sittard wel mee met de drukte. “Ernstig zieke COVID-patiënten verspreiden zich over de wijken en over de weken”, zegt Cals. “Terwijl patiënten met andere klachten door alle berichtgeving denken: laat ik maar even wegblijven. We hebben het vooral druk met secundaire ellende. Patiënten die in de problemen komen, omdat operaties worden uitgesteld. Personeelsuitval bij thuis- en wondzorg waarmee patiënten worden geconfronteerd. Vragen over boosters, quarantaine, DigiD’s aanvragen, QR-codes om naar Oostenrijk te gaan. Ik zeg altijd: als je niet weet hoe lang de bloemkool moet koken, bel je de huisarts. Enerzijds is dat positief, die lage drempel, maar het is nu wel extreem.”

Hoewel vooral de assistenten daar last van hebben, heeft hij zelf ook weleens leukere werkweken gekend, al peinst Cals er niet over het huisartsenvak vaarwel te zeggen en zich alleen op de wetenschap toe te leggen. “In de praktijk doe ik zinvolle ideeën op voor onderzoek, en spreekuur draaien blijft het allerleukste wat er is.” Ook het praktijkhouderschap zou hij niet willen missen. “Ik krijg de indruk dat veel jonge huisartsen zich laten afschrikken door alle regelgeving, bureaucratie en wat er verder bij praktijkvoering komt kijken. Daarbij kunnen zij als zzp’er natuurlijk flexibele keuzes maken. Maar men onderschat misschien wel hoe leuk het kan zijn. Juist als praktijkhouder heb je vrijheid en regie over hoe je de praktijk indeelt.” Dat nog maar weinig jonge collega’s een eigen praktijk ambiëren, baart hem zorgen. “Als de ketenvorming in de huisartsenzorg doorzet, is dat het failliet van het vak. Commerciële partijen zijn niet uit op goede huisartsenzorg, maar op goede investeringen. Ze kunnen het organisatorisch wel overnemen, maar je hebt vaste huisartsen nodig in een praktijk. Patiënten met een vaste huisarts zijn beter af – zo blijkt uit verschillende grote studies – op allerlei uitkomstmaten, zoals op ziekenhuis-opnames en -duur en zelfs op mortaliteit.”

‘Als de ketenvorming in de huisartsenzorg doorzet, is dat het failliet van het vak’

Cals benadrukt dat dit ‘geen vingerwijzing is naar jonge collega’s’, maar wél een reden het praktijkhouderschap ‘aantrekkelijker’ te maken. Door nu echt eens wat te doen aan alle regeldruk en administratie bijvoorbeeld. Want alle ‘ontregel-initiatieven’ ten spijt blijven de paarse krokodillen opduiken in de praktijk. “Met de komst van Het Roer Moet Om ontstond een guerrillabeweging. Totdat verzekeraars en politiek het gingen omarmen; in werkelijkheid knuffelen ze het dood. Er verandert helemaal niks.”

Hoe politiek werkt

Drie dagen in de week werkt Cals in zijn stadspraktijk (“Vind ik het minimum om continuïteit te bieden en feeling te houden met de praktijk”), twee dagen houdt hij zich met onderzoek bezig op de Universiteit Maastricht. Daarnaast doet hij nog wat nevenactiviteiten. Zo heeft hij in de begeleidingscommissie Digitale Ondersteuning Bestrijding COVID-19 gezeten. “Met specialisten op het gebied van ICT, laaggeletterdheid, privacy, gezondheidsrecht. Was  echt leerzaam.” Deze commissie adviseerde de minister over onder meer de CoronaMelder en de befaamde CoronaCheck-app. “Over hoe je dit soort zaken inricht en waarmee je rekening moet houden.” Of alle adviezen zijn opgevolgd? “Er zijn wel zaken geweest die we vroegtijdig hebben gemeld en later bewaarheid werden. Ik heb ook wel geleerd hoe politiek werkt.”

Toch is dat niet de reden dat hij vorige maand is gestopt als commissielid. “Dat wat we bespraken, kwam steeds verder van mijn vakgebied af te staan, en ik vind: als je ergens geen verstand van hebt, moet je er ook geen mening over hebben.” Met een lach: “Volgens mij denkt niet iedereen in dit land er zo over.” Bovendien werd Cals’ bordje iets te vol. “Dan moet je er wat vanaf halen. Al komt er in mijn geval vaak al snel weer iets bij. Ik vind nou eenmaal veel dingen leuk, ik hou van variatie.”

Wel probeert hij zijn werk zoveel mogelijk te beperken tot werkuren. Door efficiënt te zijn: “We vergaderen bijvoorbeeld nooit op de praktijk. Sjoerd (Hobma, medepraktijkhouder, red.) en ik lopen gewoon bij elkaar binnen en dan: ‘tak-tak-tak’, spreken we wat af.” Én door zichzelf een werk-privéregel op te leggen: “Maximaal één avond per week iets werkgerelateerds. Als ik op dinsdagavond dienst heb en er komt een verzoek voor overleg of nascholing op donderdagavond, dan zeg ik nee.” Weer die lach: “Ik vind voorlezen uit De bende van De Korenwolf ook leuker dan de zoveelste Teams-meeting.” 

Toys for boys

Cals heeft altijd van variatie gehouden. Ook in de sport. Jarenlang was hij op het hoogste niveau actief als triatleet. Hij werd nationaal jeugd- en juniorenkampioen. Tot aan zijn coschappen combineerde hij het zwemmen-fietsen-lopen met zijn studie geneeskunde. Toen de topsport van zijn bordje ging, kwam daar al gauw weer wat voor in de plaats. Gedurende zijn coschappen deed Cals onderzoek naar het voorschrijven van antibiotica bij luchtweginfecties. Hij toonde aan dat het aantal patiënten dat antibiotica krijgt voorgeschreven omlaag kan als huisartsen een vingerpriktest (CRP-sneltest) doen om ernstige infecties uit te sluiten én een communicatietraining volgen om verwachtingen van patiënten rondom antibiotica te managen. “Dat speeltje spreekt het meest tot de verbeelding. Geneeskunde is natuurlijk van oudsher ‘toys for boys’, terwijl die communicatieve vaardigheden, de zachte kant, misschien nog wel belangrijker zijn. Dat geldt trouwens ook voor de hele corona-aanpak, maar daar blijft die zachte kant ook op de achtergrond.” 

Met zijn onderzoek maakt Cals faam in binnen- en buitenland. Hij publiceert in gezaghebbende wetenschappelijke tijdschriften en ontvangt de ZonMw Parel. “Dat onderzoek is een beetje aan mij blijven plakken.” Wat heet: hij promoveert tijdens de huisartsenopleiding en op zijn 38ste wordt hij de jongste hoogleraar huisartsgeneeskunde ooit. Zijn leerstoel: Effectieve Diagnostiek in de Huisartsgeneeskunde. “Effectieve in plaats van ff diagnostiek”, zei hij in zijn inaugurele rede. Nu: “Dokters willen helpen. Iets doen. Het is makkelijker een pil te starten dan te stoppen. Dat geldt ook voor diagnostiek. Laten we toch maar even een test of een echo doen. Zeker nu de diagnostische mogelijkheden in de eerste lijn enorm toenemen.” 

Daar zit een keerzijde aan. “Dankzij steeds beter wordende beeldvormende technieken vinden we steeds meer. Vaak iets onschuldigs, maar een patiënt wordt daardoor wel de drempel van het ziekenhuis overgejaagd. Natuurlijk leidt dit soms tot miraculeuze bevindingen, die halen de krant, maar over het algemeen leidt overdiagnostiek tot overbehandeling. Het verhaal van de patiënt die zeventien dokters afloopt en bij wie na een jaar nog niks is gevonden, komt niet in de krant.” 

‘Over het algemeen leidt overdiagnostiek tot overbehandeling’

In hoeverre wordt de dokter bij het inzetten van diagnostiek gedreven door de patiënt die een MRI-scan eist en/of door de angst voor een klacht of claim? “Er is nog nooit een tuchtklacht ingediend voor het wél doen van diagnostiek, dat is waar. Maar 95 procent van de patiënten is superreëel; zij willen geen scan als dat niet nodig is. Het zit vooral in ons gedrag als artsen: we zijn veel meer geneigd te doen dan te laten.”

Of dit een oproep is om meer te laten? Dat vindt Cals te zwart-wit. “Soms moeten we juist meer diagnostiek doen, zodat iemand niet naar de tweede lijn hoeft. Soms betere diagnostiek: we weten dat het dipstickje geen goede test is om een blaasontsteking op te sporen en tóch gebruikt elke praktijk het nog; daarom onderzoeken we nu nieuwe urinediagnostiek. En soms moeten we ons inderdaad afvragen: is deze test bij deze patiënt echt nodig? Het beste diagnosticum blijft immers de arts zelf. Het is bewezen dat de hoeveelheid aanvullende diagnostiek afneemt als een arts meer kijk- en luistertijd heeft. Verder geloof ik sterk in digitaal overleg tussen huisarts en specialist, ook over diagnostiek. De kennis verplaatsen en níet de patiënt. Daar doen we als groep ook onderzoek naar.”

Eenheidsworsten creëren

Een ander onderzoek dat zijn onderzoeksgroep uitvoert, in opdracht van VWS, betreft een evaluatie van digitale huisartsenzorg. Voor welke patiëntencategorieën werkt het, voor welke niet? Cals neemt alvast een voorschot. “De apps en e-programma’s vliegen ons om de oren. Digitaal is dé toekomst, roepen VWS, zorgverzekeraars, Patiëntenfederatie. Nou, een toekomst, volgens mij. Niet voor elke patiënt, niet in elke wijk, niet in elke situatie. Wat in een praktijk in Sittard werkt, werkt in een wijk in Rotterdam misschien wel helemaal niet. Bestuurders en verzekeraars kunnen aan overlegtafels wel bedenken: huisartspraktijken moeten dit en dat, de hele zorg moet digitaliseren. Maar dat gaat niet werken, want dé huisarts bestaat niet. Je kunt niet alles op één hoop gooien en eenheidsworsten creëren.”

Cals heeft trouwens een broertje dood aan ‘overlegtafels’. “Zet mensen rond een tafel en ze gaan iets verzinnen. Zoals: De Juiste Zorg op de Juiste Plek. Wat een gruwelterm. Ik heb nog nooit een collega getroffen die erover nadacht niet-juiste zorg op de niet-juiste plek te geven. Aan de ene kant wil men ziekenhuiszorg verplaatsen, aan de andere kant komen er rugklinieken en hoofdpijnpoli’s die klanten proberen te trekken.” Hij schudt zijn hoofd. “Er wordt misbruik gemaakt van die term. Als je iets gedaan wil krijgen, dan benoem je gewoon dat je de juiste zorg op de juiste plek levert. Terwijl dat voor een organisatie fijn kan zijn, maar voor een patiënt misschien wel helemaal niet.”

‘Ik heb nog nooit een collega getroffen die erover nadacht niet-juiste zorg op de niet-juiste plek te geven’

Zelf krijgen Cals en zijn mede-praktijkhouder ook weleens verzoeken om aan een overlegtafel plaats te nemen of deel te nemen aan een accreditatiecursus of verbeterproject. “We vragen ons dan meestal drie dingen af: worden wij erdoor ontzorgd? Wordt de patiënt er beter van? Worden we er blij van? In de meeste gevallen is het ten minste één keer nee. Dan doen we het niet. Daardoor houden we tijd over voor de kern van ons vak. Gelukkig kun je dit als huisarts zelf bepalen, helemaal als praktijkhouder.”

Volgens Cals heerst er een perceptie dat huisartsen de hoeders van de zorg zijn. “Dat we overal verantwoordelijk voor zijn, overal aan mee moeten doen, alles moeten oplossen. Dat is niet zo. Huisartsen staan voor medisch generalisme. Ziektegerelateerde preventie hoort bijvoorbeeld bij ons vak, maar publieke preventie niet. Ik kan niet met al mijn patiënten gaan wandelen. Dat basisschoolkinderen te dik worden, lossen we in de spreekkamer niet op. We roepen met z’n allen dat we het zo druk hebben, maar dat roepen we ook een beetje over onszelf af. We moeten wat meer op onze strepen staan: hier zijn we wel en hier zijn we niet voor. We mogen best eens wat vaker nee zeggen.” 

Curriculum vitae

  • Jochen Cals (1980) geboren in Stein
  • 2000-2006
    geneeskunde, Universiteit Maastricht
  • 2005-2009
    PhD (cum laude), huisartsgeneeskunde, Universiteit Maastricht
  • 2008-2011
    huisarts in opleiding, Universiteit Maastricht
  • 2012-2015
    waarnemend huisarts
  • 2012-2018
    universitair docent, Universiteit Maastricht
  • 2015-heden
    huisarts en praktijkhouder, De Stadspraktijk Huisartsen Sittard
  • 2017-heden
    sectie-redacteur huisartsgeneeskunde, NTvG
  • 2018-heden
    hoogleraar Effectieve Diagnostiek in de Huisartsgeneeskunde, Universiteit Maastricht 
  • 2019-heden
    kernteamlid cluster gezondheidsbescherming, ZonMw
  • 2019-heden 
    kwartiermaker, Consortium Onderzoek Huisartsgeneeskunde
  • 2020-2021
    lid begeleidingscommissie digitale ondersteuning bestrijding COVID-19,Ministerie van VWS

2 Reacties Reageer zelf

  1. Walter van Harmelen
    Geplaatst op 7 januari 2022 om 03:08 | Permalink

    Prachtig artikel van collega Cals waarbij een kanttekening wordt gezet aan “De Juiste Zorg op de Juiste Plek”. Met het verjagen van de medisch specialisten naar de huisartsenpraktijken wordt er middels horizontale verwijzingen veel extra snelle en onnodige diagnostiek voor de “worried rich” verricht. Hiermee neemt de capaciteit voor de èchte ziekenhuiszorg af en nemen de wachttijden voor correct verwezen patiënten alsmaar toe. Goedkoop wordt hiermee duurkoop en zo brokkelt de kwaliteit van ons zorgsysteem verder af.

  2. Frans Ploegmakers
    Geplaatst op 13 januari 2022 om 18:04 | Permalink

    Leuk artikel, nuchter. Neen zeggen, moeilijk en belangrijk. Maar, wat is er mis met de urine stick? (Ik ben 10 jaar met pensioen)

Één Trackback

  1. […] januari 2022 (Arts & Auto, interview met huisarts en hoogleraar Jochen Cals, met als leerstoel sinds 2018 “Effectieve Diagnostiek in de […]