De voordelen van kleinschalige (huisartsen)zorg

Zorg verlenen, in essentie het geven van hulp, draait om de relatie tussen zorgverlener en zorgvrager. Goed zorg verlenen is gebaat bij een goede relatie waarin beiden elkaar goed kennen en vertrouwen.

Die relatie gedijt het beste in een setting waarbij dat zo gemakkelijk mogelijk wordt gemaakt. De kracht van huisartsgeneeskunde zit hem vooral in het kennen van de patiënt die bij hem/haar staat ingeschreven. Telkens wisselende relaties doen geen goed aan die vertrouwensrelatie. Een patiënt is gebaat bij vaste en niet te veel gezichten.

Gemiddeld komt een patiënt 5 x per jaar (Nivel 2019) bij de huisarts. Als dat bij de diabetesverpleegkundige, de POH-ouderenzorg en de assistente en bij de huisarts gebeurt, raakt de relatie versnipperd en gaat kennis verloren, hoe goed het dossier ook wordt bijgehouden, hoe goed de overdracht ook is. Het betekent verlies van kwaliteit. En is de lager opgeleide POH-diabetes nou kwalitatief van hetzelfde niveau als de huisarts? Net als de POH ouderenzorg, ggz-zorg, of CVRM en COPD zorg? Heeft de huisarts dit uit handen gegeven omdat het relatief eenvoudig protocollair werk is en hij/zij het veel te druk heeft? Of is het uit handen gegeven door financiële prikkels van zorgverzekeraars die geoormerkt geld gebruiken en met modules meer eisen zijn gaan stellen.

De vraag wat al die modules op eindpunten nou eigenlijk opleveren wordt te weinig gesteld. Want wat heeft de huisarts eigenlijk nog over van het werk waar hij, generalistisch opgeleid, toe in staat is. Moet de huisarts dan weer meer zelf gaan doen?

‘Moet de huisarts dan weer meer zelf gaan doen?’

Het korte antwoord is ja, mits. Het lange antwoord is wat genuanceerder. Het vergt namelijk wel een totaal andere organisatie van zorg, een organisatie die veel meer rondom de patiënt georganiseerd is. De kwaliteiten van de huisarts worden op dit moment onvoldoende benut. Veel bezig met registreren, verantwoorden, overleggen, declareren, managen et cetera, al of niet reeds uitbesteed. Meer managementlagen veroorzaken meer afstand tot en tussen eigen teamleden, leidend tot minder betrokkenheid, eigen initiatief en arbeidsvreugde. Ook de patiënt komt verder op afstand te staan, herkent soms nauwelijks nog alle medewerkers en heeft geen weet van hun deskundigheid.

Tjeenk Willink deed al een oproep: Groter denken, Kleiner doen.[1] Om dat kleine te doen, is de generalistische huisarts uitstekend toegerust. Maar hij wordt gehinderd door de organisatie, het zorgsysteem waarin eigenlijk geen mogelijkheid meer is om het anders te doen. En niet alleen de huisarts, maar veel eerste maar ook tweedelijns zorgverleners doen hun werk in steeds grotere organisaties. Huisartspraktijken worden door grote organisaties opgekocht, kleine ziekenhuizen fuseren tot grotere, ggz-instellingen worden steeds groter, ook verpleeghuiszorg maakt vaak deel uit van grote regionale of landelijke organisaties. In de drang naar efficiency en om als grote organisatie een betere onderhandelingspositie te hebben bij zorgverzekeraars worden zorgorganisaties steeds groter, met steeds meer managementlagen.

De patiënt intussen is nog steeds dezelfde gebleven, iemand die gebaat is bij vaste, vertrouwde aanspreekpunten, het gekend worden en het liefst om de hoek. Uit onderzoek blijkt dat mensen met een vaste huisarts langer leven. [2] Ook heeft een fors deel (29 procent) van de Nederlanders beperkte gezondheidsvaardigheden leidend tot slechtere gezondheid.[3]  2,5 miljoen mensen boven 16 is laaggeletterd [4], zij maken meer gebruik van zorg,  gebruiken meer medicijnen. De gezonde levensverwachting in deze groep kan dalen met 10 jaar in vergelijking met hoog opgeleiden. Deze patiënten zijn bij uitstek gebaat bij kleinschaligheid in zorg, op alle niveaus.

‘Patiënt is gebaat bij vaste vertrouwde aanspreekpunten’

Kleinschaligheid is beter voor patiënten en voor zorgverleners. Om kleinschaligheid te behouden en te bevorderen, is praktijkverkleining bittere noodzaak. Daar zijn genoeg huisartsen voor. Het aantal werkzame huisartsen in Nederland, bijna 13.000 is op dit moment voldoende om per huisarts verantwoordelijk te zijn voor 1.300 patiënten. Problemen om voldoende huisartsen te krijgen in krimpregio’s dienen opgelost te worden door overheid en of zorgverzekeraars met hun zorgplicht middels financiële en huisvestingsstimulering en kan niet worden overgelaten aan de ‘vrije’ markt.

Josine Blanksma, na een aantal jaren bij Artsen zonder grenzen in Afrika en waarnemingen in Amsterdam, is net begonnen als praktijkhouder op Texel. Ze stapte in haar oude duo-opleidingspraktijk en werkt vier dagen in de week, waarvan een dag administratief. Samen met haar duo huisarts en een vaste waarnemer twee dagen per week, zijn ze verantwoordelijk voor 3.000 patiënten. Ze werkt met een 15 minuten spreekuur, doet een keer per week een 24-uursdienst en om de tien weken een volledige weekenddienst. Palliatieve zorg doet ze zelf. Ze werkt vanuit de gezondheidsdefinitie van Machteld Huber, stimuleert preventie en krijgt energie van het persoonlijk contact, de korte lijntjes binnen haar praktijk, visites doen en het gevoel haar eigen populatie, “haar eigen kudde” te kunnen verzorgen. Ze ervaart als praktijkhouder met twee kinderen veel meer flexibiliteit als praktijkhouder dan als waarnemer en is ervan overtuigd dat ze door het voorkomen van onnodige zorg beter en goedkoper werkt. Kortom: voor haar een ideale situatie met rust en vrijheid om je werk te kunnen doen en uiteindelijk meer tevreden patiënten.

De 24-uurszorg van huisartsen is eind jaren negentig onlosmakelijk verbonden met het fenomeen huisartsenposten. Ook toen was de toegenomen werkbelasting aanleiding diensten in grotere verbanden te organiseren. Ook daar ontstonden, onder druk van inspectie en verzekeraars steeds grootschaliger organisaties met niet medische managementlagen. Zorginstellingen met bijbehorende eisen. Het ‘voor ons, door ons huisartsenzorg’ werd vervangen door grootschalige eerstelijnszorg. Is dat de kwaliteit ten goede gekomen? Voorstanders beweren dat de zorg geprofessionaliseerd is, maar dat is maar de vraag. Er wordt defensiever gewerkt, er zijn veel meer hulptroepen nodig, er is veel meer ‘consumentisme en het is duur.

‘Voorstanders van grootschalige eerstelijnszorg beweren dat de zorg geprofessionaliseerd is, maar dat is maar de vraag’

Roelof Moes, na zijn pensioen nog steeds actief als huisarts waarnemer, zit in een kleinschalige, ‘ouderwetse’ dienstenstructuur in zuidwest Drenthe. Het doet denken aan een klein Gallisch dorpje dat moedige weerstand blijft bieden. De afgelopen tien jaar is daar een afname geweest in consulten en visites, er zijn veel minder A1 Ambulanceritten tijdens diensturen, de telefonische bereikbaarheid werd in 2016 door de consumentenbond als superieur beschouwd, er is een zeer hoge patienttevredenheid en toch brokkelt de kleinschalige dienstenstructuur af. Tegenwerking door zorgverzekeraars, die met materiele controles dreigen omdat er meer visites door de huisartsen worden gereden, een veel lager budgetbedrag per inwoner dan bij grote huisartsenposten, niet erkennen van of beknibbelen op huisvestingskosten in de ANW-uren, en nu de dienstenstructuur verder afbrokkelt het uurtarief van € 37,- weer terugbrengt naar € 28,-, het niveau van 2018. Jonge praktijkopvolgers kunnen daar in de verste verte geen waarnemer voor inhuren en sluiten zich dan aan bij een dichtstbijzijnde grote huisartsenpost. En dus wordt de 24-uurszorg minder contextueel, meer anoniem, duurder en slechter van kwaliteit.

Concluderend: de contextuele persoonsgerichte huisartsenzorg zowel overdag als in de ANW-uren gaat steeds meer verdwijnen. De organisatie, gericht op grootschaligheid en efficiëntie heeft direct invloed op de manier waarop huisartsen (en patiënten!) het liefst en met voldoening werken en de beste kwaliteit kunnen bieden. In de Nota Zorg voor de toekomst stond op pagina 8 een intrigerende zin, met in het laatste deel de kern van de nota : “We streven naar persoonsgerichte zorg die aansluit bij wat mensen nodig hebben om met een ziekte of aandoening zo goed mogelijk hun leven in te kunnen richten. Dat gebeurt nu ook al op grote schaal door inzet van vele professionals, maar vaak ondanks en niet dankzij de manier waarop we de zorg hebben georganiseerd.”

Kortom: de organisatie zou er op gericht moeten zijn dat de patiënt meer tijd en aandacht krijgt en de drukte van huisartsen bestreden wordt. De gemiddelde praktijkgrootte nu is rond de 2100 patiënten (NzA 2018). Maak elke huisarts verantwoordelijke voor de gezondheid van maximaal 1300 patiënten, ingebed in kleinschalige organisatievormen, met minder multidisciplinaire hulptroepen en veel meer gericht op gezondheidszorg en minder op ziektezorg. Met in principe gelijke, maar anders gerichte beloning. Rolls Royce wordt al jaren betaald voor een werkende vliegtuigmotor. Is de motor kapot of is er onderhoud nodig, dan wordt er niet betaald. Rolls Royce heeft dus belang bij goede kwaliteit, preventief onderhoud en weinig uitvallende motoren. Vertaal dat eens naar de gezondheidszorg. De kwaliteit gaat stijgen, patiënten zijn meer tevreden, de zorgverlener blijft zijn werk leuk vinden en behouden voor het vak, en de kosten zullen afnemen. Het zijn wensen die elke politieke partij inmiddels in het programma heeft staan.

[1] Groter denken, Kleiner doen, Prometheues, Amsterdam, 2018

[2] Continuity of care with doctors- A matter of life and death? A systemic review of continuity of care and mortality. BMJ open Denis J Pereira Gray et al, BMJ open, vol 8 , Issue 6

[3] Kennissynthese Gezondheidsvaardigheden, Rademaker, Nivel 2014

[4] Factsheet Pharos.nl Laaggeletterdheid en beperkte gezondhiedsvaardigheden, juni 2020