Dilemma’s: psychiatrisch lijden en levensbeëindiging (2)

Kort geleden schreef ik op deze plaats over dit onderwerp. Daar zijn zeer veel reacties op gekomen, en ook in andere media gaat de discussie nog voort. Deze discussie is zeer belangrijk en verdient het op respectvolle toon gevoerd te worden. Wanneer dat niet op de juiste wijze gebeurt, bestaat de kans dat het vertrouwen in de Nederlandse euthanasiepraktijk wordt ondermijnd.

Ik wil de bezorgdheid van de groep psychiaters die zich in de media heeft geuit nader bekijken, want dat zij zich ergens zorgen over maken is duidelijk. Als ik de stukken en interviews die sinds afgelopen voorjaar zijn verschenen doorlees, valt mij vooral de ruis en de mist op.

Die ruis en mist bestaan mijns inziens uit gebrek aan kennis over de geschiedenis en de praktijk van euthanasie in Nederland, uit arrogantie, uit een bevoogdende instelling richting patiënten en andersdenkende collega’s en een gelijk-hebberige toon.

Als ik dat er allemaal afschep, blijft volgens mij het volgende over: ‘De dood is onherroepelijk. Wanneer wij iemand met een psychiatrische ziekte, op diens verzoek, de dood geven, is dat onomkeerbaar. Hoe kunnen wij als psychiaters, in ons vak, met alle moeilijkheden die dat met zich meebrengt, nou weten of wij in dat geval goed gehandeld hebben? Kunnen wij hierover zekerheid vinden?’ En in het verlengde hiervan: ‘Indien wij voldoende zekerheid kunnen vinden, hoe richten we dan een zorgvuldig proces in?’

Ik denk dat ‘goed’ nog steeds een onhaalbare eis is

Als dit niet is waar men zich zorgen over maakt, hoop ik dat er binnenkort een helder geformuleerde alternatieve tekst ter beschikking komt, zodat de discussie dan daarover kan gaan.

Overigens vind ik het heel goed dat men zich deze vragen stelt. Sterker, grotendeels deel ik die bezorgdheid. Ik herinner me een collega aan wie deze overwegingen in het geheel niet besteed waren, en die een euthanasie net zo routineus in de agenda liet zetten als ik een controleafspraak of een röntgenonderzoek. Ik voelde me daar erg onprettig bij.

Laten we vooropstellen dat iemand met een mentale aandoening dezelfde rechten heeft om over zijn leven en sterven te beschikken als ieder ander. De mentale aandoening kan wel potentieel een autonome keuze zeer moeilijk maken. In de benadering van een verzoek om euthanasie door iemand met een mentale ziekte kun je als behandelaar niet volstaan met alleen het beoordelen van de wilsbekwaamheid. Het doel moet mede zijn de persoon te helpen en steunen om een autonome keus te maken.

Maar de vraag voor de arts blijft bestaan: wanneer heb je goed gehandeld? Ik denk eigenlijk dat je in een complexe medische situatie nooit helemaal zeker kunt weten of je het juiste, laat staan het enig juiste hebt gedaan. Overigens is deze discussie al zeer uitgebreid gevoerd in het traject dat geleid heeft tot de huidige euthanasiewet (Wtl).

Het antwoord was, en is nog steeds, dat je die zekerheid niet kunt verkrijgen, en dat je daarmee moet leven wanneer je besluit iemand euthanasie te geven. Om toch houvast en richting te geven zijn de zorgvuldigheidseisen opgesteld. Ik heb hier al eens betoogd (in een andere context) dat wanneer je wet- en regelgeving en richtlijnen van de eigen beroepsgroep volgt, je het als arts in elk geval niet fout doet. Maar ‘niet fout’ is niet hetzelfde als ‘goed’.

Ik heb zelf enkele malen euthanasie verleend, steeds door de Toetsingscommissie beoordeeld als ‘zorgvuldig’. Maar wanneer ik terugdenk, moet ik bekennen dat er naast nobele motieven soms ook minder zuivere overwegingen speelden. Die het proces niet diepgaand hebben beïnvloed, maar ze waren er wel. Eén patiënt had een maligniteit die zo agressief was dat we voortdurend achter de feiten aan holden, en toen hem dat duidelijk was geworden wilde hij op zijn eigen voorwaarden sterven.

Onder de indruk van zijn stellige wens, en geschrokken door de snelheid van de ziekte en de last van zijn lijden, ben ik daar vrij rap in meegegaan. Maar sterven is een gelaagd proces, waarin terugkijken op het leven, afsluiting, verzoening aan de orde kunnen komen. Heb ik deze patiënt in mijn eigen schrik niet de kans ontnomen om die lagen aan te raken? Ik weet het niet. Aan de andere kant: wie ben ik om iemand op te leggen hoe hij of zij sterven moet?

Terugkijkend sloop een element van competitie naar binnen

Bij een tweede patiënt speelde mee dat een collega geweigerd had in te gaan op het verzoek. Iedere arts maakt uiteraard zijn eigen afweging. Diep van binnen vond ik dat collega deze patiënt in de steek liet door hem te laten doorleven. En ik dacht dat beter te kunnen doen. Terugkijkend sloop een element van competitie naar binnen. Wie is hier nou de beste, meest meevoelende dokter? Wie laat de patiënt niet in zijn sop gaarkoken? Ik denk niet dat mijn oordeel anders zou zijn uitgevallen wanneer ik mij toentertijd al bewust was geweest van dit gevoel. Toch oordeel je beter en zorgvuldiger als je ook je minder fraaie beweegredenen onder ogen ziet.

Ik denk dat ‘goed’ nog steeds een onhaalbare eis is. Je kunt volgens de regels handelen, naar eer en geweten, zo eerlijk en oprecht en transparant als je gegeven is, steeds in samenspraak met deskundige anderen. En dan heb je het zo goed mogelijk gedaan. Beter dan dat is er niet. Wanneer je daar als arts niet mee uit de voeten kunt, doe je er goed aan geen levensbeëindigingen uit te voeren. En dat standpunt netjes en vooral tijdig kenbaar te maken aan je patiënten.

Wanneer de psychiaters als groep menen dat zij, met de nodige moeite, voldoende zekerheid kunnen vinden om in voorkomende gevallen tot euthanasie over te gaan, komt de tweede vraag. Hoe richt je een proces in dat recht doet aan de complexiteit van euthanasie op grond van een mentale aandoening? Ook hier is veel voorwerk gedaan in de beginjaren van de Wtl, en dat kan, mutatis mutandis, gewoon gekopieerd worden.

In de zorgvuldigheidseisen (kader onder deze tekst) staat dat een onafhankelijke arts moet worden geconsulteerd. De Toetsingscommissies zagen af en toe koppeltjes ontstaan: dokter A verleende de euthanasie, en dokter B was als consulent opgetreden. Een tweede keer weer. Daarna dokter B die de euthanasie uitvoerde met dokter A als tweede arts. Hier is geen sprake meer van onafhankelijkheid, en dat inzicht heeft mede geleid tot een vergaande professionalisering van de SCEN-organisatie (SCEN = Steun en Consultatie bij Euthanasie in Nederland).

Wanneer je nu een arts nodig hebt voor een tweede mening, bel je de SCEN-telefoon, en krijg je degene die toevallig dienst heeft. Bij euthanasie op psychiatrische gronden moet ook een tweede psychiater oordelen (het is toegestaan dat de SCEN-arts en tweede psychiater één persoon zijn).

‘Op dat pad loop je samen met je patiënt op, en beïnvloed je elkaar’

Het bezwaar dat een psychiater die euthanasie overweegt zelf een tweede psychiater moet/mag uitzoeken, en dat daarmee onafhankelijkheid onder druk kan komen te staan, vind ik terecht. Als je in dezen veel samen optrekt, zeker als dat gepaard gaat met een gevoel tegen de heersende stroom in met een missie bezig te zijn, wordt het vrijwel onmogelijk om NEE te zeggen. Alleen is het mijns inziens dan wel aan de beroepsvereniging om ervoor te zorgen dat er – naar voorbeeld van SCEN – een voldoende grote pool is van psychiaters die bereid zijn die consultaties te doen.

Euthanasie staat wettelijk gezien buiten de gewone geneeskunde. Wanneer je als arts met een patiënt een euthanasietraject ingaat, verlaat je het pad van de gewone geneeskunde.

Met het woord ‘euthanasietraject’ bedoel ik niet het voeren van verkennende gesprekken over het levenseinde en de wensen die de patiënt daaromtrent koestert. Ook niet het bespreken van een eventueel bestaande doodswens. Dat hoort mijns inziens gewoon in de reguliere zorg thuis. En ik vind dat iedere arts die professioneel te maken heeft met ernstig zieke patiënten deze gesprekken moet kunnen voeren.

Ik bedoel een traject waarbij de patiënt een concreet verzoek gedaan heeft, en waarin de arts aangeeft dat hij, wanneer hij overtuigd is geraakt van de ondraaglijkheid en uitzichtloosheid van het lijden, ook bereid is de euthanasie uit te voeren.

In een euthanasietraject verandert de relatie die je hebt met je patiënt. Gerrit Kimsma, arts en filosoof, heeft die veranderde relatie ‘professionele vriendschap’ genoemd. Omdat je wellicht iets gaat geven – de dood – waartoe je niet verplicht bent: alleen uit overwegingen van vriendschap ben je bereid dat toch te doen.

Op dat pad neem je als arts je eigen verlangens, fantasieën, angsten, levensgeschiedenis en je eigen nobele en platvloerse overtuigingen en beweegredenen mee. Op dat pad zijn veel kuilen waar je in kunt vallen, en weten dat die kuilen bestaan is geen garantie dat je er niet alsnog indondert. Op dat pad loop je samen met je patiënt op, en beïnvloed je elkaar. Je kunt elkaar versterken in de overtuiging dat de dood de enige oplossing is, je kunt ook andere inzichten opdoen.

Ik denk dat het goed is als artsen zich, voor zover dat kan, bewust zijn van hun motieven, de fraaie en de minder fraaie. Zodat het pad zorgvuldig wordt afgelopen en het besluit iemand de dood te geven zo goed mogelijk – want beter dan dat is niet voorhanden – genomen kan worden. Om achter die motieven te komen, moet je als artsen met een nederige instelling onderling veel en aandachtig naar elkaar luisteren. En om je patiënt te helpen zo goed mogelijk een autonome keuze te maken, moet je vooral ook heel aandachtig naar die patiënt luisteren.

Als er nou één vakgebied is binnen de geneeskunde waar men bij uitstek getraind is in luisteren, is het de psychiatrie. Jullie kunnen dit.