Eigen rol blijft onderbelicht
Vraag zorgprofessionals of ze zich na een medisch incident open en eerlijk willen opstellen tegenover de gedupeerde patiënt of nabestaanden en bijna iedereen zegt ja. Maar in the heat of the moment blijkt dat ontzettend lastig. “Het is echt iets anders dan een slechtnieuwsgesprek voeren.”
Tekst: Martijn Reinink | Beeld: Tamar Smit
Tijdens een behandeling is er iets misgegaan. De patiënt ondervindt blijvende schade. In het gesprek dat volgt, wil internist-infectioloog Dorine de Vries de ware toedracht delen. Ze wil empathie tonen, spijt betuigen en vertellen wat zij en haar collega’s gaan doen om dit in de toekomst te voorkomen. Zo heeft de internist het geleerd: dit is wat wordt verstaan onder disclosure of medical errors, kort gezegd disclosure, een term die ook in Nederland wordt gebruikt als het gaat om het geven van openheid na een medisch incident. Maar de patiënt is nauwelijks voor rede vatbaar en smijt met verwijten. Intuïtief wil De Vries naar achteren bewegen, zoals iedereen die aangevallen wordt, maar ze prent zichzelf in: níet in de verdediging gaan, handen open, langs het lichaam, begrip tonen, de blik niet afwenden. “Het is echt heftig, zo’n gesprek”, zegt de internist. “Ook al ging het om een fictieve casus en was de patiënt een acteur. Mijn hartslag schoot omhoog. Ik voelde allerlei emoties.”
‘Mijn hartslag schoot omhoog. Ik voelde allerlei emoties’
De Vries was vorig jaar een van de twintig medisch specialisten en verpleegkundigen van het Erasmus MC die deelnamen aan het trainingsprogramma voor disclosure-coaches van Stichting Openheid na Incidenten. Jurist gezondheidsrecht en communicatietrainer Catherine Poorthuis richtte in 2020 deze stichting op. “Er zijn allerlei initiatieven die open communicatie propageren, maar daarbij mis ik een praktische insteek”, verklaart zij de oprichting. “De wetgever sommeert zorgprofessionals openheid te geven (zie kader, red.), maar hoe? Daarvoor krijgen ze geen tools of handvatten aangereikt, ook niet of nauwelijks in medische opleidingen. Wél als het gaat om reguliere slechtnieuwsgesprekken, maar níet als ze zelf deel uitmaken van het slechte nieuws. Met de stichting willen we zoveel en zo snel mogelijk zorgprofessionals (in opleiding) helpen om zich te bekwamen in het voeren van een disclosure-gesprek.” Die missie brengt Poorthuis direct in de praktijk door te wijzen op medische apps die met het gestandaardiseerde softwareprogramma No-Code Greg zijn gemaakt: “In die apps zijn tips omtrent openheid gratis beschikbaar onder de tegel ‘Incident/calamiteit, wat nu?’. Daarmee ga je beter voorbereid een disclosure-gesprek in.”
Nóg beter voorbereid zijn zorgprofessionals als zij deze theorie al eens in een klinische setting hebben toegepast. Daarom organiseert de stichting trainingen. “Omdat we niet alle zorgprofessionals in Nederland 1-op-1 kunnen laten oefenen met een acteur, leiden we sinds vorig jaar ook disclosure-coaches op, zodat zij in hun eigen organisatie collega’s kunnen helpen. Er zijn best veel artsen die niet snel hulp accepteren na een calamiteit of ernstige complicatie in de vorm van peer-support. Hulp van een disclosure-coach bij de voorbereiding op een gesprek met een patiënt na een incident is voor hen makkelijker te accepteren. Omdat het concreter is, minder op de emotie. In de realiteit is zo’n voorbereidingsgesprek vaak een combinatie van peer-support – steunen, de goede vragen stellen – en het aanreiken van disclosure-vaardigheden.”
Empathie opbrengen
Het Erasmus MC heeft dit coachprogramma omarmd. Een tweede cohort start binnenkort met de scholing. De eerste lichting coaches is inmiddels op de werkvloer actief. “Dat wij er zijn en waarom we er zijn, moet nog bekender worden in het ziekenhuis”, zegt internist en disclosure-coach De Vries. “Ik heb al de nodige praatjes gehouden op diverse afdelingen. Sommige collega’s zien het nut er niet van in. Die zeggen: ‘Ik kan heus wel een slechtnieuwsgesprek voeren.’ Maar dat is nou precies wat het níet is. Een slechte diagnose brengen, daar voel je ook wat bij. Maar in een gesprek na een incident zijn dat je éigen emoties. Schaamte, angst, schuldgevoel.” Poorthuis: “Er zijn zorgprofessionals die van nature heel empathisch zijn, maar in zo’n gesprek zodanig geabsorbeerd worden door hun eigen emoties dat ze nog maar moeilijk empathie kunnen opbrengen.” De Vries: “Ik denk dat iedereen openheid wil geven, maar in the heat of the moment kan dat enorm pittig zijn.”
Dat er een kloof (ook wel: disclosure-gap) zit tussen het voornemen tot open communicatie en de uitvoering ervan in de praktijk, wordt bevestigd door diverse studies, weliswaar uit het buitenland en vooral op basis van vragenlijstonderzoek. “Daarbij kun je je afvragen in hoeverre het invullen van een vragenlijst vergelijkbaar is met de pijnlijke werkelijkheid van een patiënt die door een fout van een zorgprofessional schade heeft geleden”, zegt voormalig gynaecoloog en emeritus hoogleraar Hans Brölmann. Vorig jaar bracht hij het Handboek openheid na incidenten in de zorg uit, waarvoor hij in de beschikbare literatuur dook. “Op basis daarvan durf ik wel te stellen dat bijna elke zorgprofessional bereid is open te zijn, maar dat volledige openheid maar in 30 tot 50 procent van de gesprekken na een incident wordt gegeven. Veelal lukt het de zorgprofessional nog wel om empathisch spijt te betuigen: ‘Het is niet goed gegaan’, maar blijft de eigen rol onderbelicht: ‘Ik heb het niet goed gedaan’.”
‘Patiënten en nabestaanden hebben een feilloze bullshitsensor’
Brölmann heeft zich na zijn praktiserende bestaan toegelegd op dit onderwerp. Naast het handboek dat hij uitbracht, verzorgt hij lezingen en trainingen voor de Stichting Openheid na Incidenten. “Daarbij zie ik telkens weer hoeveel moeite het menigeen kost om zelfs in een simulatiesetting volledige openheid te tonen en excuses te maken.” Wat zorgprofessionals daarvan weerhoudt? “Vooral angst”, constateert Brölmann. “Men is bang voor de emotie van de patiënt of nabestaanden. Bang voor reputatieverlies, met name onder directe collega’s. En als derde: angst voor tuchtzaken. Die leeft enorm. Terwijl dat een paradoxale angst is, want juist door open te zijn, excuses te maken, je toetsbaar op te stellen, voorkom je juridische escalatie (zie kader).”
‘Openheid werkt de-escalerend’
Een belangrijke reden voor zorgprofessionals om niet (volledig) open te zijn tegen een patiënt of nabestaanden, is de angst voor juridische escalatie. Maar die angst is, zo stellen VvAA-experts, onnodig.
Bij elke workshop en training die zij geven, komen Catherine Poorthuis en Hans Brölmann zorgprofessionals tegen die ervan overtuigd zijn dat ze zichzelf of hun organisatie in de problemen brengen zodra ze open en eerlijk zijn over incidenten. “Een grote, hardnekkige misvatting”, zegt Etienne de Cooker, directeur van VvAA Schadeverzekeringen. “Juist door vroegtijdig maximale duidelijkheid te geven, kun je problemen voorkomen. Wie een gesprek ingaat met angst voor een tuchtklacht of claim schiet in de kramp, is daardoor minder empathisch en vergroot daarmee de kans op een conflict. Er zijn patiënten die een klacht of claim indienen alleen uit frustratie over het communicatieve proces. En ook al is zo’n zaak of claim waarschijnlijk kansloos, de procedures zijn lang en zwaar voor patiënt en zorgprofessional. Voor alle partijen is het beter om dat te voorkomen door transparant te zijn.”
‘Rechter weegt zwaar mee of is voldaan aan de norm om open en eerlijk te zijn’
Vrees voor een tuchtklacht of claim is volgens De Cooker wel begrijpelijk, maar echt onnodig. “Mocht het daar wel op uitdraaien, dan wordt de zorgprofessional bijgestaan en ondersteund. Die geruststelling heb je met een rechtsbijstand- en beroepsaansprakelijkheidsverzekering op zak. En als er een fout is gemaakt die tot echte schade leidt, dan is het prima dat er een schadevergoeding wordt betaald. Dan is het alleen maar fijn voor alle betrokkenen dat het snel wordt afgewikkeld.” Ook de opvatting dat openheid en excuses een tucht- of rechtszaak die volgt, kunnen schaden, berust niet op feiten. “Aansprakelijkheid erkennen is aan de aansprakelijkheidsverzekeraar”, zegt Sigrid Stevens, directeur Juridisch Advies & Rechtsbijstand van VvAA. “Maar gemeende excuses aanbieden, eerlijk vertellen wat er niet goed is gegaan én uitleggen wat je daarvan hebt geleerd, is juist aan te bevelen. Ten eerste werkt dat de-escalerend. Maar als het wel tot een tuchtzaak of civiele procedure komt, dan weegt de rechter zwaar mee of is voldaan aan de norm om open en eerlijk te zijn over fouten.”
Daarnaast is zowel de patiënt als de zorgprofessional gebaat bij openheid. Brölmann: “De patiënt kan tegenslag of eventueel trauma beter verwerken en de zorgprofessional is beter in staat het incident achter zich te laten: het geeft ontlasting van het geweten. En, niet onbelangrijk, de patiëntveiligheid is gediend bij een open bespreking van zaken die niet goed zijn gegaan of gedaan.”
Oefengesprek
Die boodschap verkondigt disclosure-coach De Vries binnen de muren van het Erasmus MC. De geleerde lessen brengt de internist in de praktijk. “Laatst kwam ik er tijdens mijn dienst achter dat een patiënt te veel medicatie had gekregen. Het kostte me nu geen moeite om te zeggen: ‘Het spijt mij. Dit is er gebeurd en we gaan uitzoeken hoe we kunnen voorkomen dat dit weer gebeurt’.” Laatst heeft De Vries voor het eerst een collega-specialist geholpen in de voorbereiding op een gesprek met een patiënt na een incident. “Dan vraag ik: ‘Moet ik een aardige, boze of verdrietige patiënt spelen?’ Zelfs een oefengesprek kan allerlei emoties oproepen. Als je dat al hebt ervaren, schrik je er minder van tijdens het echte gesprek. Verder geef ik wat tips mee. Als dokters hebben we bijvoorbeeld de neiging veel woorden te gebruiken, om toch een beetje om de hete brij heen te draaien. Als je daarop wordt gewezen in een oefengesprek, doe je dat in het echte gesprek anders. Verder geeft zo’n voorgesprek vertrouwen en zekerheid, het gevoel dat je er als collega niet alleen voor staat.”
‘Zo’n voorgesprek geeft vertrouwen en zekerheid’
Daarmee snijdt De Vries een cruciaal punt aan: de cultuur. “De medische beroepscultuur staat bekend om de krampachtige omgang met de eigen imperfectie”, zegt Brölmann. “Op dat vlak is er nog wel wat te doen. Want we kunnen zorgprofessionals allerlei vaardigheden aanleren op het gebied van open communicatie, maar als er geen veilige cultuur is, geen steun van collega’s, dan verdwijnen alle verworvenheden als sneeuw voor de zon.” Poorthuis wijst erop dat de ‘de gehele zorginstelling openheid dient uit te dragen’. “Nog te vaak hoor ik dat juristen in ziekenhuizen op de rem trappen: ‘Zeg nog maar niet te veel, we zoeken het eerst uit.’ Terwijl er zo snel mogelijk openheid dient te worden gegeven. Patiënten en nabestaanden hebben een feilloze bullshitsensor: ze voelen het aan als de zorgprofessional iets verhult. Het zou zorgprofessionals enorm helpen als hun raden van bestuur en leidinggevenden het goede voorbeeld geven, als zij laten zien dat ze niets anders willen dan dat iedereen open is, dat openheid de standaard is.”
Wettelijk verplicht
Open communicatie na incidenten is de laatste jaren door beroepsverenigingen en koepelorganisaties omarmd. In 2007 formuleerde de KNMG de richtlijn Omgaan met incidenten, fouten en klachten: wat mag van artsen worden verwacht? Vijf jaar later volgde de Gedragscode Openheid na medische incidenten; betere afwikkeling Medische Aansprakelijkheid (GOMA).
Sinds de invoering van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) in 2016 zijn zorgaanbieders zelfs wettelijk verplicht openheid te geven als er iets is misgegaan. Al constateerde het Nivel in 2021 in een evaluatie van de Wkkgz dat het artikel over openheid na incidenten (10.3) weliswaar brede steun geniet, maar dat de toepassing nog te wensen overlaat.
