Formulieren

Armand Girbes
Prof. dr. Armand Girbes is intensivist-klinisch farmacoloog en hoofd afdeling ICV VUmc Lees alle artikelen van Armand Girbes

Hoe bureaucratische regels en instanties klinisch wetenschappelijk onderzoek langzamerhand om zeep helpen

Wetenschappelijk onderzoek is van groot belang om stappen voorwaarts te maken ten behoeve van de behandeling van patiënten. Om dat wetenschappelijk onderzoek naar behoren te kunnen doen, is allereerst verstand van de materie én methodologie van belang.

Voor klinisch onderzoek, dat wil zeggen: met patiënten, staat natuurlijk bovenaan dat de veiligheid van de patiënt zo goed als dat gaat gegarandeerd wordt. Maar we weten niet alles, dus er zal altijd een mate van onzekerheid blijven bestaan. Net zoals het niet 100 procent zeker is dat ik vandaag van mijn werk weer veilig thuiskom.

Het onderzoek moet daarnaast ook methodologisch in orde zijn, want het is ook onethisch om onderzoek te doen bij mensen (maar ook dieren) waarbij door de onjuiste methodologie helemaal geen antwoord op een gestelde vraag kan komen.

Dat er regels moeten bestaan, er toetsingscommissies moeten zijn zal ik zeker niet tegenspreken. In de jaren negentig heb ik meerdere jaren in de medisch ethische commissie van een van de grootste academische ziekenhuizen in Nederland gezeten, en we schaarden daar ethiek en juiste methodologie nog onder één noemer.

Een van de manieren waarop je al vast een aardig idee kunt krijgen over wat bijvoorbeeld de beste behandeling is, is retrospectief – dus met bestaande gegevens – onderzoek. Welnu, dit is met de nieuwe privacywetgeving bij de categorie patiënten waar ik mee werk als intensivist al een buitengewoon moeilijke aangelegenheid geworden en ik zal hier in een latere blog nog eens op terugkomen.

Je hebt na toekenning van de subsidie het gevoel een prijs in de loterij te hebben gewonnen.

Ik wil u nu graag meenemen met de reis van de onderzoeker die een gerandomiseerde multicenter studie (RCT) wil doen naar de effectiviteit van vitamine C na een reanimatie, met dank aan dr. Spoelstra- de Man. De wetenschappelijke ratio van de studie laat ik in deze blog achterwege.

Bij een dergelijke vraagstelling met vitamine C vervalt de subsidiemogelijkheid van de farmaceutische industrie (waarbij je meer kans op subsidie maakt) en is de enige mogelijkheid voor financiering het meedoen aan de tombola van de instanties die geld van de staat (ons allemaal) verdelen. Dat is nog niet zo gemakkelijk; de kans op toekenning is klein en het kost heel veel tijd en formulieren. Om precies te zijn 1 pre-applicatieformulier, 19 formulieren (84 pagina’s) met de uitgewerkte aanvraag en 1 formulier voor de toekenning. Daarna worden nog weer 2 formulieren met een datamanagementplan gevraagd.

Je hebt na toekenning van de subsidie het gevoel een prijs in de loterij te hebben gewonnen. Maar op lokaal niveau moet het werk nog weer dunnetjes overgedaan worden, want ook de plaatselijke onderzoekscommissie moet zich buigen over het voorstel: en hopla, weer 2 formulieren extra. Het volgende traject door de ethische commissie (METc/CCMO) kost een heel regenwoud aan papier: bij eerste indiening 36 formulieren, bij 2e indiening 48, de 3e indiening 28, 3 formulieren over de wijze waarop toestemming gevraagd kan worden voor deelname aan het onderzoek en we wachten nog op de 4e indiening bij de METc.

Maar omdat er ook bloed bewaard moet worden voor (latere) bepalingen, zijn er in totaal ook 12 formulieren nodig voor de Biobank. Omdat het een medicijn betreft, vitamine C, moeten ook 4 formulieren voor de apotheek worden verzorgd. Twee projectformulieren voor het laboratorium, één formulier voor het centraal meldpunt gegevensverwerking (CMG) en 2 formulieren om de studiehandelingen in een SOP (standard operating procedure) vast te leggen maakt dat we inmiddels al aan 161 formulieren zijn toegekomen.

HONDERDEENENZESTIG!

Door de regelgeving is er ook een oerwoud aan instanties betrokken, waarbij het mij al logisch redenerend niet meer helemaal lukt te begrijpen waarom zo veel. In totaal 12 verschillende instanties zijn betrokken, waaronder ZonMw, patiëntenvertegenwoordigers, cliëntenraden, centraal meldpunt gegevensverwerking, het lokale datamanagement. Het klinkt natuurlijk enorm politiek correct dat patiëntenvertegenwoordigers en cliëntenraden erbij worden betrokken, maar helaas is het verstand hebben van gedegen wetenschappelijk onderzoek niet een aangeboren menselijke eigenschap. Nog los van de vraag hoe je kunt bepalen wie nou precies de juiste vertegenwoordiger is en wat hem/haar legitimeert zich aldus voor te doen.

Daarnaast worden wij bij herhaling geconfronteerd met een methodologisch probleem, want bij onze zeer zieke patiënten willen wij aan het begin van een observationeel onderzoek uit 2 buisjes bloed bepaalde bepalingen doen, de zogenaamde baseline bepalingen. Maar dat mag pas na toestemming van de familie die 4 uur bedenktijd moet hebben. Tja, zo kunnen we dus geen goed observationeel onderzoek meer doen bij ernstig zieke patiënten omdat we natuurlijk niet kunnen wachten met behandelen en dan zijn er geen baseline waarden meer.

In de afgelopen 25 jaar hebben we een monster van regels en procedures gecreëerd dat niet meer werkzaam is

Nu hebben alle betrokken instanties naar mijn overtuiging werkelijk de beste bedoelingen, alle regels zijn met de beste intenties gemaakt. Maar in de afgelopen 25 jaar hebben we zo een monster van regels en procedures gecreëerd dat niet meer werkzaam is. Vaak moet voor toestemming van de ene instantie gewacht worden op de andere instantie, waardoor nog meer vertraging ontstaat.

Ondertussen wacht de promovendus op het kunnen beginnen met de studies. Het is dan ook niet verbazingwekkend dat ik steeds meer onderzoekers hoor die het opzetten van een RCT wel uit hun hoofd zetten en goed observationeel onderzoek lijkt ook onmogelijk te worden. Er zullen meer studies verdwijnen naar andere landen, zoals Roemenië, China, Rusland. Dat kan toch niet de bedoeling zijn geweest van al die mensen die met volle overtuiging een voor een dit uiteindelijk monster hebben gecreëerd.

Wetenschappelijk onderzoek is belangrijk maar ook gewoon heel erg leuk om te doen. Maar de toenemende bureaucratische regelgeving met oneindig veel formulieren maakt het wel steeds moeilijker om het leuk te blijven vinden en om de jonge talenten uit te nodigen ook de stappen naar wetenschappelijk onderzoek te zetten.