Geen snelle successen met P4P

Deze week besloten CZ en Radboudmc om de behandeling van Parkinsonpatiënten te gaan vergoeden op basis van uitkomsten. CZ-bestuursvoorzitter Wim van der Meeren sprak van een ‘baanbrekend contract’. En ook op Twitter en LinkedIn toonden betrokkenen en sympathisanten zich blij met, zoals Skipr.nl het omschrijft, “deze eerste overeenkomst waarbij verzekeraars ziekenhuizen belonen voor de behaalde ‘gezondheidswinst’ en niet voor het aantal verrichte behandelingen.”

Bij dit enthousiasme passen wel kanttekeningen. Er blijkt discussie mogelijk over de vraag of hier wel sprake is van ‘echte’ uitkomstfinanciering (zie de reacties onder het Skipr-bericht), en een paar weken voordat deze deal werd gesloten, promoveerde aan de Erasmus Universiteit een jonge Nederlandse gezondheidseconoom op een studie met als overall-conclusie dat ‘the evidence seems insufficient to recommend widespread implementation of P4P’.

Die promovendus is Frank Eijkenaar, als onderzoeker verbonden aan het iBMG in Rotterdam, en zijn (Engelstalige) proefschrift heet Pay-for-performance for healthcare providers. Pay-for-performance, ofwel P4P, is een uit de Verenigde Staten afkomstige term die Eijkenaar kort vertaalt als ‘prestatiebeloning’ en breder invult als ‘any payment scheme designed specifically to directly stimulate providers to increase the quality and efficiency of care’.

Wie deze dissertatie leest, of alleen al de uitgebreide samenvatting aan het eind, kijkt met andere ogen naar de ook door Eijkenaar gesignaleerde hoge verwachtingen in Nederland, zoals bij de Raad voor de Volksgezondheid en de Zorg en bij minister Schippers, van meer prestatiebeloning in de zorg. Eijkenaar inventariseerde evaluatieonderzoek naar P4P-programma’s in 13 landen, en zijn bevindingen liegen er niet om: ondanks de ‘intuïtieve aantrekkingskracht’ van het P4P-concept, is de effectiviteit ervan “nog niet overtuigend aangetoond.” (En de meest positieve resultaten vind je in de onderzoeken die methodologisch het zwakst van opzet zijn.)

Allerlei obstakels staan effectieve pay-for-performance in de weg. Risicoselectie is een bekende, net als verwaarlozing door zorgaanbieders van aspecten die níet voor extra beloning in aanmerking komen. Dan is er de onvoldoende transparantie van zorgprocessen en zorguitkomsten, zeker in Nederland.

Goed werkende P4P vergt sowieso veel méér ‘sophisticated IT for recording, extracting, and exchanging patient-level data’, en Eijkenaar kijkt dan ook niet alleen naar de effectiviteit in enge zin van P4P, dus naar mogelijk behaalde gezondheidswinst, maar ook naar de kosten-effectiviteit. Want P4P-programma’s gaan gepaard met substantiële transactiekosten, zoals voor verzamelen en analyseren van data en berekenen van (extra) beloningen.

En: “Ook hebben zorgverzekeraars te maken met potentieel meeliftgedrag van concurrenten, wat hen mogelijk terughoudend maakt bij investeringen in prestatie-indicatoren en P4P.” Nodig zijn daarom gestandaardiseerde sets van indicatoren die door alle zorgverzekeraars en zorgaanbieders gebruikt kunnen worden.

Over dit laatste schrijft Eijkenaar: “Het nieuwe Kwaliteitsinstituut (onderdeel van het Zorginstituut Nederland, voorheen het College voor Zorgverzekeringen) zou hierbij een belangrijke faciliterende rol kunnen spelen.” Ook verder is hij niet negatief over recente Nederlandse initiatieven om méér werk van prestatiebeloning ter maken. Zijn conclusies vormen dan ook geen oproep om maar verder met P4P te stoppen, maar een waarschuwing om geen wonderen te verwachten, zeker niet op kortere termijn. Een reminder ook dat één zwaluw nog geen zomer maakt, dus ook niet die afspraak tussen CZ en Radboudmc.

Frank Eijkenaars onderzoek, waarin overigens vooral projecten in de eerste lijn figureren, mondt uit in een oproep tot méér onderzoek, “om meer inzicht te krijgen in welke aspecten van de vormgeving en implementatie van P4P in de praktijk wel en welke niet bijdragen aan gewenste effecten.” Zoiets bepleiten onderzoekers bijna altijd, en laatst las ik een commentaar van iemand die vindt dat alle dat gedoe rond uitkomstbekostiging alleen maar een lucratief speeltje is voor de opdrachtenbeluste wereld van ‘onderzoek en advies’.

Maar dat is toch echt te cynisch gedacht. Te lang hebben we leren leven met een bekostiging van de gezondheidszorg die op geen enkele manier aangrijpt op verschillen in inzet, ambitie, competentie en resultaat. En ja: hierin verandering brengen, gaat veel kosten, aan geld en tijd. Maar niets doen kost misschien nog veel meer.

Delen