Goed kiesstelsel = goeie zorgpolitiek

Flip Vuijsje
Flip Vuijsje studeerde politieke wetenschap en sociologie; was hoofdredacteur van onder meer Intermediair en Arts en Auto, en heeft zijn eigen bureau voor redactionele hulp bij zorgpublicaties (www.bureauflipvuijsje.nl). Lees alle artikelen van Flip Vuijsje

Het resultaat van de Britse verkiezingen van afgelopen donderdag is precies zo pervers als van tevoren kon worden voorspeld. Een door Europa-haters gedomineerde Conservative Party die in totaal net 42 procent van alle stemmen kreeg, kan gewoon verder blijven regeren dankzij de steun van een obscuur splinterpartijtje dat maar 0,9 procent van alle stemmen kreeg – met samen tóch een meerderheid van alle Lagerhuiszetels.

De verklaring hiervoor heet ‘districtenstelsel’, en een variant hierop zagen we afgelopen november ook al in de Verenigde Staten. Daar werd het presidentschap in de wacht gesleept door een kandidaat die 46,4 procent van stemmen kreeg, ruim 2 procent minder dan zijn directe tegenstander. En wordt het Huis van Afgevaardigden opnieuw gedomineerd door een Republikeinse Partij die met landelijk 49 procent van alle stemmen, tegen 48 procent voor de Democraten, in aantallen zetels een comfortabele meerderheid van 55 procent scoorde.

Voor structureel slechte zorgpolitiek moet je in VS en Groot-Brittanië zijn

Dit allemaal door een kiesstelsel dat haaks staat op het principe van evenredige vertegenwoordiging zoals wij dit in Nederland kennen, en dat je – met alleen wat kleine afwijkingen – ook elders vindt in de beschaafde landen van Noordwest-Europa. Tegelijk zijn dit ook de landen ’s werelds beste zorgstelsels – en dat is beslist geen toeval.

Voor een praktijkcursus ‘structureel slechte zorgpolitiek’ bieden het Verenigd Koninkrijk en de Verenigde Staten eindeloos veel empirisch materiaal.

Ogenschijnlijk zijn het Britse en het Amerikaanse stelsel natuurlijk elkaars complete tegendeel: in de UK ‘single payer’ en staatsgerund, en in de VS juist een lange traditie van ‘doorgeschoten marktwerking’. Maar er zijn ook belangrijke overeenkomsten. Namelijk in de manier, los van inhoudelijke verschillen, waaróp in die landen zorgbeleid wordt bepaald. Overeenkomsten die direct uitvloeisel zijn van twee stelsels van politieke besluitvorming waarin het niet uitzondering maar regel is dat een minderheid onbeperkt zijn wil kan doordrijven.

De Britse National Health Service (NHS) zit serieus in de problemen, vooral door een structurele onderfinanciering (zie mijn blog van vorige week) die resulteert in ernstige aanbodtekorten. Geen van de twee grote politieke partijen is, in weerwil van allerlei valse retoriek, bereid tot écht serieuze verbetering van de NHS. De Conservative Party van Theresa May wil niks weten van de extra collectieve uitgaven die hiervoor nodig zijn, en verwacht alle heil van invoering of uitbreiding van elementen van marktwerking, privatisering en flexibilisering. En mocht ooit de Labour Party weer aan de macht komen, dan zal die (misschien) wel méér geld voor de NHS gaan uittrekken. Maar dan wel, volgens goed oud-linkse traditie, zonder serieuze interesse in hoe dit dan precies besteed gaat worden.

In werkelijkheid kan een complexe, immens grote zorginstitutie zoals de NHS alleen maar duurzaam en effectief worden verbeterd door een simultaan uitgevoerde dubbelstrategie van én meer financiële middelen én efficiency-bevorderende systeemhervormingen. Maar dit zal er dus nooit van komen – de prijs voor een politiek stelsel dat als vanzelf resulteert in alleen eenzijdige, en dus tekortschietende, beleidsoplossingen.

Districtenstelsel resulteert als vanzelf  in alleen eenzijdige, en dus tekortschietende, beleidsoplossingen

Precies zo gaat het in de Verenigde Staten. Anders dan veel beeldvorming hier in Europa wil, is het Amerikaanse zorgstelsel, voor zover je überhaupt van ‘stelsel’ kunt spreken, geen extreme variant van ‘marktwerking’. Maar is het een hopeloos onsamenhangende lappendeken van regelingen voor deelpopulaties; waaronder ook hoofdelementen als Medicaid, de staatsgerunde zorgvoorziening voor de armste burgers, en Medicare, de staatsgerunde zorgverzekering voor 65-plussers. Maar andere groepen Amerikaanse burgers zijn wel degelijk onbeschermd overgeleverd aan de geldbelustheid van aanbieders en verzekeraars, met vaak schrijnende gevolgen.

Intussen zit Amerika opgezadeld met zorgbestedingen die, als percentage van het bruto nationaal product, ruim twee keer zo hoog zijn als in Groot-Brittannië. En zijn bijvoorbeeld eigen risico’s en eigen bijdragen voor particulier verzekerden naar onze maatstaven ondraaglijk hoog. Maar voortgaande kostenstijging lijkt niet te stuiten, waardoor bijvoorbeeld de financiering van Medicaid en Medicare door deskundigen als een ‘tikkende tijdbom’ wordt gezien.

Maar precies zoals in het Verenigd Koninkrijk, is de kans op regeringsbeleid dat deze zaken echt goed aanpakt, minder dan nihil. En opnieuw is dit rechtstreeks te wijten aan de afwezigheid van een kiesstelsel dat partijen dwingt tot samenwerking en compromis. Ook Obamacare, waarover inhoudelijk veel goeds valt te zeggen, maakte op voorhand geen schijn van kans om dé duurzame oplossing te worden voor Amerika’s zorgproblemen. Want ook de manier waarop in 2010 de Affordable Care Act werd ingevoerd, was dysfunctioneel-eenzijdig. Het was toen tijdelijk de beurt van de Democraten om de complete natie hun partijwil op te leggen, zonder rekening te hoeven houden met de opvattingen en wensen van ‘de andere helft’. Geen wonder dus dat de Republikeinen, met hun nu herstelde politieke overmacht, Obamacare koste wat het kost willen terugdraaien. Waardoor weer een nieuw en giftig hoofdstuk wordt toegevoegd aan het nooit-eindigende verhaal van de extreme politisering van Amerika’s zorgbeleid.

En bij ons in Noordwest-Europa? Daar stevent Duitsland af op verkiezingen komend najaar die waarschijnlijk gaan resulteren in een voortzetting van de brede centrumcoalitie van christen-democraten en sociaal-democraten. En is ook Nederland, ook al gaat dit langzaam en moeizaam, hoe dan ook weer op weg naar een nieuwe regering waarvan het beleid in het teken zal staan van één constant aanwezig basisconcept. En dat heet: compromis.

Compromis staat aan basis van beste zorgstelsels

Met dank aan ons superieure kiesstelsel, dat voorkomt dat pluraliteiten absolute en dictatoriale meerderheden worden, en waarin ook middelgrote en kleinere partijen met machtsposities worden beloond. En in gerechtvaardigd vertrouwen dat speciaal als het gaat om onze zorg, datgene wat uiteindelijk zal worden uitonderhandeld in Haagse coalitie-onderhandelingen weer een mooi resultaat gaat opleveren. En dat het goeie zorgstelsel dat wij in Nederland ook nu al hebben, de komende vier jaar nog weer beter zal worden.

Van alle domeinen van overheidsbeleid, is de zorg het veruit meest complexe. Het domein dus waar ook de meeste schade kan worden aangericht door pogingen tot radicale ‘stelselwijziging’, en waar alleen incrementele verbetering mogelijk en wenselijk is. En dat laatste is wat je als vanzelf krijgt, bij beleid dat structureel in het teken staat van samenwerking en compromis. Laten we dus héél erg zuinig zijn op onze evenredige vertegenwoordiging.

2 Reacties Reageer zelf

  1. E.Kriek
    Geplaatst op 13 juni 2017 om 20:07 | Permalink

    Dus “radicale stelselwijziging (???) “, voorgestaan door de Nederlandse kiezer ( 75% wil van de markt af) is schadelijk?

    U heeft blijkbaar geen hoge pet op van de kiezer.

  2. G K Mitrasing
    Geplaatst op 15 juni 2017 om 00:04 | Permalink

    Mooi verhaal van de heer Vuistjes. Meer dan dat is het niet: een verhaal…
    Dat de Redactie van de VVAA dit soort onzin faciliteert onder “redactionele vrijheid”..