Het lichamelijk onderzoek

‘Eén op de drie geneeskundestudenten wil geen ontkleed lichamelijk onderzoek tijdens de opleiding’, kopte het Medisch Contact. En ook het televisieprogramma Nieuwsuur besteedde er graag aandacht aan. Natuurlijk is het een misleidende kop, want het is de uitkomst van een steekproef met ernstige selectiebias, vreemd genoeg verricht op verzoek van de NOS, uitgezet bij 15.000 studenten, met slechts 1700 (11 procent) respondenten.

Bijna 90 procent heeft dus niet aan het onderzoek deelgenomen. De kop had ook kunnen zijn: 4 procent van de geneeskundestudenten laat weten geen ontkleed lichamelijk onderzoek te willen. Maar ja, met aantrekkelijke koppen boven een artikel moet je scoren, denkt kennelijk ook de redactie van Medisch Contact. Het motiveerde me wel om zelf ook een steekproef met selectiebias te doen.

Nu moet u weten dat ik een grote liefhebber ben van het goede lichamelijke onderzoek van patiënten en het is de reden dat ik als opleider heel vroeg in de morgen de nachtploeg van de artsen persoonlijk onderwijs gaf in de fijne kneepjes van het lichamelijk onderzoek. We onderzochten dan samen heel precies een patiënt, zoals wij dagelijks patiënten horen te onderzoeken.

Daarbij verbaasde ik me er vaak over hoe blij de arts-assistenten waren dat eindelijk eens iemand tijd stak in het doceren van dit onderdeel van het medisch vak, en ik moet ook zeggen dat de vaardigheden op dit gebied, ook bij de al wat langer in opleiding zijnde arts-assistenten, vaak wat beperkt waren. Het vak van goed lichamelijk onderzoek had ik natuurlijk geleerd van mijn leermeesters die hun carrière begonnen met relatief weinig technische hulpmiddelen voorhanden.

Het goede onderzoek begint met kijken zonder te interpreteren

Het goede onderzoek begint met kijken zonder te interpreteren. Wat zie je? Wat zie je aan de huid, hoe beweegt de borstwand, schudt de patiënt op het ritme van de hartslag heen en weer? Toen ik als net afgestudeerde arts, kijkende naar ernstige decubitus bij een patiënt, de vraag van de professor kreeg: “Wat ziet u meneer Girbes?” (zolang je niet gepromoveerd was zei professor Kuijer ‘meneer’ tegen je), moest ik even mijn woorden zoeken. Toen ik niet binnen 5 seconden een antwoord had, vroeg de professor: “Misschien kan ik beter vragen, wat ziet u niet?” “Aha, huid, professor.”

Dat was het goede antwoord. “U ziet dus een groot huiddefect”, en zo legde de professor uit wat het verschil tussen een wond en een defect is. Maar ook auscultatie van de longen en het hart waren tot kunst verheven. We leerden melodietjes meezingen op de harttonen en de hartgeruisen toc-ta-ta-rrou en frrou-ta-ta-rrou, van de professoren Van de Wal senior en Bossina, en het herkennen van bronchiaal ademgeruis al dan niet op afstand, en darmperistaltiek met gootsteengeluiden. Als gymnastiekleraar was ik ook enorm geïnteresseerd in het onderzoek van het houdings- en bewegingsapparaat en onze professor had daar ook een geweldig boek over geschreven.

Om te weten wat abnormaal is, moet je eerst heel goed weten wat normaal is. Dankzij de vooruitstrevende onderwijscoördinatoren in Groningen, Rik van Lunsen en Albert Scherpbier, werden we als coassistenten ook getraind door op elkaar te oefenen. Zo kon je goed leren wat normaal is. Niets nieuws dus, want ik praat over de tachtiger jaren.

Om te weten wat abnormaal is, moet je eerst heel goed weten wat normaal is

Je praat dan over in zwembroek/bikini elkaar bekloppen, beluisteren en ook voelen (palperen) onder begeleiding. Essentieel onderdeel waren ook afspraken over vertrouwelijkheid. Natuurlijk kon je bij de onderwijscoördinator terecht als je daarbij wat gêne voelde, maar uiteindelijk deed iedereen mee. En dat is nog een extra goede oefening voor artsen, zaken vertrouwelijk houden.

De voorzitter van De Geneeskundestudent, Hajar Rotbi, die ook op TV liet weten belijdend moslim te zijn, lichtte toe dat eerdere negatieve seksuele ervaringen of onzekerheid over hun lichaam belemmerend kan werken voor de studenten om mee te doen aan het leren van lichamelijk onderzoek op elkaar. Mijn kleine steekproef bevestigde dat een belangrijk percentage studenten erg opkeek tegen het practicum lichamelijk onderzoek op elkaar. En dat was met name onder de vrouwelijke, aanstaande artsen. De enquête van De Geneeskundestudent verdient daarom een belangrijke signaalfunctie om beter te kijken naar de oorzaken van de belemmeringen.

Mijn educated guess is dat vertrouwen in vertrouwelijkheid, respectvol omgaan met andermans lichaam een belangrijke rol speelt. Uit mijn steekproef bleek bijvoorbeeld dat aanstaande mannelijke collega’s die voorafgaande het practicum hardop roepen dat ze ‘met een lekker wijf met grote tieten’ in de groep willen zitten, niet behulpzaam zijn voor dat vertrouwen evenals bangalijstjes die circuleren op studentenclubs.

Wat mij betreft krijgen deze puberale blaaskaken een gele kaart, gevolgd door een korte verplichte opvoedingscorrectie-cursus. Aspecten als, moet de bh ook echt uit of alleen los, en hoe benader ik de patiënt hierbij respectvol, kunnen nou juist heel goed bij dat practicum, lichamelijk onderzoek op elkaar, aan de orde komen. Het schenden van de vertrouwelijkheid hoort onder zero tolerance te vallen. Dat alles verdient absoluut aandacht.

‘Je kunt, je beroepend op religie, niet een deel van je opleiding overslaan’

Wat problematisch wordt het wat mij betreft wanneer De Geneeskundestudent religieuze overtuiging als argument erbij haalt en een uitzonderingspositie eist voor ‘studenten die er moeite mee hebben door personen van het andere geslacht aangeraakt te worden’.

Integendeel, het is juist een goede aanleiding dit bespreekbaar te maken en om de student te helpen hiermee om te gaan, naar de standaard van de Nederlandse arts.

Door je eigen belemmeringen te kennen en bespreekbaar te maken kun je er beter mee omgaan. Hier wreekt zich wellicht ook dat Nederlanders het begrip ‘Laïcité’ niet kennen. Je kunt wel een motivatie halen uit je religie voor je vak, maar de patiënt komt niet voor jou als persoon, maar voor jou als dokter. Je kunt, je beroepend op religie, niet een deel van je opleiding overslaan. Bedenk daarbij dat onder begeleiding heel goed leren wat ‘normaal’ is bij het lichamelijk onderzoek en hoe je het technisch en respectvol uitvoert, onderdeel is van een goede opleiding tot arts.

In Frankrijk is deze discussie door het bestaan van de ‘Laïcité’ een stuk eenvoudiger. Wat je privé gelooft is jouw zaak, maar op je werk ben je degene die het vak uitoefent. En de patiënt verdient een dokter die op alle onderdelen optimaal is geschoold. Religie mag daarbij – uiteindelijk – geen onderscheidende of belemmerende rol spelen.