If you can’t stand the heat

In de NRC stond recent een artikel over het gebrek aan nazorg bij ambulanceverpleegkundigen. Een verdrietig stemmend relaas over wat ambulanceverpleegkundigen tijdens hun werk allemaal kunnen meemaken, en over het regelmatig tekortschieten van de opvang na deze heftige gebeurtenissen.

Ik moest denken aan een stuk dat ik negen jaar geleden publiceerde in Medisch Contact, over gelijkaardige toestanden maar dan voor artsen. Er zijn overeenkomsten, maar ook belangrijke verschillen tussen de twee groepen: ambulanceverpleegkundigen en artsen. Ik heb het hier uiteraard niet over verschil in opleiding en salaris. Overeenkomst is dat beide groepen potentieel traumatische ervaringen (PTE) hebben.

We spreken over daadwerkelijk trauma als er sprake is van blijvende gevolgen. Beide groepen zijn blootgesteld aan een feitelijke of dreigende dood en ernstige verwondingen. Ze zijn er getuige van, ze staan niet zelden machteloos en het gebeurt herhaaldelijk. Dit is gecorreleerd aan posttraumatische stressstoornis (PTSS). Bijna 2 procent van de artsen loopt op het werk een ‘echte’ PTSS op, en 17 procent heeft symptomen die voldoen aan de criteria voor PTSS. Bij ongeveer 13-15 procent van de ambulancemedewerkers is dat laatste ook het geval.

‘Ze zijn er getuige van, ze staan niet zelden machteloos en het gebeurt herhaaldelijk’

Potentieel traumatische ervaringen zijn onvermijdelijk in het medisch beroep. Zulke gebeurtenissen zijn vaker regel dan uitzondering, zeker in de acute zorg. In die zin is PTSS een beroepsrisico, en is arts of ambulanceverpleegkundige vergelijkbaar met andere hoog-risicoberoepen, zoals politie, brandweer en leger. Maar in vergelijking met die beroepen is de professionele steun en opvang bij medici onderontwikkeld (pdf).  In het artikel in de NRC komt dat duidelijk naar voren.

Een verschil tussen de groepen is dat bij medici de heftige gebeurtenis nogal eens het gevolg is van eigen handelen. Een lijn voor de vena jugularis komt in de a carotis terecht, met een heel groot CVA bij de patiënt tot gevolg; in een traumasetting gaat een intubatie zo moeizaam dat de patiënt door de manipulatie een hartstilstand krijgt en gereanimeerd moet worden; een thoraxdrain die de milt raakt en vanwege de veroorzaakte bloeding moet de patiënt geopereerd worden. Deze gebeurtenissen vallen onder de noemer ‘calamiteit’. In 2016 publiceerden (pdf) Leistikow en anderen al over de impact van een calamiteit op de zorgverlener:

Zorgverleners kunnen na een calamiteit heftige emoties beleven, soms zelfs vergelijkbaar met die van de patiënt of diens nabestaanden. In de Engelstalige literatuur wordt dan over ‘second victim’ gesproken, waarbij de patiënt het ‘first victim’ is. ‘Second victims’ voelen zich vaak persoonlijk verantwoordelijk voor de onverwachte uitkomst van zorg, vinden dat ze tekortgeschoten zijn, twijfelen aan hun vaardigheden, hun kennis en soms zelfs hun beroepskeuze. […] Een van de gevolgen is een vergrote kans op het maken van fouten. Een ander risico is disengagement, het zich verminderd betrokken voelen bij de zorg. Onderzoek […] toonde een relatie aan tussen het gevoel van betrokkenheid van de zorgverleners en de kwaliteit van zorg die zij leverden. De emotionele impact van een calamiteit op zorgverleners is dus niet alleen een probleem voor diegene zelf, maar ook een risico voor de kwaliteit van zorg voor toekomstige patiënten. […] Goede nazorg bieden na een calamiteit is niet eenvoudig. Het blijkt dat je mensen met PTSS moet ‘vangen’: je moet actief achter ze aan, want iemand met een trauma vermijdt alles wat daarmee te maken heeft. Een jonge moeder, na een traumatische bevalling, kan vaak het ziekenhuis mijden. Maar een arts moet de dag erna weer aan het werk in misschien wel weer dezelfde situatie.

Nou is de term second victim uitermate ongelukkig gekozen, want als artsen één ding niet willen is het slachtoffer zijn. Deze houding juich ik op zich toe, want we zijn tegenwoordig al slachtoffer als we op Schiphol in de rij moeten staan. Maar het leidt ook tot vermijden van hulp, tot in stand houden van een niet-supportieve werkomgeving en tot stoerdoenerij.

‘Je moet actief achter mensen met PTSS aan, want iemand met een trauma vermijdt alles wat daarmee te maken heeft’

Een bekend voorbeeld van het laatste is de uitspraak ”If you can’t stand the heat, stay out of the kitchen”.

Deze uitspraak is in mijn ogen uitermate hardvochtig. ‘Je behoort hier als arts of verpleegkundige gewoon tegen te kunnen. Jij kunt er niet tegen, dus jij hoort hier niet thuis. Ik kan er wel tegen, ik ben dus beter/sterker/geschikter voor dit vak dan jij’. Door het doen van zo’n uitspraak creëer je afstand, en de spreker plaatst zich boven de aangesprokene. Alsof je tegen een uitgeputte moeder met een huilbaby zegt: ‘Je moest toch zelf zo nodig kinderen?’ Het is hardvochtig en het helpt niet.

Het zou zoveel beter zijn, om in de beeldspraak te blijven, als de collega’s zeggen: ik vind het ook vaak erg heet; misschien is de keuken wel te heet vandaag, en moet je even pauze nemen om af te koelen; die keuken is ongezond heet, we gaan hittebescherming aanschaffen. Kortom: erkenning van de heftigheid van de gebeurtenis; peer support; training in coping; debriefing na een heftige gebeurtenis.

Als we dat nalaten, blijft de geestelijke gezondheidsbelasting bij artsen en ambulancepersoneel ongezond hoog. PTSS, maar ook depressie, paniekaanvallen, alcoholmisbruik komen bij deze groepen 2 tot 3 keer vaker voor dan in de algemene beroepspopulatie. Psychiater Oostindiër zag in haar op artsen gerichte praktijk mensen die zó ziek waren, dat zij dacht: dat je überhaupt nog kunt werken. Er waren erbij die moesten worden opgenomen.

‘Dit alles heeft een zeer nadelig effect op de kwaliteit van de patiëntenzorg’

Waarom schrijf ik hier nou over?

Omdat dit alles een zeer nadelig effect heeft op de kwaliteit van de patiëntenzorg. Het is belangrijk dat patiënten kunnen vertrouwen op de geestelijke gezondheid, vakbekwaamheid en betrokkenheid van artsen en verpleegkundigen. Met de huidige percentages burn-out, depressie, substance abuse en (verschijnselen van) PTSS, is dat vertrouwen niet gewettigd.

En daarnaast vind ik het verschrikkelijk dat collega’s die zich helemaal kleurenblind werken, zo beroerd ondersteund worden. En dit is al jaren en jaren zo is. Ik schreef erover in 2013, Leistikow in 2016, maar we weten dit al 50 jaar. Ondanks dat is peer support; training in coping; debriefing na een heftige gebeurtenis zeker niet overal aanwezig, en wordt het te vaak aan de zelfwerkzaamheid van het individu overgelaten. Balint groepen en coachingstrajecten zoals De Hele Dokter bestaan, maar deelname is geheel eigen keuze en eigen verantwoordelijkheid.

Ik vind dit niet oké. Ik vind dat we met elkaar een dubbele verplichting hebben om deze steun goed te organiseren: ten opzichte van de beroepsgroep, en ten opzichte van de (toekomstige) patiënten.