‘Ik ben daar niet zo goed in’

Mariska Koster
Mariska Koster was van 2001 tot medio 2012 longarts met aandachtsgebied oncologie in een STZ ziekenhuis. Daarna werkte zij vijf jaar gewerkt bij een zorgverzekeraar, en sinds 2018 bij The Janssen Pharmaceutical Companies. In haar blogs reflecteert zij op de ervaringen die zij opdeed als patiënt; vanuit persoonlijk perspectief, maar ook en vooral vanuit de rollen die zij voorheen in de zorg innam. Lees alle artikelen van Mariska Koster

In de aanloop naar mijn operatie heb ik een consult bij de plastisch chirurg. Want ik vind het cosmetisch resultaat belangrijk, en misschien helpt het als hij meedoet met de operatie.

We komen tot de conclusie dat het niet nuttig is als hij op dit moment iets doet. Laat eerst maar het stof van alle behandelingen neerdalen, dan kijken we over een jaar verder, als het weefsel tot rust is gekomen. En toen zei hij: “Als we dan uitkomen op liposculptuur, wat ik verwacht, dan moet u niet bij mij zijn, want ik ben daar niet zo goed in. U kunt dan het beste naar Arnhem, die zijn veel beter dan ik.” Ik kon hem wel zoenen. In dertig jaar heb ik nog nooit een medisch specialist horen zeggen: ‘Ik kan dit niet zo goed’. Net zoals ik ook nog nooit een automobilist heb horen zeggen: ‘Eigenlijk kan ik niet zo goed autorijden’. Terwijl ze er toch zijn, chauffeurs die niet zo goed zijn.

Ik heb wel regelmatig horen zeggen: ‘Wij hebben het een beetje verdeeld in de vakgroep. Ik doe geen …ingrepen, dat doet mijn collega’. En veel vaker: ‘Die ingreep mogen wij niet meer doen’. En dan wrokkig binnensmonds ‘van de zorgverzekeraar’.

Dat laatste is niet helemaal fair. Inderdaad bestaan er minimumkwaliteitsnormen, maar die zijn opgesteld door de specialisten zelf. Het proces doet zich kenschetsen als ‘geven en nemen’. Want laten we wel wezen: de normen liggen niet erg hoog. De zorgverzekeraar voert dat besluit alleen maar uit. En dan nog met moeite, want er zijn ziekenhuizen die de norm niet halen en toch gewoon doorgaan. Dan moet de NZA, de Zorgautoriteit ingrijpen en de zorgverzekeraars een inkoopadvies geven: Niet meer in dat ziekenhuis die behandeling inkopen.

Hoe komt dat nou: de norm niet halen en toch door willen gaan. Ergens niet echt goed, of echt niet goed in zijn, en toch doorbuffelen. Al kost het tien boeren, ik zal het leren! Ik laat even de plattere redenen zoals omzet en inkomen buiten beschouwing.

‘In dertig jaar heb ik nog nooit een medisch specialist horen zeggen: ‘Ik kan dit niet zo goed’’

Ik denk dat er dan twee redenen zijn. Ten eerste de dynamiek van een groep. Als ik als individu opsta in de tram voor een ander vindt men dat – althans, vond men dat vroeger – een beleefd gebaar. Iets om mij te prijzen. Maar als ik als vertegenwoordiger van een vakgroep zeg dat het beter is dat onze concurrent alle behandelingen voor ziekte X gaat doen, omdat ze beter zijn dan wij, word ik uitgemaakt voor verrader. Eigen vakgroep eerst!

De tweede reden is dat er niet zo heel erg goed wordt bijgehouden hoe goed een individuele arts, een vakgroep, een ziekenhuis presteert op bepaald gebied. Deels omdat het niet duidelijk is hoe je dat moet meten, deels omdat het bijhouden veel inspanning vergt.

Daarom is het zeer te prijzen dat de chirurgen zijn begonnen, ergens rond 2006, met het bijhouden van hun prestaties, met als doel te verbeteren. DICA(Dutch Institute of Clinical Auditing) is een begrip geworden, en sinds 2006 is er inderdaad veel verbeterd in de kwaliteit van meerdere chirurgische ingrepen. Ze hebben dat behoedzaam gedaan, en om iedereen (lees: zo veel mogelijk chirurgen en ziekenhuizen) binnen boord te houden, speelde veel zich in het verborgene af. De gegevens moesten grondig gecontroleerd worden. Terecht, want het maakt uit hoe ziek of gezond je populatie is als je iets wil zeggen over sterfte na een ingreep. Maar die dataverificatie duurde wel erg lang. Jaren. En wat mij verwonderde – ik werkte toen bij de zorgverzekeraar – men hanteerde een 1-99 procent betrouwbaarheidsinterval, terwijl 5-95 procent gebruikelijk is. Bijna geen enkel verschil in kwaliteit viel dus buiten dat interval.

Wat mij echt stoorde aan het geheel, is dat de cijfers nooit openbaar werden. Ik geef een voorbeeld. Uit 2016, dus lang geleden maar nu nog durf ik niet te zeggen welke ziekenhuizen het waren. Het gaat over de sterfte binnen 30 dagen na een operatie voor colon- en rectumcarcinoom. Het landelijk gemiddelde was toen 1,5 procent. We keken naar drie ziekenhuizen die op maximaal 45 autominuten van elkaar lagen. Bij het eerste ziekenhuis was de sterfte 0,75 procent, bij het tweede 1,5 procent en bij het derde 7 procent. De huisartsen uit de regio kenden deze cijfers niet, de patiënten al helemaal niet en de ziekenhuizen konden niet van elkaar zien wie nou erg goed of juist minder goed was. Alleen het eigen huis was herkenbaar, de rest niet. De zorgverzekeraars konden de verschillen wel zien, daarom kan ik dit voorbeeld aanhalen, maar zij mochten er niets mee doen.

Nu denk ik: die chirurgen van die 7 procent die konden best zien dat zij een uitbijter waren. Ze zijn niet gestopt met de ingreep, maar hebben zich ingespannen beter te worden. Dat is ook gelukt, een paar jaar later waren ze beter, maar niet zo goed als de andere twee ziekenhuizen. Hoeveel patiënten hebben zich in goed vertrouwen daar laten opereren terwijl de artsen wisten dat ze niet zo goed waren? Hoeveel patiënten heeft dat het leven gekost? Had die verbeterslag niet anders gekund?

Ik weet het niet, maar was het niet veel beter en fatsoenlijker geweest te zeggen ‘Ik ben hier niet zo goed in, elders kunnen ze het beter dan ik’