Ins en outs rondom BIG ll

Terugblik op een hete zomer

Afgelopen zomer leidde wetsvoorstel BIG II, dat werd geacht een hamerstuk voor de Tweede Kamer te zijn, tot ongekend veel ophef in de zorg. Verpleegkundigen dwongen hun belangenorganisaties afstand te nemen en namen het heft in eigen hand. De ins en outs rond een wetsvoorstel waarover iedereen het eens leek (maar niet bleek) en dat alsnog van tafel ging.

Tekst: Marjan Enzlin

De afgelopen maanden leidde het door de betrokken beroepsorganisaties en andere stakeholders omarmde wetsvoorstel BIG II, waarin onder meer beroeps-differentiatie in de verpleegkunde wordt geregeld en dat werd geacht een hamerstuk voor de Tweede Kamer te zijn, tot een ‘hete zomer’ in het zorglandschap. Een groot deel van de verpleegkundigen reageerde zó boos op de plannen om, middels het toevoegen van het nieuwe beroep van regieverpleegkundige, wettelijk onderscheid te gaan maken tussen inservice-, mbo- en hbo-verpleegkundigen, dat het bestuur van de beroepskoepel V&VN zich gedwongen zag op te stappen, vakbond NU’91 door de kaderleden werd teruggefloten en het wetsvoorstel terug moest naar de tekentafel. Waar het onlangs in zijn geheel weer vanaf ging, nadat oud-politicus Alexander Rinnooy Kan (D66), die als verkenner werd ingevlogen, na gesprekken met alle betrokken partijen in zijn rapport stelde:  “… alhoewel vele betrokken partijen de afgelopen jaren hebben meegewerkt aan een regeling om wettelijke beroepsdifferentiatie op basis van mbo- en hbo-vooropleiding mogelijk te maken, het draagvlak voor het wetsvoorstel inmiddels zo goed als verdwenen is … Ook gaven diverse partijen aan dat het wetsvoorstel de huidige problematiek in de sector, zoals een flinke uitstroom, een krappe arbeidsmarkt en een hoog verzuim, naar hun overtuiging nauwelijks zou helpen op te lossen of zelfs zou kunnen verslechteren …”

“Hete zomers worden vaak gevolgd door orkanen”, zegt Nienke Ipenburg, verpleegkundig specialist huisartsenzorg (Rotterdam en Den Haag). “Maar die leveren veel schade op, dus we leven in een spannende tijd als het om de beroepsgroep gaat. Niets doen tegen dit wetsvoorstel was geen optie, maar bij onherstelbare schade heeft niemand baat, dus voelen wij sterk de verantwoordelijkheid om de beroepsgroep bij elkaar te houden.”

Ipenburg is één van de verpleegkundigen die sinds 5 juni de kern vormen van het Actiecomité BIG II. “Officieel hebben we geen naam”, zegt ze. “We waren al met een clubje verpleegkundigen bezig met reflectie en vragen rond professionalisering, maar zijn als actiecomité spontaan ontstaan toen op 5 juni een foto op Twitter verscheen van minister Bruins te midden van keurig in (mantel)pak gestoken, lachende vertegenwoordigers van onze belangenorganisatie V&VN, de vakbonden en de zorgwerkgevers. 

Zij hadden allen een handtekening gezet onder het voorstel, waarvan wij hadden aangegeven dat het averechts zou werken. De foto, in combinatie met het besluit van de minister over een overgangsregeling voor mbo-, inservice- en hbo-opgeleide verpleegkundigen van vóór 2012, schoot bij heel veel verpleegkundigen zó in het verkeerde keelgat, dat er maar één tweet nodig was om de beroepsgroep in de benen te krijgen. Sindsdien is het actiecomité een feit en waren we 24/7 bezig met BIG II.” 

Diverse routes

Voor een goed begrip van de ontstane situatie sindsdien, is het nodig te schetsen wat de voorgeschiedenis is van het wetsvoorstel. De basis is te vinden in de verschillende opleidingsroutes die van oudsher leidden tot de beschermde titel ‘verpleegkundige’. Lang waren er de verschillende inserviceopleidingen, verbonden aan algemene ziekenhuizen (A), psychiatrische klinieken (B) en instellingen voor cliënten met een verstandelijke beperking (Z). De inserviceopleidingen leidden leerling-verpleegkundigen in de praktijk op tot verpleegkundigen (A, B en Z) en zorgden daarbij ook voor breed theoretische onderwijs in een (eigen) opleidingsinstituut. De opleidingen leverden praktisch opgeleide, gespecialiseerde verpleegkundigen af.  Naast bovengenoemde opleidingen waren er de mbo-V- en de hbo-V-variant: twee theoretische opleidingen. Deze studenten verpleegkunde ontvingen een diepgaandere theoretische opleiding op mbo- dan wel hbo-niveau en deden enkele stages op afdelingen om met de praktijk kennis te maken. Eenmaal afgestudeerd, ontvingen zij ook de titel ‘verpleegkundige’. Hbo-V-afgestudeerden werden in het algemeen gezien als de toekomstige middenkadermanagers van de afdelingen, hoewel de meesten de eerste jaren op een afdeling werkten als basisverpleegkundigen. Onder leiding van een oude rot in het vak, tot op de dag van vandaag vaak een inservice-opgeleide verpleegkundige. 

Niettemin waren hbo-verpleegkundigen, inherent aan hun opleiding, meer thuis in theorieën onder bijvoorbeeld verpleegplannen. Inserviceopgeleiden waren op hun beurt handiger in de praktische vaardigheden. De verschillende verpleegkundigen vulden elkaar in dat opzicht goed aan en de hbo-opgeleiden deden na hun opleiding voldoende ervaring op om op den duur net zo technisch vaardig te worden als hun collega’s. Ondertussen stapelden veel inservice-opgeleiden via specialisatieopleidingen (bijvoorbeeld ic-, kinder-, ambulance-, spv-opleidingen) hun diploma’s op. 

Omdat de inserviceopleidingen bij de instellingen hoorden, bleef altijd onduidelijk welk niveau aan de opleiding toegekend kon worden. De vooropleiding moest minimaal mavo zijn, dus lag het voor de hand de inserviceopleiding als mbo-opleiding te zien. Inserviceopgeleiden konden binnen het eigen vakgebied niettemin post-hbo-opleidingen doen en in de instellingen werden zij niet gezien als lager, maar als smaller opgeleide, praktisch gerichte verpleegkundigen. In het algemeen werkten alle verpleegkundigen in goede harmonie met elkaar samen en maakten zij van elkaars expertise gebruik. 

De verschillende verpleegkundigen vulden elkaar aan

Toch ontstond op een gegeven moment ergens de wens om verschil aan te kunnen duiden tussen inservice-/ mbo-opgeleide verpleegkundigen enerzijds en hbo-opgeleide verpleegkundigen anderzijds. Die wens werd toegeschreven aan een intrinsieke behoefte van de beroepsgroep zelf, maar de vraag is of dat terecht is, aangezien veel verpleegkundigen stellen zichzelf in die wens niet te herkennen. Dit blijkt onder meer uit de boze reacties van velen op het wetsvoorstel BIG II, waarin het nieuwe beroep van regieverpleegkundige opduikt voor hbo-verpleegkundigen met een diploma van ná 1 januari 2012. En waarin is voorzien in een overgangsregeling voor alle andere verpleegkundigen.

Krachtens die regeling zouden mbo- en inserviceopgeleide verpleegkundigen opnieuw scholing moeten volgen en hbo-verpleegkundigen van voor 2012 een toets moeten maken om over vijf jaar in aanmerking te komen voor herregistratie als regieverpleegkundigen. Anders zouden zij hun vak niet meer mogen uitoefenen zoals ze dat al jaren doen. Tenminste, dat is wat de boze verpleegkundigen uit de bij de wet behorende beroepsprofielen opmaakten. De belangenorganisaties voor verpleegkundigen en ook de werkgevers zagen het anders en reageerden met geruststellende woorden: er zou niets veranderen aan de bevoegdheden van verpleegkundigen. Die bewering bleef echter niet staande voor wie de wet naar de letter las.

Letter of geest

Het lijkt erop dat vooral het verschil tussen de letter en de geest van de wet zorgt voor onduidelijkheid en polarisatie. Waar tegenstanders wijzen op de letter van de wet en het risico daarvan, wijzen voorstanders op de bedoeling van de wet en de kansen ervan. Eén van hen is Pieter Immerzeel, oud-hbo-V-opgeleide verpleegkundige van vóór 2012 (niet praktiserend) en inmiddels hoofd kliniek in ziekenhuis St Jansdal (Lelystad/Harderwijk). “Ik begrijp de bezwaren van de tegenstanders heel goed”, zegt hij. “Maar in onze proeftuinen zijn alle verpleegkundigen positief. Zij ervaren de regieverpleegkundige als toevoeging, niet als bedreiging. En omdat hbo-verpleegkundigen best geregeld afhaken omdat ze aan het bed te weinig uitdaging ervaren, is de functie van regieverpleegkundige wel een middel tot behoud van deze collega’s voor de zorg. Ik moet er wel bij zeggen dat wij vanaf het begin hebben aangegeven dat we geen onderscheid maken tussen de verschillende verpleegkundigen als het gaat om het mogen verlenen van complexe zorg. Iedere verpleegkundige die bekwaam is, mag alle voorbehouden handelingen doen. Op dat punt onderscheid maken, is wat ons betreft onhaalbaar en ook gevaarlijk.”

Met die laatste uitspraak zegt Immerzeel opmerkelijk genoeg precies hetzelfde als de tegenstanders van het wetsvoorstel. En hij niet alleen. Alle succesvolle proeftuinen blijken niet ingericht zoals de letter van de wet beschrijft: er wordt geen onderscheid gemaakt tussen verpleegkundigen als het gaat om het mogen verlenen van complexe zorg. “Maar”, zo stellen de tegenstanders, “de wet maakt wél dat onderscheid middels twee beroepsprofielen en de daarbij behorende taken en verantwoordelijkheden.” Immerzeel: “Het verschil tussen ons is dat wij erop vertrouwen dat de wet op de werkvloer niet zo zal uitwerken. Ik vertrouw in dat opzicht ook op de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ, red.), die daar nagenoeg hetzelfde instaat en de ziekenhuizen de vrijheid geeft om de praktijk zonder dit onderscheid in te richten en BIG II te interpreteren zoals wij nu doen.”

De succesvolle proeftuinen zijn niet ingericht naar de letter van de wet

Over het verschil tussen functie-differentiatie, zoals die al heel lang zonder wet bestaat, en beroepsdifferentiatie die in de nieuwe wet wordt geregeld en volgens de tegenstanders van tafel moet, zegt Immerzeel het volgende. “Dat deel vind ik oprecht lastig. Functiedifferentiatie wordt begrepen en gepraktiseerd. 

Beroepsdifferentiatie stuit op onbegrip en verzet en dat begrijp ik. Ik zie in de praktijk ook helemaal niet voor me hoe dat zou moeten. Het is absoluut ondenkbaar dat bekwame verpleegkundigen straks bijvoorbeeld geen katheter meer mogen inbrengen bij een man en die handeling moeten overlaten aan een regieverpleegkundige. Ik geloof ook niet dat de IGZ daar ooit op zal handhaven. Overigens vind ik de naam ‘regie-verpleegkundige’ slecht, we hanteren hem om niet nog meer onduidelijkheid te creëren, maar ik had liever een andere naam gezien.”

Voor- en tegenstanders lijken het inhoudelijk niet écht met elkaar oneens, blijkt als men de argumenten van beide ‘partijen’ naast elkaar legt. Het verschil lijkt hem vooral te zitten in het al dan niet vertrouwen van beleidsmakers, werkgevers en belangenorganisaties als het gaat om de uiteindelijke uitwerking van de wet. 

Om te begrijpen waar het wantrouwen van de tegenstanders vandaan komt, zijn ook de ontwikkelingen die hebben geleid tot het wetsvoorstel belangrijk. De basis daarvan ligt bij het moment waarop verpleegkundigen zelfstandig BIG-gerechtigd werden. Op dat moment werd aan hbo-opgeleiden niveau 5 toegekend. Mbo- en inserviceopgeleiden kregen niveau 4. Allen hielden de titel verpleegkundige en de bijbehorende taken en verantwoordelijkheden, waaronder de voorbehouden handelingen zoals die waren vastgelegd in de wet. Niveau 4 en 5 leverden dan ook nauwelijks problemen op in de beroepsgroep en toen de oude mbo-V onder invloed van algemene wijzigingen in het onderwijs werd opgesplitst in een beroepsbegeleidende leerweg (BBL) en een beroepsopleidende leerweg (BOL), kwamen er in het mbo nog de niveaus 1 (helpende), 2 (verpleeghulp) en 3 (verzorgende) bij. Passend bij een andere trend die zich voltrok: taakherschikking in de gezondheidszorg. Functiedifferentiatie binnen de verpleegkunde werd op de werkvloer een natuurlijk gegeven.

In de gehele gezondheidszorg werkten alle niveaus binnen de care vrijwel probleemloos samen, stellen de tegenstanders van wetsvoorstel BIG II. Verreweg de meeste verpleegkundigen waren niet bezig met het maken van onderscheid, benadrukken ze. Toch dook de roep om onderscheid, toegeschreven aan de beroepsgroep zelf, wél steeds vaker op in rapportages en officiële stukken van zowel werkgevers als belangenorganisaties als beleidsmakers, aldus de tegenstanders. In de zomer meldde minister Bruins in het tv-programma Jinek nog dat de basis van het wetsvoorstel gelegen was in de aan hem als diepe wens uit de beroepsgroep voorgelegde behoefte tot het maken van onderscheid.

Wetsvoorstel BIG II zou gevolg zijn van diepe wens van de beroepsgroep zelf

De boze verpleegkundigen (vaak al jaren actief in beroepsorganisaties en vakbonden) die nu de tegenmacht aanvoeren (onder wie ook Ipenburg) verklaren al heel lang binnen de eigen organisaties kritiek te uiten op plannen en adviezen die uiteindelijk samenkwamen in het wetsvoorstel. Maar zij voelden zich niet gehoord. “De ontwikkelingen richting een nieuw beroep met daarbij passend beroepsprofiel plus de overgangsregeling gingen gewoon door”, vertelt Ipenburg. “Het leek erop alsof elk officieel document, zoals ook het rapport van de commissie Meurs (Pauline Meurs, red.) en de rapportages over de proeftuinen waar met de regieverpleegkundige werd geëxperimenteerd, toewerkte naar de door verpleegkundigen zogenaamd gewenste situatie waarin er een duidelijk onderscheid zou zijn tussen mbo- en hbo-verpleegkundigen. Terwijl verreweg de meeste verpleegkundigen willen reflecteren op de basis die onder ons beroep ligt en bezig zijn met kwaliteit en professionalisering. Natuurlijk zijn er verschillende functies binnen ons vakgebied, die waren er altijd al. Dat hoeft niet bij wet geregeld te worden. Het creëren van twee soorten verpleegkundigen, waarbij het beroepsprofiel van de ene soort volledig is uitgehold, is slecht voor de verbinding tussen beroepsgenoten, slecht voor de motivatie, slecht voor de kwaliteit van zorg en het verhoogt de uitstroom van verpleegkundigen.”

Lobby 

De boze verpleegkundigen verwijten hun belangenorganisaties, maar ook de werkgevers, het verliezen van de verbinding met hun achterban c.q. werknemers. Zij wijzen erop dat andere belangen dan die van verpleegkundigen en patiënten hebben meegespeeld in het proces. Belangen van opleidende instanties bijvoorbeeld, van de zogenoemde hbo-lobby, maar ook het eigenbelang van de belangenorganisaties, die volgens het actiecomité te zeer gecharmeerd zouden zijn geraakt van hun plek aan de tafel op het ministerie van VWS.

In de beperkte reacties van onder meer V&VN (de grootste koepel en het felst bekritiseerd) worden deze aannames met klem tegengesproken. Men wijst op successen in de proeftuinen, waar wordt geëxperimenteerd met de nieuwe situatie en zegt dat men de beroepsgroep ruim kans heeft gegeven mee te denken en praten. Beide beweringen worden door Ipenburg, zelf bestuurslid in een afdelingsbestuur bij V&VN, verworpen. “De ervaringen in de proeftuinen zijn zeer wisselend”, vertelt ze. “Wij ontvangen reacties van verpleegkundigen die er huilend zijn weggelopen en één van de proeftuinen is zelfs voortijdig gestopt. 

‘De ervaringen in de proeftuinen zijn zeer wisselend’

Er zijn ook positieve ervaringen, maar die komen uit proeftuinen die niet zijn ingericht conform de beroepsprofielen uit BIG II. Logisch dat dan alleen de positieve effecten voelbaar zijn. Over de inspraak bij V&VN kan ik alleen maar zeggen dat die bestond uit een peiling onder een beperkte groep, met een vraagstelling die gekleurd was. Daarnaast werd niet naar onze vroegtijdig intern geuite zorgen geluisterd en sinds 5 juni heeft men bij V&VN werkelijk alles gedaan om ons de mond te snoeren. Maar dat lukt niet, want wij hebben geen strategie, wij worden gedreven door reflectie op wie wij als beroepsgroep zijn en welke taken daarbij horen. We gaan steeds terug naar de inhoud en stellen alleen maar vragen. Vragen waar geen antwoord op komt. En sinds de damagecontrol-strategie van V&VN (men maakte na de eerste storm van kritiek een pas op de plaats en organiseerde regiobijeenkomsten voor leden, red.) niet meer werkt en het bestuur en de directeur zijn afgetreden, zijn ze onbereikbaar.” 

Bij V&VN wordt niettemin de telefoon opgenomen. Een gesprek met één van de demissionaire bestuursleden zit er echter niet in. Op de vraag hoe het toch zover gekomen kan zijn dat de koepel de boosheid onder leden niet zag aankomen, volgt een schriftelijke reactie: ‘We zijn ons er zeer van bewust dat een goede verantwoording noodzakelijk is. Om van gemaakte fouten te leren, en om het vertrouwen te herstellen. Een evaluatie ligt dan ook voor de hand. Het besluit daarover is echter aan een volgend bestuur.’ 

De commotie rond het wetsvoorstel leidde tot het aanstellen van verkenner Rinnooy Kan die eind september met alle betrokken partijen sprak. Die gesprekken leidden ertoe dat de minister op 9 oktober liet weten het wetsvoorstel in zijn geheel van tafel te halen. Dat zorgt voor ongemakkelijke situaties, bijvoorbeeld bij werkgevers. Een aantal zou al vacatures hebben opengesteld voor regieverpleegkundigen en sommige werkgevers zouden al opleidingstrajecten hebben ontwikkeld dan wel hebben aangekocht. Daarnaar gevraagd kan de woordvoerder van de NVZ bij het ter perse gaan van Arts en Auto nog niet reageren. Eerst beraadt de NVZ zich met de leden op de adviezen van Rinnooy Kan. 

Felicitaties

Ondertussen krijgen de verpleegkundigen felicitaties vanwege het succesvol tegenhouden van BIG II. Eerder al ontvingen ze veel steun. Ook van artsen. Voor de website van Arts en Auto schreef professor Armand Girbes (ic-geneeskunde) in een vroeg stadium al een ondersteunend betoog en ook in de rubriek ‘Reacties’ en via social media lieten diverse artsen van zich horen.

Het actiecomité is er blij mee en gaat verder op de ingeslagen weg. “Die van de inhoud”, zegt Ipenburg. “Wij schrijven aan een visiestuk dat de basis kan zijn voor het vervolg, en we onderzoeken de mogelijkheden om een nieuwe beroepsvereniging te vormen. Verpleegkundig Nederland is massaal opgestaan en een nieuw soort verpleegkundig leiderschap krijgt vorm. De belangrijkste taak is nu om de beroepsgenoten bij elkaar te houden.”