Kritiek op wetsvoorstel verpleegkundige niveaus

Langzamerhand neemt het verzet van onze hoog gekwalificeerde verpleegkundigen toe tegen de nieuwe wet BIG-2 en de overgangsregeling. Lees hier een uiteenzetting met referenties over BIG-2. Je hoeft echt geen Einstein te zijn om te begrijpen dat de verpleegkundigen die het betreft, zich gediskwalificeerd en ondergewaardeerd voelen. Bijvoorbeeld, je diploma van vóór 2012 en al je ervaring en nascholing lijken opeens maar van beperkte waarde en of je maar even verplichte scholing wil volgen en een toets doen om dezelfde potentiële professionele rechten te houden als je jongere collegae. Mutatis mutandis voor MBO verpleegkundigen (met extra profiel). Ik wed dat degenen die dit bedacht hebben ook een flinke vinger hebben in de cursusindustrie die die cursussen en examens dan gaan organiseren. Zij zijn waarschijnlijk ook de enige winnaars. Zie ook mijn eerdere blog.

Hoe kóm je op het idee om dit in te voeren met impliciet koeioneren van een grote groep hoog gemotiveerde professionals, terwijl er een enorm tekort is aan verpleegkundigen? Tot mijn verbazing blijven de dokters stil, terwijl zij toch zouden moeten vrezen voor waarvoor ze op aarde zijn: patiënten helpen. Patiënten behandelen is teamwork en zonder verpleegkundigen heb je maar heel weinig aan dokters. Misschien zou een maatregel van de minister om dokters die niet gepromoveerd zijn aan de universiteit, een verplichte toets te laten maken om door te mogen gaan met hun huidige werk, goed zijn om de collegae wakker te schudden. Natuurlijk is zo’n maatregel onzin, immers doctor is niet de overtreffende trap van dokter, maar de parallel met de wetenschappelijke upgrading van verpleegkundigen is helemaal niet zo raar. Moet een arts gepromoveerd zijn om EBM te begrijpen en toe te passen? Moet elke verpleegkundige zelf EBP-analyses kunnen uitvoeren om goede verpleegkundige zorg te kunnen verlenen? Natuurlijk niet. Klinkt er niet een beetje dedain door voor het praktische relationele vakmanschap van zorgverleners ten opzichte van “wetenschappelijk onderzoek doen”?

Mijn opleiding tot medisch specialist was in feite ook een in-service opleiding

Zelf ben ik veel trotser op mijn werk aan het bed van de patiënt op de intensive care, de teamprestatie, de gesprekken met de familie, en het verschil dat je daar kan maken dan op mijn publicaties, hoewel – zeker vroeger – onderzoek doen heel erg leuk is en de geest scherpt. En voor mij is het een privilege om patiëntenzorg, wetenschappelijk onderzoek en onderwijs te mogen combineren. Maar er klinkt toch voor mijn gevoel zo af en toe enige depreciatie door over de voornamelijk praktische aspecten van ons metier, van arts en verpleegkundige. Mijn opleiding tot medisch specialist was in feite ook een in-service opleiding, met – zeker – ook specifieke opleidingsmomenten en theoretisch onderwijs. Maar de in-service opleiding stond voorop.

In de discussie op Twitter kwamen de voorstanders van de BIG-2 vooral op de proppen met de publicatie van Aiken et al. in The Lancet als bewijs dat meer verpleegkundigen met bachelor niveau goed is voor de patiëntenzorg en de mortaliteit reduceert. Allereerst, er is natuurlijk helemaal geen twijfel over de waarde van opleiding, praktisch en theoretisch, voor verpleegkundigen. En voorts, er is ook geen twijfel dat er per patiënt voldoende verpleegkundigen moeten zijn, opdat zij het werk kunnen doen dat aan hun professionele standaard voldoet. Daar is echt geen dure studie voor nodig. Ik stelde mij de vraag of die publicatie in The Lancet wel het bewijs levert met voldoende kracht voor de nieuwe wetgeving in Nederland en of de geciteerde conclusies betreffende bachelor verpleegkundigen wel passen bij de toegepaste methode. Het is een retrospectieve observationele studie waarbij gebruik gemaakt is van een enquête onder verpleegkundigen én administratieve gegevens van ziekenhuizen in Europese ziekenhuizen in negen landen (waaronder Nederland) om te kijken naar 30 dagen mortaliteit bij opnames van a. twee of meer dagen én b. chirurgie “common general surgery” (39%), orthopedie (52%) en vaatchirurgie (9%). Zo werden leeftijd, geslacht, type operatie en co-morbiditeit aan de hand van zeventien dummy variabelen bepaald, vastgesteld o.b.v. de administratieve gegevens. Er werd met valide statistische methodes zo veel mogelijk gecorrigeerd voor verschillen in ziekenhuizen en landen. Op grond van de resultaten van deze analyse concluderen de auteurs dat een toename van werkbelasting van verpleegkundigen met één patiënt geassocieerd is met 7% mortaliteitstoename en een 10% toename van bachelor nurses met 7% daling van mortaliteit. Maar kan dit wel zo gesteld worden? Mijn hierna te onderbouwen antwoord is simpel: nee.

Allereerst, de auteurs stellen dat de administratieve gegevens even goed zijn als klinische gegevens en baseren zij zich op één studie die dat gevalideerd heeft voor coronairchirurgie, herstel van aneurysma van de aorta en colorectale kanker chirurgie. Voorwaar een totaal andere populatie. Bovendien zijn er oudere en ook meer recente studies die juist aantonen dat klinische data niet vervangen kunnen worden door administratieve data wegens de potentiële bias hiervan. En je kunt ook zelf zoeken naar bias, ik noem een paar: zouden de (orthopedisch) chirurg en de artsen een rol kunnen spelen, hoe is de verpleegkundige opleiding praktijk/theorie verhouding geregeld per land, hoe rijk zijn de ziekenhuizen (zodat ze bv veel personeel hebben om administratieve taken te vervullen, met bijbehorende registratie-bias), hoe zit het met dagchirurgie en snel overplaatsen van patiënten na operatie (immers alleen >2 dagen opnames werden bekeken) en meer dan 50% betreft orthopedie. Een enorm case-mix verschil is aannemelijk gezien de verschillen per regio. Kijk bijvoorbeeld ook naar het verschil in aantal ziekenhuisbedden per hoofd van de bevolking per land/regio en denk aan de veel grotere afstanden tussen waar men woont en waar het ziekenhuis is en de verschillende indicaties voor ingrepen die er kunnen zijn per land.

Voor diegenen die deze algemene analyse op methodologie nog willen betwisten, de volgende directe resultaten uit de studie ter overpeinzing: 1. In Nederland, Zwitserland en Noorwegen is de mortaliteit 50% hoger dan in Zweden; 2.Met 100% bachelor-verpleegkundigen behoort de mortaliteit in Noorwegen tot de hoogste; 3. Hoe kun je binnen Noorwegen en Spanje, beiden met 100% bachelor-verpleegkundigen verschillen aantonen o.b.v. opleiding?; 4. In Nederland varieert bij de onderzochte ziekenhuizen het percentage bachelor-verpleegkundigen tussen 16 en 69%. Het is erg aannemelijk dat daar ook andere dan de gemeten factoren als opleidingsziekenhuis en grootte van het ziekenhuis een rol spelen. Daarom, probeer dit allemaal maar eens te verklaren zonder de hierboven genoemde factoren. Ten slotte heeft het onderzoek een hoge factor politieke lading: het is gefinancierd door de Europese Unie met een impliciete bedoeling.

Voordat ik gestenigd word om deze kritiek, nog even het volgende. Ik heb geen twijfel over de noodzaak van goede opleiding, met een goed evenwicht tussen praktijk en theorie, kritische meedenkende medewerkers, voldoende dokters en verpleegkundigen per patiënt. Om dat kracht bij te zetten, in 2006 was ik voorzitter van de subgroep ‘Zorgniveaus’ voor de richtlijn intensive care, waarbij wij als eerste in Europa eisen stelden aan de aantallen en opleiding van dokters en verpleegkundigen op de IC. Overigens tegen heel veel weerstand in. Functiedifferentiatie in de verpleging, met carrièremogelijkheden is buitengewoon goed. Als ik kijk naar de opleiding voor IC-verpleegkundige in Nederland en die bijvoorbeeld vergelijk met Frankrijk, dan snap ik meteen waarom rijke klinieken in het Midden-Oosten graag Nederlandse IC-verpleegkundigen rekruteren. Het voorliggende plan om een groep hooggekwalificeerde verpleegkundigen, die extra opleidingen, nascholingen, onderzoek hebben gedaan te desavoueren vind ik onverstandig, “to put it mildly”.

Ten slotte, een citaat van de eerste auteur van het artikel dat ik nu zozeer bekritiseer: “Er bestaat hier een gevoel en de realiteit dat het werk (van verpleegkundige) onmogelijk wordt, alleen omdat er niet genoeg verpleegkundigen zijn om het niveau van zorg te verlenen dat patiënten nodig hebben. Als je niet genoeg verpleegkundigen hebt, dan zullen andere verpleegkundigen niet geworven kunnen worden of willen blijven. Wat (toekomstige) verpleegkundigen aantrekt in hun werk is dat ze gerespecteerd worden voor het werk dat ze doen en dat ze hun eigen persoonlijke standaard overeind kunnen houden als professional. Dat is dus, goed kunnen zorgen voor patiënten en dus voldoende verpleegkundigen per patiënt. (…) En het maken van een persoonlijke carrière in het vak over een periode van 20 jaar waarover ze ook zelf tevreden kunnen zijn”. Excellentie, knoop dat alstublieft in uw oren.