Leren van incidenten

011711-01Bij het verplicht melden van incidenten gaat het er niet om een schuldige aan te wijzen, maar om te kijken of het systeem kan worden verbeterd. “Om van incidenten te kunnen leren, moet de aandacht veel meer toe naar de samenloop van omstandigheden.”

Tekst: Rineke Wisman | Beeld: Shutterstock

Als het gaat om het melden van incidenten in de zorg, pleit Jan Klein, anesthesioloog en hoogleraar patiëntveiligheid aan de TU Delft, voor een focus op het systeem in plaats van op de zorgverlener die een fout maakte. De veiligheid en de anonimiteit van de melder moeten daarbij gewaarborgd zijn. Onder die voorwaarde is er in zijn ogen dringend behoefte aan melding en vooral – grondige – analyse van incidenten. “Het eerste incident dat in de literatuur te vinden is, waarbij een patiënt overleed door een fout van de anesthesist, stamt uit de jaren zestig.

De betrokken arts pleegde zelfmoord. Het bizarre is: in de vele artikelen die hierover te vinden zijn, staat nergens een beschrijving van het incident. De professional werd verantwoordelijk gehouden, de hoe-vraag niet gesteld.”

‘We schieten nog steeds in de reflex om een individu verantwoordelijk te houden, zelf bij incidenten waarbij techniek een hoofdrol speelt’

Een halve eeuw later schieten wij nog steeds in de reflex om een individu verantwoordelijk te houden, constateert de hoogleraar. Zelfs als het incidenten zijn waarbij de techniek een hoofdrol speelt. In het Amphia ziekenhuis in Breda verbrandde een baby van zes weken, omdat het matras tijdens een liesbreuk- operatie onbedoeld opwarmde naar zestig graden. “Wat bleek? De stekker van het matras was verkeerd aangesloten op de verwarmingseenheid. Zoiets zou technisch gezien niet mogelijk moeten zijn. Je zou kunnen zeggen: een ontwerpfout. Wat er met de medewerker is gebeurd die het matras aansloot, weet ik niet. Drie betrokken artsen kwamen er met een berisping van af. Daarna was het onderwerp van tafel. Wat voor matras het was en van welk merk; dat weet niemand. Waarschijnlijk wordt het nog steeds gebruikt.”

Leren van luchtvaart

De medische beroepsgroep zou een voorbeeld moeten nemen aan de luchtvaart, vindt Klein. Incidenten in de luchtvaartbranche worden uitgebreid onderzocht met oog voor details, zoals de technische component. Zodra de oorzaak bekend is, krijgen betrokken maatschappijen bericht. “Dat heb ik in mijn 34-jarige loopbaan in de anesthesie nog niet meegemaakt. We blijven hangen in de reflex dat het een menselijke fout was, wijzen een schuldige aan en daarmee is de kous dan af.” Dat heeft met ‘genoegdoening’ te maken, denkt hij. “Daarbij zijn de belangen van bedrijven en ziekenhuizen om te voorkomen dat een misstand naar buiten komt, erg groot.”

Diepgaand analyseren

Klein is meer voorstander van het ‘diepgaand analyseren van weinig incidenten dan zo veel mogelijk incidenten oppervlakkig te registreren’. Dat heeft te maken met de zorgcomplexiteit. Het vak is complexer dan buitenstaanders over het algemeen denken. Protocollen dekken niet alle risico’s af. Integendeel: soms is het niet mogelijk om het protocol te volgen. Een voorbeeld: volgens de richtlijnen van de WHO moeten anesthesiologen elke keer dat zij de computer of het bed van een patiënt hebben aangeraakt hun handen wassen. “Alles bij elkaar kan dat betekenen dat je 145 keer per uur je handen moet wassen. Dat is onmogelijk. Als er dan een incident is, kun je niet zomaar zeggen: dat komt doordat het protocol handen wassen niet is gevolgd.”

Ook indirecte factoren, zoals angstcultuur, bezuinigings- en prestatiedruk, kunnen een rol spelen, aldus Klein. Zelf was hij betrokken bij een incident in het Havenziekenhuis in Rotterdam waarbij zeven patiënten als gevolg van een anesthesiefout besmet raakten met een bacterie. Klein schetst de omstandigheden waarbinnen dat gebeurde.

Om van incidenten te kunnen leren, moet de aandacht veel meer naar de samenloop van omstandigheden

Aangemoedigd door bezuinigingen stapte de betrokken apotheker over op grootverpakkingen van een anesthesiemiddel waar men voorheen één kleine verpakking per patiënt gebruikte. Restanten van anesthesiemiddelen gingen – eveneens uit bezuinigingsoverwegingen – naar de spoed-OK. Omdat in dezelfde tijd de spoedeisende hulp buiten kantooruren gesloten werd, waren er ’s avonds en ’s nachts minder spoedoperaties.

Zo kon het gebeuren dat een aangebroken flesje een nacht open bleef staan met een explosieve bacteriegroei tot gevolg. Nadat de opzuignaald op een vers flesje werd overgezet, kregen zeven patiënten een bloedvergiftiging.

“Als door een wonder hebben al die patiënten het overleefd”, zegt Klein. Ook hier richtten alle pijlen zich aanvankelijk op de anesthesioloog en de anesthesiemedewerker die de twee dagen met de flesjes gewerkt hadden. “Terwijl een grondige analyse duidelijk maakte dat ook de directeur, apotheker, ziekenhuishygiënist en medisch microbioloog een rol speelden in dit incident. Om van incidenten te kunnen leren, moet de aandacht veel meer toe naar de samenloop van omstandigheden.”

“Wat je wilt is een cultuurverandering in de geneeskunde”, vindt ook huisarts Dorien Zwart. Zij is staflid bij de afdeling huisartsgeneeskunde van het UMCU en bij de master ‘Kwaliteit en Veiligheid’ en promoveerde in 2011 op het melden van incidenten. “Wat iedereen goed tussen de oren moet krijgen, is dat er in de zorg altijd van alles fout kan gaan, fouten maken is menselijk”, stelt ze. “Het melden van incidenten is niet bedoeld om een schuldige aan te wijzen, maar om naar het systeem te kijken waarbinnen de fout gemaakt kon worden.” Zij merkt dat veel zorgpraktijken – vooral huisartsen, apothekers en verloskundigen – het melden hebben omarmd. “Het is een leermiddel en een intern kwaliteitsmiddel”, onderstreept ze. “Maar dokters worden nog opgeleid met het idee dat de verantwoordelijkheid bij hen persoonlijk ligt. Vanuit het veiligheidsdenken kijken wij naar de dokter als onderdeel van een groter systeem. Als mens ben je feilbaar, maar we beschikken wel over vaardigheden om de omgeving zo te maken dat we fouten kunnen voorkomen. Om die omgeving te creëren, moet je bereid zijn te kijken hoe het precies is misgegaan.”

011711-02Kleine praktijk

Om meer inzicht te krijgen is het dus van belang dat alle (bijna)incidenten gemeld worden. Een grote instelling kan een intern systeem opzetten, maar ook een zorgprofessional met een kleine praktijk moet dit goed regelen. “Een intern meldsysteem is effectief in grote organisaties, zoals ziekenhuizen en ggz-instellingen, waar veel mensen kunnen registreren en nadenken over verbeteringen”, zegt senior preventieadviseur bij VvAA Lilian Knol. “Maar hoe regel je dat als je een kleine praktijk hebt? In die behoefte voorziet het VvAA VIM(Veilig Incidenten Melden)-platform.” Door incidenten landelijk te registreren en te analyseren, ontstaat inzicht in de wijze waarop fouten ontstaan en hoe deze tot problemen kunnen leiden. “Doel van het platform is een databank op te bouwen om trends te signaleren en te analyseren, daarover te communiceren en op die manier risico’s te verkleinen.” Osteopaat Sander Tolenaar is een van de gebruikers van het VvAA-platform. Hij herinnert zich een bijna-incident. Eén van zijn patiënten kreeg toen hij op de behandelbank zat, een vasovagale collaps nog voordat Tolenaar hem met een vinger had aangeraakt. “Hij viel plotseling om. Doordat ik naast hem stond, kon ik hem opvangen. Maar wat als ik met mijn rug naar hem toe had gestaan? De dagen erna vroeg ik mij af: heb ik iets gemist? Nu ben ik extra alert als iemand nerveus is bij binnenkomst. Als ik dat vermoed, vraag ik erop door.”

Bijdragen aan preventie

Openheid omtrent het maken van fouten is een lastig onderwerp, weet Knol. “Door te erkennen dat je een fout hebt gemaakt, waarbij je mogelijk een ander mens schade hebt berokkend, stel je je kwetsbaar op. Daar loop je liever niet mee te koop. Wat ook meespeelt, is het gevoel dat de administratiedruk door de extra meldplicht omhooggaat. Daarnaast is risicobewustzijn niet iedereen gegeven. Veel zorgprofessionals vragen mij: wanneer is er nu precies sprake van een incident of bijna-incident? Vaak zijn ze zich daar niet eens van bewust.”

“Over zaken die niet goed lopen, bestaat inderdaad niet veel openheid”, beaamt Tolenaar, die kwaliteitsfunctionaris is bij het Nederlands Register voor Osteopathie. Alle leden van deze beroepsgroep maken inmiddels gebruik van het VvAA-platform, zodat ‘de leden van elkaar kunnen leren’.

Veel zorgprofessionals zijn zich niet bewust van wanneer er precies sprake is van een (bijna-)indicent

Een platform om lessen uit ieders praktijk te delen, juicht Dorien Zwart toe. Dat VvAA – naast ledenorganisatie en dienstverlener ook aanbieder van verzekeringen – een meldplatform aanbiedt, daar heeft ze haar bedenkingen bij. “Wat mij betreft ligt het initiatief tot het delen van lessen bij de beroepsgroep en niet bij de betaler.”

Wat voor VvAA de beweegredenen zijn om een meldplatform te initiëren, licht Lilian Knol toe: “Vanuit ons perspectief als ledenorganisatie ligt de ontwikkeling van dit platform in de lijn van onze verantwoordelijkheid. We willen een bijdrage leveren aan de preventie van incidenten. De claims vanwege medische aansprakelijkheid nemen toe, maar ook de schadevergoedingen. De kwaliteit van zorg speelt een belangrijke rol in het beheersbaar houden van de verzekeringspremie. Daarnaast zien we dat een claim altijd gepaard gaat met een enorm lijden: twijfel aan jezelf en aan je vak. Een incident doet zorgprofessionals soms letterlijk de das om, ze stoppen met hun praktijk of vallen langdurig uit vanwege stress. Bovendien: betaler zijn we volgens mij allemaal. Preventie helpt om de maatschappelijke kosten van incidenten te voorkomen. Vooral voor de kleine praktijken is het lastig om het VIM goed te regelen. Voor deze praktijken bieden wij deze service aan, om via het delen van data de zorg te verbeteren.”

Meldplatform

Kleine praktijken en zelfstandig werkende zorgprofessionals kunnen (bijna)incidenten melden bij het VvAA VIM-platform. Anonimiteit wordt gewaarborgd door de samenwerking met een externe partij, The Patient Safety Company (TPSC). De zorgprofessional vult digitaal een VIM-formulier in en krijgt een overzicht en analyse terug. VvAA ontvangt de geanonimiseerde data van TPSC die zij analyseert en verwerkt tot casuïstiek om te delen op het platform. Ter kennismaking is deelname aan het platform de eerste zes maanden kosteloos. Voor meer info: vvaa.nl/advies/vim.

Een ander platform om incidenten te melden is het Portaal voor Patiëntveiligheid, een stichting die sinds 2006 bestaat en jaarlijks 25.000 meldingen ontvangt van vooral ziekenhuizen, openbare apotheken en de ambulancezorg. vim-digitaal.nl.

De plicht om een interne werk- wijze in te richten voor het veilig melden van incidenten vloeit voort uit de wet Kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Deze wet is van toepassing op alle zorgaanbieders, zowel instellingen als solistisch werkende zorgverleners, zowel BIG- als niet BIG-geregistreerd. Met deelname aan het VvAA VIM-platform voldoen zorgprofessionals aan deze verplichting.