Medicijnen weigeren?

Elke maand laten Annemarie Smilde (senior jurist gezondheidsrecht/teammanager bij VvAA rechtsbijstand) en afwisselend Arko Oderwald (medisch filosoof/ethicus bij VUmc) en Lieke van der Scheer (filosoof/ethicus) in Arts en Auto hun licht schijnen op een medisch dilemma. Hieronder kunt u meediscussiëren over hun antwoorden.

Wilt u zelf een dilemma aan dit panel voorleggen? Mail dan naar redactie@artsenauto.nl o.v.v. dilemma. De redactie neemt dan contact met u op.

Een apotheker levert medicijnen aan een onverzekerde patiënt. De man kan zijn medicijnen niet betalen. Kan de apotheker weigeren de medicijnen te verstrekken? En moet zij zijn zaken regelen bij de gemeente en zorgverzekeraar? 

Een apotheker in Haarlem verstrekt wekelijks een flink aantal medicijnen aan een 30-jarige man die bij een instelling voor geestelijke gezondheidszorg in behandeling is voor een borderline persoonlijkheidsstoornis. Behalve medicatie voor deze aandoening krijgt hij ook medicijnen voorgeschreven voor zijn longen en darmen en daarbij nog pijnstilling. Elke week komt de vriendin van de patiënt de medicijnen ophalen.

Na een afrekening van de zorgverzekeraar, blijkt dat de man al anderhalve maand niet verzekerd is. De schuld bij de apotheek bedraagt dan meer dan 1000 euro. Na een week komt de vriendin weer medicijnen halen. De bestelling moet contant worden afgerekend, maar zij kan dit niet betalen. Ook de patiënt heeft niet genoeg geld voor zijn medicijnen.

De apotheker neemt contact op met de huisarts en de behandelende instelling. Volgens de huisarts kan de medicatie voor longen en darmen worden gestopt. Na overleg wil de instelling tijdelijk de psychiatrische medicatie uit een noodvoorraad leveren.

Omdat de patiënt een bijstandsuitkering heeft, is het vreemd dat hij niet verzekerd is. De apotheker probeert uit te zoeken hoe dit kan. Na veel heen en weer gebel met de gemeente, blijkt dat de man een verhuizing niet heeft doorgegeven. Omdat hij niet reageerde op verzoeken van de gemeente, is hij uiteindelijk uitgeschreven uit de gemeentelijke basisadministratie als zijnde ‘geëmigreerd’. De zorgverzekeraar gaat er vervolgens van uit dat de man niet in Nederland verblijft en schrijft hem ook uit.

Na een paar weken is de noodvoorraad van de instelling op en moeten er weer medicijnen worden besteld. Maar ondertussen is de patiënt nog steeds niet opnieuw ingeschreven bij de gemeente en dus ook nog steeds onverzekerd.

De apotheker vraagt zich af hoe ver ze moet gaan om de zaken voor deze patiënt te regelen. Kan ze weigeren de medicatie te verstrekken met het risico op gezondheidsschade voor de patiënt en problemen voor zijn omgeving? Of moet ze de medicijnen blijven leveren, met het risico op financiële schade?

Arko Oderwald
Medisch filosoof/ethicus 

Houdt u ook zo van Kafka? Zelf ben ik een groot liefhebber van zijn werk. Deze casus deed mij onmiddellijk denken aan de grootmeester uit Praag en zijn verhaal Het Proces.

Ooit heeft iemand verzonnen dat als een inwoner zich ergens uitschrijft en niet weer ergens anders inschrijft, hij wel geëmigreerd zal zijn. Met als gevolg dat hij geen rechten meer heeft en zijn zorgkosten niet meer worden betaald. Zelfs iemand die geen zorgpremie meer betaalt, overkomt dit niet. Sterker nog: zelfs iemand die illegaal in Nederland verblijft, overkomt dit niet. Het kafkaiaanse in deze casus is dat hoewel onomstotelijk vaststaat dat meneer in Nederland verblijft – hij haalt immers zijn medicijnen in Nederland op bij een apotheek in de woonplaats waar hij ooit was ingeschreven – hij toch geëmigreerd is. Ook staat vast dat de kosten wel betaald zouden worden als hij ergens in Nederland ingeschreven staat.

Uit de casus valt niet op te maken waarvoor de man precies behandeld wordt. Dat is van belang omdat het morele probleem nog groter wordt als de medicatie van levensbelang is. Iemand zorg ontzeggen die deze zorg niet kan missen, druist in tegen de meest fundamentele morele waarden in de zorg. Al eerder bleek het medisch gezien verdedigbaar dat bepaalde middelen werden stopgezet. Blijkbaar geldt dat niet voor de medicatie in verband met de psychiatrische stoornis. Bijkomend probleem

is de mogelijkheid dat de psychiatrische stoornis mede debet is aan het gedrag van de patiënt. Mocht dat zo zijn, dan draagt het niet-verstrekken van de middelen niet bij aan het oplossen van het probleem.

De apotheker moet de noodzaak van de medicatie afwegen tegen alle moeite die deze zaak kost en het risico geen geld te ontvangen. De kafkaiaanse onredelijkheid van dat laatste is wellicht in dit geval toch wel duidelijk te maken bij de verzekeraar. In een land waar verzekeraars een rekening van 1000 euro vergoeden om oorsmeer te verwijderen, moet dat toch kunnen. En misschien kan Kafka worden bestreden door het systeem tegen zichzelf te gebruiken en te stellen dat deze patiënt illegaal in Nederland is en dus noodzakelijke zorg moet krijgen.

 

Annemarie Smilde
Jurist gezondheidsrecht 

Deze casus roept vooral verbazing op: hoe kan een dergelijke situatie ontstaan en blijven bestaan?

Ik beperk mij tot de vraag of de apotheker de voorgeschreven medicatie moet leveren, als zij weet dat patiënt deze weer niet zal betalen. Het ‘juridische’ antwoord hierop is niet eenvoudig. De voor zorgverleners geldende Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst kent geen regeling voor het geval de patiënt niet betaalt. De algemene wettelijke bepalingen en de rechtspraak over het opschortingsrecht bieden in deze situatie zowel ruimte voor een bevestigend als een ontkennend antwoord.

De Beroepscode, het Professioneel Statuut en de richtlijnen voor apothekers geven evenmin uitsluitsel. Wel staat in de voetnoot bij de richtlijn ‘Ter hand stellen’ van de KNMP, de beroepsgroep van apothekers, dat een patiënt ook recht op (farmaceutische) zorg heeft als de patiënt deze niet kan betalen. De apotheker heeft hier een eigen verantwoordelijkheid en zal op individuele basis zijn handelwijze bepalen. Wat volgens de voetnoot kan inhouden dat de apotheker in overleg met de voorschrijver uit coulance of wegens humanitaire overwegingen toch tot terhandstelling van de medicatie overgaat.

Concreter is het Medisch Tuchtcollege in 1996 (onder de oude Tuchtwet): een apotheker zal in het algemeen een recept voor een patiënt, die een medicijn nodig heeft bij gebreke waarvan ernstige gevolgen voor hem zullen optreden, moeten honoreren. Ingeval er twijfel bestaat over betaling van de betreffende medicatie, zal de apotheker met de patiënt naar een voor beiden aanvaardbare oplossing dienen te zoeken. Aldus het College.

De regelgeving voor artsen verschaft in een geval als het onderhavige meer duidelijkheid. Zo volgt uit de richtlijn van de KNMG over de beëindiging van de behandelingsovereenkomst dat een arts ook bij structurele wanbetaling medisch-noodzakelijke zorg moet blijven verlenen. En bepaalt de modelregeling arts-patiënt van de KNMG dat een arts onder omstandigheden, waaronder vanzelfsprekend niet begrepen spoedeisende hulp, contante betaling vooraf kan vragen.

Mede gezien de uitspraak van het Tuchtcollege en analoog aan de regels voor artsen is het verdedigbaar in casu van de apotheker te verwachten dat zij de medisch-noodzakelijke medicatie levert. Waarbij zij uiteraard met beide betrokken artsen bespreekt wat medisch-noodzakelijk is. En natuurlijk – hier spreekt mijn gezonde verstand – gaat zij met de behandelaars en de patiënt om de tafel voor het regelen van de verzekering.

 

Delen