Médicine libérale

Wettelijk gegarandeerde gezondheidszorg voor iedereen, in combinatie met grote keuzevrijheid (médicine libérale) voor zorgaanbieders en patiënten: dat is het geheim van Frankrijks zorgstelsel. Op 10 en 24 april zijn er presidentsverkiezingen. Stelselhervorming zal in de campagne geen groot issue zijn: de Fransen zijn tevreden met hun zorg. Ook internationaal staat die goed aangeschreven. Maar knelpunten zijn in opmars.

Tekst: Flip Vuijsje | Beeld: Tamar Smit

In de aanloop naar de Franse presidentsverkiezingen van 2017 kwam de kandidaat van conservatief-rechts, François Fillon, met het voorstel om te gaan bezuinigen op de Assurance Maladie, de publieke tak van Frankrijks zorgstelsel. Die zou alleen nog de kosten moeten vergoeden van chronische en levensbedreigende aandoeningen. De rest moesten de mensen maar zelf regelen. Een stroom van boze reacties volgde, en Fillon moest zijn woorden al snel weer intrekken. Ook het voorstel van Marine Le Pen, de kandidaat van extreemrechts, om zorg te onthouden aan illegale immigranten viel bij veel kiezers niet goed, ook niet bij de meeste medische professionals. 

Bij de eindoverwinning van Emmanuel Macron, zelf zoon van twee dokters in Amiens, heeft ook dit een rol gespeeld. Morrelen aan de gezondheidszorg is in Frankrijk niet populair.

Want de Fransen hóuden van hun zorgsysteem. In een land waar bijna iedere dag wel ergens tegen wordt gestaakt of geprotesteerd, is dit best bijzonder. En hoewel de Franse burger goed beseft dat sommige dingen in de zorg nog beter kunnen, zoals de kwaliteit van het eten in publieke ziekenhuizen, is grosso modo de tevredenheid groot. Je krijgt in Frankrijk waar voor je geld, met zorg die betaalbaar en toegankelijk is voor iedereen en van hoge kwaliteit.

‘Morrelen aan de gezondheidszorg is in Frankrijk niet populair’

In dit positieve beeld klinken nog steeds de uitkomsten na van een vergelijkend onderzoek uit 2000 door de Wereldgezondheidsorganisatie, naar de kwaliteit van 191 zorgstelsels. Nederland kwam hieruit naar voren als nummer zeventien, en Frankrijk op plaats één. Dit onderzoek heeft de WHO later nooit meer herhaald: er waren achteraf twijfels over de gevolgde methode. Maar dat idee van ‘beste zorgstelsel’ is sindsdien hardnekkig blijven hangen, internationaal, maar ook in Frankrijk zelf.

Een rol hierbij speelt een gevoel van nationale trots dat wij in Nederland veel minder kennen. Maar ook objectief bezien is de gezondheidszorg in Frankrijk zonder meer van goed niveau en mag   die daarom ook best wat kosten.

Complete keuzevrijheid

In 2019, het meest recente pre-COVID-jaar waarover de Organisatie voor Europese Economische Samenwerking (OECD) cijfers publiceerde, besteedde Frankrijk 11,1 procent van het bruto binnenlands product aan gezondheidszorg. Samen met Duitsland en Zwitserland stond het land hiermee aan de top van zorgbestedingen in de EU, flink boven het gemiddelde van 9,9 procent. Nederland stond op plaats acht, met 10,2 procent.

De Fransen betalen voor hun zorg dus wat meer dan wij, maar in persoonlijke financiën van alledag is dit niet direct scherp voelbaar. Wij in Nederland worden steeds opnieuw pijnlijk herinnerd aan de hoge kosten van gezondheidszorg. Door de maandelijkse zorgpremie. En in december als het weer tijd wordt om wel of niet van verzekeraar te veranderen, met alle financiële hoofdbrekens die hierbij horen.

In Frankrijk gaat dit anders. Ook daar is iedereen wettelijk verplicht om zich te verzekeren, bij de staatsgerunde Assurance Maladie. Maar zonder dat hierbij wat te kiezen valt. Bijna alle Fransen zijn vanzelf aangesloten bij het grootste publieke verzekeringsfonds, de Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés, dat een aandeel heeft van 92 procent. Daarnaast zijn er nog wat kleinere fondsen, zoals voor boeren, maar wezenlijke verschillen in dekkingspakket zijn er niet. De financiering van de Assurance Maladie gaat bijna helemaal via (progressieve) belastingheffing: door automatische inhoudingen op het salaris of pensioen, een stuk minder ‘zichtbaar’ dan de zorgpremie zoals wij die kennen.

Onderlinge concurrentie tussen de publieke verzekeringsfondsen is verboden, net als schermen met allerlei polisvarianten. In de praktijk zijn deze organisaties de administratieve uitvoerders van wat ieder begrotingsjaar opnieuw door de staat, en door de politiek, wordt vastgesteld aan premies en dekking. Als bemoeizuchtig ervaren selectieve inkoop van zorg hoort evenmin bij hun taakomschrijving, laat staan micromanagement van het medisch handelen door Frankrijks zorgprofessionals. Die laatsten genieten hierdoor veel autonomie, en ook voor de burgers/verzekerden geldt het concept van keuzevrijheid, van médicine libérale, als een gekoesterde verworvenheid. Er is complete vrijheid van keuze uit zorgaanbieders, zonder verschillen in vergoeding. Alleen bij bezoek aan een minderheid van artsen – vooral medisch specialisten in de grootste steden, die bewust (soms veel) duurder zijn dan het standaardtarief – kunnen eigen bijdragen flink oplopen.

‘Er is complete vrijheid van keuze uit zorgaanbieders, zonder verschillen in vergoeding’

Ook mogen de Fransen rechtstreeks naar een specialist, zonder verwijzing door hun officiële médecin traitante (meestal de huisarts). Ze krijgen dan wel een lager percentage van de rekening vergoed, maar deels kan dit worden opgevangen door een aanvullende verzekering.

De kosten van huisartsbezoek, ziekenhuiszorg en geneesmiddelen worden compleet vergoed bij chronische en ernstige aandoeningen als diabetes, kanker en hartfalen, maar in andere gevallen voor maar 70 procent. Maar die eigen risico’s en bijdragen kunnen geheel of gedeeltelijk worden gedekt met een aanvullende verzekering: 95 procent van alle Fransen heeft er zo een, vaak met subsidie door werkgever of overheid. Anders dan de fondsen van de Assurance Maladie, zijn die aanvullende verzekeraars wél voor een deel private spelers, die ongeremd om klanten concurreren.

Déserts médicaux

Volgens de meest recente cijfers van de OECD telt Frankrijk 3,2 artsen per 1000 inwoners. Dat is minder dan het gemiddelde voor de EU (3,8), en ook minder dan in Nederland (3,7). 

Die artsen zijn bovendien niet gelijkmatig over het land verspreid: afgelegen plattelandsstreken zoals Frankrijk die veel kent, kampen met een zwaar tekort aan medische menskracht.

De Franse overheid doet zijn best om aan dit probleem van ‘medische woestijnen’ iets te doen, onder meer door financiële vestigingsstimulansen. Maar in de praktijk haalt dit onvoldoende uit, bijvoorbeeld doordat dokters wel de premie incasseren maar dan een of twee jaar later alweer weg zijn, terug naar de grote stad.

‘Privaat’ is ook van toepassing op een flink deel van de aanbodkant in de zorg, als tegenhanger van de door de staat gereguleerde vraag- en financieringskant. Net als bij ons werken in Frankrijk de huisartsen zelfstandig. Ook een flink deel van de medisch specialisten is zelfstandig, vaak in kleine praktijken buiten de muren van een ziekenhuis. In de ziekenhuissector zelf is ruim een derde van het beddenaanbod privaat, deels op not-for-profitbasis maar vaker juist mét winstoogmerk. Dat deze typisch Franse combinatie van dirigisme en autonomie goed werkt, valt niet alleen af te lezen aan door burgers beleefde tevredenheid. Ook bij objectievere meting, zoals van uitkomsten van zorgprocessen, doet Frankrijk het in Europa goed.

‘De gemiddelde levensverwachting-bij-geboorte ligt in Frankrijk boven het EU-gemiddelde’

In een aan Frankrijk gewijd Country Health Profile 2021 stelt de OECD vast dat de sterftecijfers in Frankrijk voor aandoeningen als darm- en borstkanker, ischemische hartklachten en beroertes de op één na (Noorwegen) laagste zijn binnen de EU. Dit wordt rechtstreeks toegeschreven aan de effectiviteit van het zorgstelsel (met Nederland op plaats 4.) Ook de gemiddelde levensverwachting-bij-geboorte ligt in Frankrijk met 82,3 jaar boven het EU-gemiddelde van 80,6 jaar, en ook boven de 81,5 jaar van Nederland. Natuurlijk komen hier ook andere factoren bij kijken dan alleen het zorgstelsel, zoals verschillen in lifestyle.

Toe aan hervorming

Het presidentschap van Emmanuel Macron ging vijf jaar geleden van start met de belofte om extra in de zorg te investeren. Dit kon ook moeilijk anders, want de Assurance Maladie kampt al jarenlang met tekorten van miljarden euro’s. Maar voldoende bleek dit niet. Begin 2020 kwam het tot protesten uit vooral de publieke ziekenhuizen, waar artsen en verpleegkundigen de alarmklok luidden en een toekomstscenario schetsten van zorg-op-rantsoen.

Het antwoord van de regering was dat, met alle begrip voor de onvrede, ‘meer geld alléén’ niet de oplossing kan zijn voor de problemen van een zorgsysteem dat toe is aan hervorming. Onafhankelijke kenners en critici delen deze visie. Vooral de extreme fragmentatie van het zorgaanbod in Frankrijk is niet langer van deze tijd.

Eén keerzijde van de autonomie van de sector is een groot aantal kleine, verouderde ziekenhuizen die niet geëquipeerd zijn om zorg te leveren die voldoet aan de maatstaven van nu. Een andere is het gebrek aan samenwerking tussen individuele zorgprofessionals, in een wereld waarin vergrijzing en de opmars van chronische aandoeningen juist vragen om coördinatie van zorg.

Ook in Frankrijk, ongeacht wie in april de presidentsverkiezingen wint, zijn dit de zorgissues van een toekomst die intussen al begonnen is.

Plaats een reactie

Uw e-mailadres zal nooit gepubliceerd of gedeeld worden. Verplichte velden zijn gemarkeerd met *

*
*