‘Meer aandacht voor effect van voeding’

NVD-directeur en PPN-voorzitter Anja Evers kijkt verder dan haar eigen vakgebied

Als directeur van de Nederlandse Vereniging van Diëtisten én voorzitter van het Paramedisch Platform Nederland zet diëtist én jurist Anja Evers zich in voor goede voedingszorg én een sterke eerste lijn. “Als paramedisch professional moet je verder kijken dan je eigen vakgebied.”

Tekst: Martijn Reinink | Beeld: Nout Steenkamp

 

Waarom geen differentiatie? Dat vraagt Anja Evers (55) zich af als het eigen risico ter sprake komt. De directeur van de Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD) brengt het te berde in haar kantoor in Houten, waar het verenigingsbureau is gevestigd. “We willen een sterke eerste lijn en voorkomen dat patiënten onnodig gebruikmaken van de veelal duurdere tweede lijn; werp dan een drempel op naar die tweede lijn en schaf het eigen risico in de eerstelijnszorg af.” Blijft de zorg dan wel betaalbaar? Evers is er stellig van overtuigd: “Door het eigen risico mijden mensen onder andere paramedische zorg, terwijl adequate inzet van die zorg dure tweedelijnszorg voorkomt.”

Na de Tweede Kamerverkiezingen heeft het Paramedisch Platform Nederland (PPN), waarvan Evers de voorzitter is, in een brief aan de informateur aangedrongen op afschaffing van het eigen risico in de eerste lijn. In dezelfde brief rekenen de samenwerkende beroepsverenigingen van diëtisten, ergotherapeuten, huidtherapeuten, logopedisten en oefentherapeuten voor dat een nieuw kabinet ‘minimaal 741 miljoen kan besparen’ door tussenkomst van paramedici. Ze baseren zich daarbij op SEO-rapporten van drie van de vijf verenigingen. De grootste besparing komt op het conto van de diëtisten: de behandeling van patiënten met overgewicht en co-morbiditeit zou jaarlijks minimaal 400 miljoen aan maatschappelijke baten opleveren. “Dat bedrag zal nog hoger zijn als deze groep aanspraak kan maken op acht uur diëtetiek per kalenderjaar”, voegt Evers eraan toe. “Maar ondanks de kosteneffectiviteit moet de diëtist het doen met slechts drie uur in de basisverzekering en met een te laag tarief.”

De NVD-directeur vindt dat meer uren vergoed moeten worden, ook voor kinderen en mensen met ondervoeding. “Investeer in kinderen en vergoed diëtetiek volledig tot 18 jaar. Zij hebben er hun hele leven plezier en gezondheidsvoordeel van. En als je het eetpatroon van een kind kunt veranderen, gaan ouders daar vaak in mee.” Voor de groeiende groep ondervoede patiënten pleit Evers voor een verdubbeling van de drie uur. “Als een patiënt niet goed gevoed het ziekenhuis ingaat, is de kans op complicaties groter. Ondervoede patiënten liggen langer in het ziekenhuis en ze hebben thuis meer hulp nodig.”

‘Door het eigen risico mijden mensen paramedische zorg, terwijl die dure tweedelijnszorg voorkomt’

Dan het lage tarief. Dat geldt niet alleen voor de diëtist, maar ook voor andere paramedische beroepsgroepen. Evers noemt het een serieus probleem. “In theorie bepalen zorgverzekeraar en zorgverlener in goed overleg het tarief. Maar de verzekeraars zeggen: wij kunnen niet met iedere individuele diëtist gaan praten. De praktijk is dat zíj het tarief vaststellen. Zolang er genoeg diëtisten tekenen, voldoet de verzekeraar aan zijn zorgplicht.” Het uurtarief van de diëtist is anno 2017 lager dan het tarief dat de NZa in 2006 heeft vastgesteld. De beroepsvereniging kan niet veel meer doen dan het probleem aankaarten. Evers: “In 2015 zijn de mededingingsregels verruimd, maar nog steeds mogen beroepsverenigingen niet onderhandelen namens de leden of oproepen tot actie. Als PPN roepen we de politiek op om de wet aan te passen, zodat dat wel mogelijk wordt.” Moeten de diëtisten een voorbeeld nemen aan de verloskundigen, die massaal hun contract met verzekeraar Zilveren Kruis opzegden vanwege het tarief?  “De verloskundigen geven een krachtig signaal af dat de grenzen zijn bereikt”, erkent Evers. “Ik kan me goed voorstellen dat diëtisten, evenals andere paramedische zorgverleners, overwegen dit te doen. De tarieven zijn niet kostendekkend en blijven ver achter bij de stijgende lasten.”

Hetzelfde krachtenveld

Vanaf 2013 werken de NVD, Ergotherapie Nederland (EN), de Nederlandse Vereniging van Huidtherapeuten (NVH), de Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie (NVLF) en de Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck (VvOCM) op bestuurlijk niveau samen. Sinds 2015 vormen de vijf een federatie. “We hebben elk ons eigen vakgebied, maar we hebben veel gemeen”, geeft Evers aan. “We zijn relatief kleine verenigingen met beperkte middelen, maar we bevinden ons in hetzelfde krachtenveld. Samen krijgen we meer voor elkaar.”  Dat is gebleken. Afgelopen zomer heeft het PPN samen met de fysiotherapeuten, die niet zijn aangesloten bij de federatie, voor het eerst een paramedisch hoofdlijnenakkoord gesloten. Het akkoord voor 2017 en 2018 bevat afspraken over regeldruk, contractering en kwaliteit. Waar Evers erg blij mee is, is dat er geld beschikbaar komt voor onderzoek. In eerste instantie een half miljoen voor de voorbereiding van een onderzoeksprogramma. “Waar kunnen we winst halen als het gaat om substitutie? Hoe kunnen we de effectiviteit van paramedische zorg verder verbeteren? We willen langere tijd onderzoek doen.” Hoeveel geld is daarvoor nodig? “Ik sluit me aan bij Henk Smid, directeur van ZonMw, die aangaf: tien jaar lang tien miljoen per jaar. Dat zou mooi zijn.”

‘Mensen verblijven korter in het ziekenhuis, blijven langer thuis wonen en worden ouder, waardoor de complexiteit en kwetsbaarheid in de eerste lijn toeneemt. We moeten inzetten op het uitstellen van en het beter voorbereiden op kwetsbaarheid.’

Op landelijk niveau timmert het PPN aan de weg, maar ook regionaal is de federatie inmiddels actief. De vijf beroepsverenigingen zijn bezig regionale PPN’s op te zetten. In Amsterdam functioneert dit al. “We willen onze leden bij elkaar brengen”, licht Evers toe. “Als je elkaar kent en weet wat de ander te bieden heeft, dan kun je tijdig naar elkaar verwijzen.” In de huidige tijd is dat volgens haar belangrijker dan ooit. “Mensen verblijven korter in het ziekenhuis, blijven langer thuis wonen en worden ouder, waardoor de complexiteit en kwetsbaarheid in de eerste lijn toeneemt. We moeten inzetten op het uitstellen van en het beter voorbereiden op kwetsbaarheid. Of het nu gaat om bewegen, spraak, het dagelijks handelen, de huid of voeding: kom je als paramedisch professional in beeld, dan moet je verder kijken dan je eigen vakgebied. Valt het de huidtherapeut op dat de kleding om het lichaam van een patiënt slobbert, verwijs dan door naar de diëtist. Op zijn beurt kan de diëtist een looptest doen en een patiënt eventueel verwijzen naar de fysio- of oefentherapeut. Haal diegene erbij die de kwalificatie heeft. Maar dan moet je wel weten wíe dat is.” Is dat nu niet het geval? “Over het algemeen kan de afstemming beter.”

Tijd ver vooruit

Toen Evers eind jaren tachtig/begin jaren negentig zelf als diëtist werkte in wat nu de thuiszorg heet, had ze altijd nauw contact met andere professionals. “We werkten met allemaal pioniers in een gezondheidscentrum in Almere, een stad in opbouw. In die tijd kon veel. Als ik groepsbehandeling wilde geven met de huisarts of de fysiotherapeut, dan deden we dat gewoon. Zo hebben we diabetesspreekuren opgezet, een voorloper van ketenzorg. We waren de tijd ver vooruit.”

In totaal werkte Evers acht jaar als diëtist in de eerste lijn. Ze verlangt er nog weleens naar terug. “Het is zo’n boeiend en mooi vak, dicht bij mensen. Voeding zegt veel over wat iemand bezighoudt; gesprekken gaan altijd verder dan wat iemand eet. En bij bepaalde aandoeningen kun je echt het verschil maken.” Toch koos ze ervoor zich verder en breder te ontwikkelen. Naast haar fulltimebaan studeerde ze rechten. Met haar bul op zak ging ze andere dingen doen, maar wel binnen de zorg. Voor het CBO werkte ze aan een kwaliteitsprogramma voor paramedici. Later adviseerde ze ziekenhuizen op het gebied van kwaliteit en hield ze zich bezig met het voorschrijven van medicatie door verpleegkundigen. Via de Stuurgroep Ondervoeding kwam ze weer in aanraking met de diëtetiek.

‘We hebben 17 miljoen bondscoaches in Nederland, maar we hebben ook 17 miljoen ‘voedingsdeskundigen”

Als directeur van de NVD is Evers intussen al een aantal jaren helemaal terug in haar oude vakgebied, dat een stuk complexer is geworden. “Voeding is hot”, zegt ze. “Ik vergelijk het weleens met voetbal. We hebben 17 miljoen bondscoaches in Nederland, maar we hebben ook 17 miljoen ‘voedingsdeskundigen’. Iedereen pretendeert expert te zijn, maar een diëtist volgt niet voor niets een 4-jarige hbo-opleiding om alles te weten ‘van mond tot kont’.”

Evers hekelt de hypes die zogenaamde experts ontketenen. “Mensen die klei drinken en vogelzaad eten; de diëtist heeft vaak de helft van een consult nodig om al die onwaarheden te ontkrachten.” Met ‘al die kookboekjes van BN’ers en topsporters’ heeft ze ook niet zoveel. “Dat is een tijdelijk houvast. Mensen houden het doorgaans niet vol om naar drie winkels te gaan voor alle boodschappen en ’s ochtends drie kwartier in de keuken te staan voor het ontbijt. Diëtisten denken mee en sluiten aan op wat iemand gewend is. Ze gaan bijvoorbeeld met patiënten naar de supermarkt om ze bewust te maken van de keuzemogelijkheden. Dat klinkt niet als hoogdravende geneeskunde, maar met die aanpak is de kans op blijvende gedragsverandering wel het grootst.”

Om het belang van die verandering en een gezond voedingspatroon te onderstrepen, haalt Evers een recent verschenen kennissynthese van ZonMw tevoorschijn. “Gezonde voeding heeft een positief effect op chronische ziekte en op de algehele gezondheid en biedt daarmee een uniek voordeel boven farmacotherapie”, citeert ze. “Maar de NHG-standaarden zetten in op medicatie en diagnostiek, er staat niets in over voeding. Voeding is nog steeds een onontgonnen gebied onder dokters. Daar moet verandering in komen.” Wat dat betreft zal ze met genoegen het regeerakkoord hebben gelezen. De nieuwe regering wil immers bevorderen dat bewezen effectieve interventies – waaronder voeding – een plek krijgen in medische richtlijnen en opleidingen. “Dat de politiek het belang van gezonde voeding erkent is positief”, begint Evers. “Dat de btw op groente en fruit omhooggaat, past daar dan weer niet bij, dat zou eigenlijk btw-vrij moeten zijn. Maar ik vind absoluut dat er op de medische opleidingen meer aandacht moet komen voor het effect van voeding op gezondheid en ziekte. En bijscholing van artsen vind ik ook helemaal geen gek idee. Er is meer kennis over voedingszorg nodig in ziekenhuizen en onder huisartsen, verpleegkundigen en praktijkondersteuners. Want als je niet weet wat voeding kan doen, dan weet je ook niet of en wanneer je moet doorverwijzen naar de diëtist.”

Prachtige infrastructuur

Als houvast heeft de NVD haar ‘artsenwijzer diëtetiek’ onlangs vernieuwd. De eerste druk dateert uit 1994. “Op artsenwijzerdietetiek.nl staan alle aandoeningen waar diëtetiek onderdeel van of de behandeling kan zijn, gebaseerd op evidence based-richtlijnen”, zegt Evers. “Nieuw is het stepped care-model; een schema met vier zorgprofielen, van ‘uitsluitend zelfmanagement’ tot ‘gespecialiseerde dieetbehandeling’.”

‘Voeding is nog steeds onontgonnen gebied onder dokters. Daar moet verandering in komen’

Nog even terug naar de door Evers aangehaalde kennissynthese van ZonMw. Een van de kernboodschappen luidt: voedingsmaatregelen dienen onderdeel te zijn van een duurzame, algemene leefstijlverbetering met aandacht voor begeleiding/coaching en empowerment van de patiënt. Kan de diëtist dat hele pakket bieden? Niet iedereen is daarvan overtuigd. Cardioloog Janneke Wittekoek pleit bijvoorbeeld al jaren voor een nieuw specialisme: de leefstijlspecialist. “We hebben 2800 beroepen in de zorg”, reageert Evers. “Gaan we nu weer iets nieuws doen, terwijl er een prachtige infrastructuur in de eerste lijn ligt, van hbo-opgeleide professionals die dicht bij de burger staan en een combinatie bieden van behandeling en coaching? Laten we daar gebruik van maken. Ik zie veel meer winst in de integratie van voedingszorg in zorgpaden voor chronische aandoeningen. En daarvoor hebben we commitment van alle betrokken zorgprofessionals nodig: van de arts tot de diëtist en van de praktijkondersteuner tot de verpleegkundige.”