Meer is niet altijd beter

Organisatie Duitse zorg

Net als in Nederland is ook de gezondheidszorg in Duitsland goed, maar er zijn verschillen. De bestedingen zijn er hoger, de huisarts is geen poortwachter, de zorgverzekering kent nog ‘ziekenfonds’ én ‘particulier’ en de poliklinische zorg en ziekenhuiszorg werken gescheiden. Het volume van de Duitse zorg is hoog, maar de organisatie van het aanbod kan beter.

Tekst: Flip Vuijsje | Beeld: Tamar Smit

Duitsers zijn gretige consumenten van gezondheidszorg, bewezen-effectief of niet. In aantallen artsen en verpleegkundigen per duizend inwoners staat Duitsland hoog in de Europese top, net als in het aantal ziekenhuisbedden. En nog altijd is er, hoewel minder ruim dan vroeger, de traditionele vergoeding voor het bezoek aan Kurorten, inclusief onderdompeling in als heilzaam aangeprezen bronwater.

Net als Nederland heeft ook Duitsland een gezondheidszorg waar veel landen jaloers op mogen zijn. Maar er zijn ook verschillen, om te beginnen in de kosten. Duitsers besteden 11,3 procent van hun bruto binnenlands product aan gezondheidszorg, Nederlanders 10,3 procent. Wat ze hier in Duitsland voor terugkrijgen, is vooral méér zorg – niet vanzelf ook betere zorg.

Wie in Duitsland naar een medisch specialist wil, hoeft hiervoor niet eerst naar de huisarts. Een poortwachtersrol voor die laatste ontbreekt, maar daar staat wel iets tegenover. In aanvulling op een gewoon consult bieden huisartsen ook zogeheten Individuellen Gesundheitsleistungen. Die vallen buiten de wettelijke basispolis, omdat ze hiervoor onvoldoende nuttig of noodzakelijk worden geacht, en moeten contant worden afgerekend. Een voorbeeld is het laten meten van de oogdruk voor het vroegtijdig herkennen van staar. Consumentenorganisaties en zorgverzekeraars vinden dat patiënten deze ‘extra’s’ door dokters opgedrongen krijgen en nodeloos op kosten worden gejaagd.

Krankenkassen

Al in 1883 kwam er in Duitsland, als eerste land ter wereld, een verplichte ziektekostenverzekering voor laagbetaalde arbeiders. De conservatieve rijkskanselier Otto von Bismarck wilde hiermee het oprukkende socialisme de pas afsnijden. Anno 2019 heeft in Duitsland 99,9 procent van alle burgers een fatsoenlijke zorgpolis – net als bij ons, maar opnieuw ook met verschillen.

In Duitsland kan men nog steeds ‘ziekenfonds’ of ‘particulier’ verzekerd zijn, net als in Nederland tot 2006. Er is de gesetzliche Krankenversicherung, waar bijna 90 procent van de burgers verplicht onder valt. En er is de private Krankenversicherung, voor ambtenaren en zelfstandigen en voor wie een bruto jaarinkomen boven 60.000 euro heeft.

Particulier verzekeren is vrijwillig, een kwart van de mensen die deze optie hebben doet dit. De rest kiest gewoon voor het publieke segment, waar iedereen een vrije keuze heeft uit ruim honderd Krankenkassen. Die laatste heffen een basispremie die wettelijk uniform is vastgelegd; in aanvullende polissen is er wel wat concurrentie, maar groot zijn de verschillen niet.

De premie voor particulier verzekerden is, anders dan in het publieke segment, afhankelijk van leeftijd en gezondheid. Hiertegenover staan soms kortere wachttijden en een breder aanbod van zorgaanbieders. Bij de grote meerderheid van aanbieders zijn beide categorieën welkom. Maar er zijn ook artsenpraktijken en ziekenhuizen voor alléén particulier verzekerden.

Er zijn artsenpraktijken en ziekenhuizen voor alléén particulier verzekerden

Over dat onderscheid gesetzlich/privat wordt verschillend gedacht. Er is kritiek op het element van ‘ongelijke behandeling’ tussen meer en minder welgestelde burgers. Door de hogere tarieven in het private segment zijn particulier verzekerden lucratievere patiënten, en Krankenkassen klagen dat hún polishouders door artsen worden achtergesteld. Maar er wordt ook wel gezegd dat die hogere tarieven het publieke segment subsidiëren, en daar de tarieven laag helpen houden.

Er loopt nog een tweede scheidslijn door de curatieve zorg. Veel Duitse ziekenhuizen zijn klein en niet al te modern geëquipeerd. Bijna alle ziekenhuisartsen zijn in loondienst, en wie als medisch specialist voor eigen rekening wil werken, doet dit in een gezondheidscentrum of in een kleine (solo)praktijk. Omdat ziekenhuizen nauwelijks poliklinische zorg mogen leveren, ligt hier voor zelfstandig gevestigde specialisten een exclusieve markt.

Deze scheiding in apart functionerende ‘silo’s’, tussen poliklinische zorg en ziekenhuiszorg, maar ook tussen specialist en huisarts, wordt algemeen gezien als een belemmering voor moderne ‘integrale’ zorg waarin voor patiënten juist alles naadloos op elkaar aansluit.

Eerbiedwaardige principes

De gezondheidszorg in Duitsland wordt traditioneel bepaald door drie beleidsprincipes. Het eerste is solidariteit: de wettelijke zorgpremie is inkomensafhankelijk. Het tweede principe is subsidiariteit: de centrale overheid delegeert zo veel mogelijk bevoegdheden naar de regio, ofwel de zestien Bundesländer, en naar belangenorganisaties in ‘het veld’ (zoals van zorgprofessionals). Het derde principe is corporatisme: deelname van georganiseerde werknemers en werkgevers in organen voor publiekrechtelijke besluitvorming, inclusief het bestuur van Krankenkassen.

Op zichzelf zijn dit eerbiedwaardige principes. Zeker in tijden van wederopbouw en voorspoed, zoals in het Duitsland van na de Tweede Wereldoorlog, zorgen speciaal subsidiariteit en corporatisme voor besluitvorming die deskundig ‘van onderop’ uit de praktijk gestuurd plaatsvindt, en waar iedereen van profiteert. Maar in de Duitse gezondheidszorg van nu zijn ze een obstakel op de weg naar verbetering en hervorming. En weerspiegelen genomen besluiten, aldus een rapport van de Europese Commissie, ‘vaak de prioriteiten van verzekeraars en zorgaanbieders, en niet noodzakelijkerwijs de belangen van patiënten of het algemene publiek’.

Neem het overaanbod van ziekenhuisbedden, dat steeds minder aansluit op de inzichten en vereisten van deze tijd. Anders dan in een land als Denemarken, waar dit de afgelopen jaren onder krachtige regie door de centrale overheid met 40 procent is teruggebracht, valt hier in Duitsland moeilijk vat op te krijgen.

Paradox van veel aanbod én schaarste tegelijk

Ook 2018 was in de Duitse gezondheidszorg weer een jaar van flink wat onrust en conflict. Niet alleen de Krankenkassen klagen regelmatig, ook vanuit de artsenprofessie klinkt de nodige ontevredenheid, vooral als het gaat om de hoge werkdruk en het bijbehorende vraagstuk van onderbezetting in vooral plattelandsregio’s.

Onvoldoende gestuurd

De verklaring voor deze historisch gegroeide paradox, van veel aanbod én schaarste tegelijk, zit niet in de eerste plaats in het kostendomein. De tarieven en inkomensniveaus in de Duitse zorgsector zijn op zichzelf niet buitensporig hoog. Het probleem zit niet in de prijzen, maar in onvoldoende selectief gestuurd volume. Al in 2012 schreef Michael Porter, de bekende Amerikaanse econoom en managementstrateeg: ‘Germans receive more care than citizens in many parts of the world, but not necessarily the highest value care’. In 2019 is dit nog steeds actueel.

Arbeidsmarkt in Duitsland

Omdat Duitsland groot is en opgedeeld in deelstaten, is het lastig iets te zeggen wat voor de gehele Duitse arbeidsmarkt met betrekking tot de gezondheidszorg geldt. Net als in Nederland zijn er in sommige medisch specialismen tekorten en in andere geringe overschotten. En ook zijn er regionale verschillen.

Voor de tekorten op de Duitse arbeidsmarkt zijn verschillende oorzaken. De Bundesärztekammer in Berlijn ziet als belangrijkste oorzaak dat steeds meer zorgprofessionals in deeltijd willen werken. Nederlandse zorgprofessionals die in Duitsland werken en met wie Arts en Auto sprak, noemden nog andere mogelijke oorzaken. Zo zouden de toelatingseisen voor de studie geneeskunde zo hoog zijn dat er relatief weinig studenten opgeleid worden. Daarnaast wordt de arbeidstijdenwet (Arbeitszeitgesetz) sinds een aantal jaren veel strikter nageleefd, waardoor arts-assistenten niet meer structureel (veel) overuren mogen maken.

Volgens de Nederlandse site werkeninduitsland.nl zit men net over de grens in Duitsland te springen om goede arbeidskrachten, waardoor er ook kansen liggen voor zorgprofessionals ouder dan 40 jaar. ‘Duitse werkgevers zijn ondertussen doordrongen van het feit dat ouderen een groot verantwoordelijkheidsgevoel kennen en minder vaak op maandag dan wel vrijdag afwezig zijn’, aldus een woordvoerder van de Arbeitsagentur in Heidelberg (bron: werkeninduitsland.nl).

Vooral in de care heeft Duitsland, dat in tegenstelling tot buurlanden Nederland en België zelfs tijdens de crisis de werkloosheid vrijwel voortdurend zag afnemen, ongekend veel vacatures.

Wie overweegt in Duitsland te gaan werken, kan zich oriënteren via de website arbeidsmarkt-noord.eu

 

 

Één Reactie Reageer zelf

  1. g boor
    Geplaatst op 18 maart 2019 om 09:52 | Permalink

    Het grappige is dat in welk land je ook komt veel patienten en artsen in hun eigen gezondheidszorg stiekem toch wel het meeste vertrouwen hebben.
    En dat is maar goed ook…

    Ik heb meer dan vijf jaar in zowel Duitsland als Nederland als arts gewerkt en eerlijk gezegd vind ik bovenstaande tekst veel te gekleurd. Er zijn zoveel nuances..

    Dit soort algemene termen als “meer is niet altijd beter” helpt niet mee om daadwerkelijk op bezoek te gaan bij de buren en met een onbevooroordeelde houding van elkaar te leren. En ja, ik denk dat wij heel veel van de Duitsers kunnen leren…

Plaats een reactie

Uw e-mailadres zal nooit gepubliceerd of gedeeld worden. Verplichte velden zijn gemarkeerd met *

*
*