‘Zo ingewikkeld is het allemaal niet’

Dat de ggz-sector opschuift naar het behandelen van mildere problematiek is hem een doorn in het oog. Specialiseren noemt hij ‘gewichtigdoenerij’ en in het huidige ‘controlecircus’ gelooft hij niet. Met BuurtzorgT pakt medeoprichter en psychiater Nico Moleman het radicaal anders aan. Tweedelijns-ggz in de wijk, met zelfsturende teams. “Ik ben bestuurder, maar heb niets te vertellen.”

Ik stuur wel even een beeldlinkje via Therapieland, laat Nico Moleman (65) weten. Drie klikken later verschijnt de psychiater op het beeldscherm. Op de achtergrond geen praktijkruimte of kantoor, maar zijn eigen keuken. Deze manier van communiceren is bij BuurtzorgT momenteel de norm, ook met patiënten. “Tijdens de eerste lockdown schakelden alle teams binnen een paar dagen over op digitaal behandelen. Daardoor zijn we nooit teruggegaan in aantal behandelingen en hebben we geen overheidssteun hoeven aanvragen.”

Bij veel andere ggz-aanbieders duurde het een tijd voordat behandelingen weer werden opgestart. “Wij hebben niet te maken met bureaucratie, wij hebben geen management waarop we moeten wachten”, verklaart Moleman dat verschil. Het zijn twee van de uitgangspunten bij de oprichting van BuurtzorgT medio 2013. “Reguliere ggz-instellingen hebben zo’n 25 procent overhead en behandelaren zijn er ruim 25 procent van hun tijd kwijt aan administratie. Onze overhead zit tussen de 5 en 10 procent en de administratie hebben we beperkt tot 10 procent. Daar blijven we scherp op. We vragen ons telkens af: is dit nodig of nuttig of niet?”

Dat zorgt ervoor dat Moleman er bij de start bewust voor kiest om geen contracten met zorgverzekeraars af te sluiten. Aanvankelijk neemt hij genoegen met het restitutietarief. “De ggz en de verzekeringswereld zijn een gesloten bolwerk, daar kom je ook niet zomaar tussen. Maar met dat tarief lukte het ons zelfs in die beginfase om 4 tot 5 procent rendement te halen.” En dat bij patiënten met vaak ernstig psychiatrische aandoeningen (EPA). “Door de dbc-systematiek en de druk op de prijs van een gemiddelde dbc schuift de hele sector op naar mildere problematiek. Omdat complexe, langdurige behandelingen een ongunstig effect op die gemiddelde prijs hebben, blijven mensen die de meeste zorg nodig hebben, achter. Amsterdam kent de grootste psychiaterdichtheid van Nederland, maar voor EPA-patiënten is er een wachttijd van een half jaar tot een jaar. Terwijl je met een milde depressie of een mild neurotisch probleem veel sneller terechtkunt.”

‘We vragen ons telkens af: is dit nodig of nuttig of niet?’

Het is Moleman een doorn in het oog. “Ik vind dat psychiaters hun tijd en kennis beschikbaar moeten stellen voor mensen die zonder hun hulp, teloor zouden gaan.” Wat dan weer géén pleidooi is voor (super)specialistische afdelingen of centra. “Specialiseren is een vorm van gewichtigdoenerij die de zorg alleen maar duurder en complexer maakt. De ggz is een generalistisch vakgebied.”

In lijn met de filosofie van Moleman richt BuurtzorgT zich op EPA-patiënten. Met teams bestaande uit een psychiater, een psycholoog, psychiatrisch verpleegkundigen en maatschappelijk werkers. Zij werken niet in klinieken, maar komen bij patiënten thuis. “Als je lichamelijke klachten hebt, ga je naar de arts. Ben je heel erg ziek, dan word je opgenomen. Daartussenin zit de thuiszorg. Dat laatste ontbrak in de ggz. Mensen die wij behandelen, bereiken de polikliniek niet omdat de problemen te ernstig zijn, maar ze hoeven ook nog net niet te worden opgenomen. Door ze thuis te behandelen en de omgeving te betrekken, zoals huisarts en praktijkondersteuner maar ook familie en buren, voorkomen we opnames die vele malen duurder zijn. Bovendien vallen velen na ontslag weer terug in oude problemen. Als een patiënt thuiskomt en de partner is nog steeds verslaafd, de kinderen zijn vastgelopen en conflicten met buren zijn onopgelost, dan is de kans op terugval groot. Wij richten ons op herstel in de eigen omgeving, waarbij de prognose op de langere termijn veel beter is.” 

Rijdende psychiater 

Die overtuiging heeft Moleman al decennialang. Hij houdt een krantenknipsel voor zijn webcam. Uit NRC, 2 november 1988. Kop: Rijdende psychiater probeert noden patiënt thuis te lenigen. Die rijdende psychiater is Moleman, indertijd verbonden aan de VU en werkzaam bij het Lorentzhuis in Haarlem. “Daar gaven ze relatie- en gezinstherapie, louter ambulant. Het was het begin van het behandelen van sociale systemen in plaats van individuen.” Eind jaren negentig start hij een eigen praktijk voor systeemtherapie in Almere. “Er waren in die tijd maar twee smaken: de grote regionaal werkende ggz-instellingen – die als monopolisten de hele ggz bepaalden – en de vrijgevestigde psychiater. Daartussen zat niks, want je mocht geen behandelaren aannemen.”

In 2003-2004 ontstaat er ruimte in de wet om dit wel te doen. Met MoleMann Mental Health, een praktijk voor systeempsychiatrie, springt hij in dat gat. Doel: de ggz beter en toegankelijker maken. “Binnen de kortste keren zaten we op veel plekken in het land. Het is nog steeds een heel mooie organisatie.” Waar Moleman zelf – behalve dan met zijn naam – niet meer bij betrokken is. De ‘zwaardere psychiatrie’ trekt hem én hij wil nog ‘systemischer’ werken. “Naar de mensen toe. Dan krijg je écht informatie over hoe het gaat en zie je wat er in de omgeving aan hulpbronnen zit.” Met Jos de Blok van Buurtzorg slaat hij deze nieuwe weg in. “Ik was gecharmeerd van de zelfsturing die hij had ingevoerd in de thuiszorg. Als we dat nou eens zouden combineren met systeempsychiatrie, dat zou fantastisch zijn.”

‘Mentaal en cultureel is het een grote stap voor hulpverleners om hun veilige vesting te verlaten’

Niet elke ggz-professional loopt daar direct warm voor, merkt Moleman in het begin. “Het klinkt eenvoudig, maar mentaal en cultureel is het een grote stap voor hulpverleners om hun veilige vesting te verlaten. Kom je bij iemand thuis, dan heeft die persoon de regie.” Maar inmiddels staan ze in de rij. Letterlijk: in het midden van het land heeft BuurtzorgT een wachtlijst, niet voor patiënten, maar voor psychiaters. Molemans verklaring: “Omdat vakmanschap bij ons voorop staat in plaats van protocol. Eenvoud in plaats van complexiteit en vertrouwen in plaats van controle.” Zo zoeken wijkteams zelf huisvesting en nemen ze eigen medewerkers aan. “Zelfsturing betekent niet dat iedereen zomaar wat doet”, haast Moleman zich te zeggen. “We hebben een ‘kaderboekje’. Tien bladzijden maar. Daar staan dingen in als: huisarts en praktijkondersteuner betrekken, de omgeving bij de behandeling betrekken, niet over de patiënt praten waar hij niet bij is. Binnen die kaders geeft men de zorg zelf vorm.”

Die verantwoordelijkheid zorgt er volgens Moleman voor dat het werkplezier ‘gigantisch’ toeneemt. Al kan een groot verantwoordelijkheidsgevoel er ook toe leiden dat iemand zich over de kop werkt. “Daar zijn we alert op”, geeft hij aan. “Ook omdat het om ernstige problematiek gaat, is nee zeggen niet zo makkelijk. We hebben een aantal coaches die langsgaan bij teams en de vinger aan de pols houden: moet het niet wat rustiger aan? Lummeltijd is ook iets wat leeft in de organisatie. Vinden we belangrijk tussen de behandelingen door.”

‘Lummeltijd tussen de behandelingen door vinden we belangrijk’

Lummeltijd, dat klinkt als vloeken in de kerk waar doelmatigheid wordt gepredikt. Er verschijnt een brede lach op het beeldscherm. “Toch behandelen wij met deze formule meer patiënten dan instellingen die zijn gericht op productie.” En het effect van de behandelingen? “Doelmatigheid wordt nu vaak gemeten in termen van symptoomreductie. Met eindeloze vragenlijsten, ingevuld door behandelaren. Ik geloof niet in dat controlecircus.” Een van de meetinstrumenten die BuurtzorgT gebruikt, is de zogenaamde netwerkbalans. “Mensen die bij ons in zorg komen, hebben vaak een groot professioneel netwerk en een klein natuurlijk netwerk – relatie, vrienden, familie. Die balans houden we bij en we beogen een verschuiving naar het natuurlijke netwerk.” In 2021 gaan ze hierin nog een stap verder. “Dan brengen we het effect van onze behandeling op het totale zorggebruik in kaart; we verwachten namelijk dat goede ggz ook leidt tot afname van het somatische zorggebruik.”

Vertrouwenscontracten 

Mettertijd wekt het alsmaar grote wordende BuurtzorgT de aandacht van zorgverzekeraars. VGZ toont in 2017 als eerste interesse: zullen we toch niet een contract afsluiten? Aanvankelijk twijfelt Moleman. “Voor je het weet, zit je weer aan een berg regels vast. Eén ding wilde ik zeker niet: controle. Want als zij mij gaan controleren, ga ik mijn mensen controleren en dan werkt dat ook door in de behandeling.” Ze komen uit op een ‘vertrouwenscontract’, dat Moleman intussen ook met een paar andere zorgverzekeraars heeft afgesloten. “Normaal beslaat een contract met een ggz-instelling 100 tot 130 pagina’s. Wij hebben nu 5 tot 6 kantjes waarin beschreven staat wat wij goede ggz vinden en wat de zorgverzekeraar zinnige ggz vindt. Rond die doelstellingen werken we samen. We hebben geen afspraken op gemiddelde prijs. Er is ruimte om van elkaar te leren én om te groeien.”

En groeien doet de organisatie. Elk jaar 40 tot 50 procent. Bij de feitelijke start in 2014 zijn er drie teams. Op het moment van spreken veertig. Eind 2021 verwacht Moleman rond de zestig wijkteams verspreid door het land te hebben. Al is BuurtzorgT in Drenthe, Flevoland en Limburg nog niet vertegenwoordigd. “Daar maak ik me niet zo druk om. Het ontstaat vanzelf, vanuit de teams.” Lachend: “Ik ben bestuurder, maar heb niks te zeggen.” 

Wat hij als bestuurder wél heeft, is ‘chronische liquiditeitstress’, tot voor kort. “De dbc’s worden pas uitbetaald aan het einde van een behandeling. Als je snel groeit, is dat een probleem, want de salariskosten nemen toe en die moet je dus voorfinancieren. Zeker in mei en december was het de laatste tijd wel spannend: gaan we het redden?” Die druk is sinds eind vorig jaar van de ketel, met de komst van een idealistische investeerder, waarmee Moleman en De Blok een niet alledaagse eigendomsconstructie zijn overeengekomen. “Investeerders willen normaal gesproken de aandelen op termijn met grote winst verkopen. Gevaar is dat een organisatie dan haar ziel verliest en dat willen we koste wat kost voorkomen.” Het Steward-Ownership-concept geeft die garantie. Kort samengevat: “We hebben nieuwe eigendomsaandelen uitgegeven en verkocht, met de afspraak dat we deze over een aantal jaren terugkopen tegen dezelfde prijs. Juridisch gezien wordt BuurtzorgT daarmee eigenaar van zichzelf en zo blijven onze visie en werkwijze dus behouden.”

‘Over vijf à tien jaar zijn er overal lokale ggz-teams die samenwerken met sociale wijkteam’

Of deze visie en werkwijze – los van BuurtzorgT, want er zijn meer organisaties die specialistische zorg in de wijk leveren – dé toekomst van de ggz zal zijn? Moleman is er heilig van overtuigd. “Over vijf à tien jaar zijn er overal lokale ggz-teams die samenwerken met sociale wijkteams. Problemen worden in de buurt opgelost, vanuit een participatiegedachte. Als het nodig is, volgt een opname. Een academisch centrum of een PAAZ-afdeling leent zich daar goed voor, máár het ggz-team uit de wijk blijft betrokken, zodat de overdracht goed verloopt en iemand thuis niet terugvalt. Zo ingewikkeld is het allemaal niet.”

Curriculum vitae

Nico Moleman (1955), geboren in Amersfoort 

• 1974 – 1989 Geneeskunde, VU Amsterdam. Psychiatrie, Ziekenhuis Vogelenzang en VU. Systeemopleiding Lorentzhuis Haarlem.
• 1989 – 2000 Consultatieve psychiatrie, Verenigde Staten. Consultatieve psychiatrie, VU Amsterdam. Opleider systeempsychiatrie Lorentzhuis.
• 1994 – 2004 Psychiater en oprichter praktijk voor systeemtherapie Almere.
• 2004 – 2013 Medeoprichter en psychiater MoleMann Mental Health: psychiatrie vanuit systeemperspectief. Initiator De Geheime Tuin: kinderpsychiatrie. Initiator De Brouwerij: kwetsbaarheid door psychose.
• 2013 – heden Medeoprichter, bestuurder en psychiater BuurtzorgT: psychiatrie in de wijk.