‘Nooit een gewone patiënt’

Werken in een achterstandswijk

Aanbieden van gezondheidszorg in achterstandswijken kent zijn eigen uitdagingen. De werkdruk is groot: juist patiënten uit deze wijken weten de huisarts vaker te vinden. Herijking van de normen van een achterstandswijk én de extra steun die de pilot Krachtige basiszorg biedt, zorgen voor meer aandacht voor de patiënt.  

Tekst: Bert Mol

Door een nieuwe normering telt Nederland sinds 1 januari van dit jaar veel meer achterstandswijken dan voorheen. Wijken waar het aantal bewoners dat geen baan heeft, onder de armoedegrens leeft en/of ongeletterdheid is, de boventoon voert. De bewoners van deze wijken hebben veelal een ongezonde levensstijl, resulterend in overgewicht, diabetes, hart- en vaatziekten en andere gezondheidsproblemen. Daarnaast zijn psychische problemen, alcohol- en drugsverslaving en gezinsproblemen er aan de orde van de dag. En dan zijn er ook nog de problemen in taal- en cultuurverschillen met allochtonen.

Huisarts Wouter van Weers
foto: De Beeldredaktie/Diederik van der Laan

Huisarts Wouter van Weers houdt praktijk in een van deze wijken. Hij doet dat in gezondheidscentrum Banne Buiksloot in Amsterdam-Noord. Zijn 71-jarige collega Jan Galesloot doet dat in Lijn 2 in de Rotterdamse wijk Feijenoord. Wat drijft hen? En wat drijft Ilonka Armstorff, die een organisatie voor gratis mondzorg voor het hele land heeft opgezet?

Zomaar enkele getallen van een willekeurig gezondheidscentrum in een achterstandswijk: 7 procent onverzekerd, 60 procent leeft onder de armoedegrens, 31 procent ervaart een slechte gezondheid en 60 procent heeft een niet-Westerse achtergrond. Van Weers, twintig jaar als huisarts gevestigd in Banne Buiksloot, denkt dat ‘zijn’ cijfers niet veel anders zijn. “Laag inkomen, laag opleidingsniveau, hoge werkeloosheid, veel medische problemen, 20 procent laaggeletterdheid”, zo schetst hij zijn doelgroep.

“Natuurlijk levert dat problemen op, al heb ik de neiging om te beginnen met het positieve. Het is namelijk nooit een seconde saai. Er is altijd wat, de vraag is enorm gevarieerd, het is spannend, het is druk. Je spreekt met mensen van over de hele wereld, met hun culturele bagage en specifieke dingen. Ik kom bij die mensen thuis, zie hoe ze wonen, krijg hun culturele percepties mee. Dat blijft eindeloos interessant.” 

Hij noemt werken in een achterstandswijk ‘een verrijking’. “Ik werk het liefst voor mensen die dat het hardst nodig hebben. Noem het idealisme. Rijkere Nederlanders hebben vaak allang gegoogeld wat hen mankeert en verlangen die behandeling, dat onderzoek. Mensen in achterstandswijken weten vaak niets, doen een beroep op jouw kwaliteiten. Die zorg kun je beter sturen.”

Jan Galesloot
foto: De Beeldredaktie/Guido Benschop

Galesloot, in 1983 na een Kameroens avontuur neergestreken in Feijenoord om er nooit meer weg te gaan, wilde “een voortzetting in een multiculturele praktijk waarin ik zelf veel kan doen. Ik houd van de schok van de culturele clash; het boeit me dat iemand heel anders denkt dan ik verwacht.” Hij heeft zijn ‘werkmodel’ meegenomen uit Kameroen. “Ik werk met gedelegeerde zorg. Een medisch consult valt uiteen in vier stukjes: wat de patiënt vertelt, wat de dokter constateert, de conclusie en het plan. Delen daarvan kunnen worden overgenomen door praktijkondersteuners en coassistenten. De praktijkondersteuner haalt de patiënt op, begint met het consult en haalt zo nodig de arts erbij. Wel wordt de patiënt altijd door de arts gezien. Zo onderhouden we ook de persoonlijke band. Zo werk ik al vijftien jaar, en dat gaat uitstekend.”

Situaties

Maar om nou te zeggen dat werken in een achterstandswijk altijd op rolletjes loopt… Het kent zijn eigen ‘situaties’. De taalkloof, natuurlijk. Galesloot: “Iemand duidelijk maken wat hem mankeert, is niet eenvoudig. Je ziet de patiënt twijfelen: had ik niet beter een arts uit mijn eigen land kunnen raadplegen? Het is een kwestie van tijd nemen, volhouden. Langzaam maar zeker groeit dat vertrouwen.” Van Weers: “Ik denk dat bij een op de vijf patiënten de taal een rol speelt. Ik los dat op door op de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt te wijzen: hij moet zelf een vertaler meenemen.” 

De cultuurkloof. Van Weers: “Een aanzienlijk aantal patiënten komt uit de Arabische wereld. Die vrouwen komen niet graag bij een mannelijke dokter.” Hij is de enige man binnen het team van vijf huisartsen, dat probleem lost zich vanzelf op. “Gelukkig worden Arabische vrouwen steeds meer geëmancipeerd.” Galesloot: “Als ik alleen ben en een vrouw wil zich niet door mij laten onderzoeken, moet ik haar noodgedwongen doorsturen naar de gynaecoloog. Overigens is het lang niet altijd nodig om een patiënt zich helemaal te laten uitkleden voor onderzoek. En een verpleegkundige in dit centrum kan ook een uitstrijkje maken.”

Laaggeletterdheid. “Dat komen we veel tegen, ook onder de autochtone bevolking”, zegt Van Weers. “We moeten er alert op zijn. Is de folder goed te begrijpen, hoe zit het met onze website? Dit is echt lastig.”

De ongezonde leefstijl. “Veel mensen met obesitas en diabetes, veel roken, weinig bewegen. Altijd speelt er meer, meer, meer. Het is een opeenstapeling van stressoren die maakt dat je weleens denkt: hoe red ik dit? Nou, door je geduld te bewaren, te delegeren, mensen te laten terugkomen, naar de praktijkondersteuner te verwijzen…”

Financiering

Voor Krachtige basiszorg is extra geld beschikbaar. Dat extra geld komt uit twee potjes. Het eerste potje wordt gevuld door de Achterstandsfondsen in Amsterdam, Den Haag, Rotterdam en Utrecht en zorgverzekeraars CZ en Zilveren Kruis. De Achterstandsfondsen zijn in 1997 opgericht door de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) en Zorgverzekeraars Nederland (ZN) om de kwaliteit van huisartsenzorg in achterstandswijken te bevorderen en de werklast te verminderen. De twintig regionale Achterstandsfondsen werken dit jaar met een budget van 5 miljoen euro. Van het budget van de vier grootstedelijke Achterstandsfondsen wordt een belangrijk deel gebruikt voor Krachtige basiszorg

CZ en Zilveren Kruis dragen los daarvan gezamenlijk een even groot bedrag bij. Daarnaast is per 1 januari 2019 meer geld beschikbaar voor de huisartsenzorg in achterstandswijken, waardoor huisartsen voor 1,5 miljoen patiënten een extra opslag ontvangen. In het verleden was er een opslag voor 885.000 achterstandspatiënten. Deze extra opslag gebruiken het Gezondheidscentrum Banne Buiksloot en nog 11 andere deelnemende praktijken om de implementatie van Krachtige Basiszorg te financieren.

Galesloot: “De werkdruk is groot. Ik probeer hem te verdunnen door een goed teamverband aan te bieden: samen lunchen, napraten, gezamenlijk afronden. Dat helpt. De grootste druk ligt bij de balie, daar vinden de onderhandelingen plaats: ‘Ik móet de dokter spreken!’ Ik merk dat de assistentes eerder de hoorn op de haak moeten gooien. We hebben de balie onlangs voor twee derde deel met glas afgeschermd ter bescherming van de medewerkers. Ook hebben we nu voor de tweede keer een theatergroep ingehuurd om rollenspelen met ons te doen en te bezien waar we de communicatie kunnen verbeteren.” 

Van Weers overziet zijn praktijk. “Mijn huisarts in opleiding vraagt weleens gekscherend: ‘wanneer krijg ik nou eindelijk eens een gewone patiënt?’ Daarmee verwoordt hij de kern van ons werk wel goed.”

Galesloot: “Patiënten leren mij dat alles met elkaar te maken heeft. Ik zeg niet gauw: dat hoort bij de psycholoog. Ik luister naar de verhalen over het kind dat niet wil slapen of in bed plast. Ik ben de gezinsarts waar de mensen hun vertrouwen in stellen. En dat doen ze. Als ik over straat loop, kan ik zomaar door een patiënt om de hals worden gevlogen.”

Krachtige basiszorg

Sinds oktober 2018 doet Banne Buik-sloot mee aan de pilot Krachtige basiszorg. Deze werkwijze is ontwikkeld door stichting Overvecht Gezond. Het is een aanpak die de samenwerking tussen het gezondheidscentrum en hulporganisaties (maatschappelijke dienstverlening, kledingbank, welzijnswerk enzovoort) in de wijk intensiveert om gezondheids- en andere problemen van patiënten integraal aan te pakken. In Utrecht heeft Krachtige basiszorg zich al bewezen. Achterstandsfondsen en de ondersteunende zorgverzekeraars hebben bekendgemaakt dat de besparing op jaarbasis 356 euro per patiënt en 700 euro per nieuwe ggz-patiënt bedraagt. 

Banne Buiksloot heeft door de extra financiering (zie kader) meer medewerkers kunnen aantrekken: een huisarts voor drie dagen per week, een extra ‘halve’ praktijkondersteuner en assistentes voor 0,4 fte. Dat heeft ertoe geleid dat consulten niet langer tien, maar vijftien minuten mogen duren. Van Weers: “Dat is een opluchting. Je gaat een spreekuur niet meer in met de gedachte ‘hoe kom ik hier doorheen, hoe zorg ik dat iedereen weer geholpen wordt?’, maar met nieuwsgierigheid: ‘hoe komt het dat…, wat speelt er nog meer?’ Je hebt de blik meer gericht op iemands financiële en sociale omstandigheden en welke invloed die hebben op de klachten.” Daarnaast hebben de praktijkondersteuners ruimte gekregen om de samenwerking en het overleg met hulporganisaties in de wijk te zoeken. “Een wijkbewoner komt naar me toe met vermoeidheidsklachten. Dan kan ik een bloedonderzoek laten verrichten. Of ik kan nu doorvragen en erachter komen dat de man schulden heeft. Dan vraag ik de praktijkondersteuner contact te zoeken met bijvoorbeeld een budgetcoach. Dat is veel effectiever.”

Galesloot heeft zich niet gemeld voor de pilot. “We werken al op die manier, we hebben consulten van een kwartier. Ja, daar staan dan minder financiële middelen tegenover. Dan worden we misschien maar wat minder rijk. Maar ik zag op tegen de papieren rompslomp en het vele overleg.”

Van Weers is blij met ‘de grote stappen in de samenwerking’. “We weten elkaar in de wijk steeds beter te vinden. Daarnaast zijn onze assistentes meer dingen gaan doen waardoor het werk ook voor hen steeds aantrekkelijker wordt, zoals aanvullende onderzoekjes verrichten om niet direct naar een specialist te hoeven verwijzen. Ze zijn zelfs bezig met scholing om zelfstandig spreekuur te kunnen doen. Werkelijk een verrijking.”

Galesloot ziet ondersteuning liever op een andere manier gerealiseerd. “Verlos ons van die avond-, nacht- en weekenddiensten, die zijn bijzonder zwaar. Overdag werk ik in mijn eigen praktijk en heb ik er plezier in, ‘s nachts en in het weekeinde moet ik werken volgens een ander vaststaand protocol. Dat werkt niet. Die huisartsenposten moeten een eigen organisatie zijn, met eigen medewerkers die er plezier in hebben om zo te werken. En de huisartsopleiding moet opnieuw worden uitgevonden. We denken als huisartsen nog steeds te veel in de pharma-cultuur, werken en denken volgens de ziekteleer van de ziekenhuisgeneeskunde. De huidige huisarts weet te weinig van voeding, psychologie, het bewegingsapparaat. Echt, die integrale aanpak moet er komen, ook, of misschien juist om het werk in de achterstandswijken goed te kunnen doen.”

Mondzorg voor iedereen; als het moet ook gratis

Ilonka Armstroff
Ilonka Armstroff
Beeld: De Beeldredaktie/Herbert Wiggerman

Ilonka Armstorff is operationeel directeur van Fresh Unieke Mondzorg, een aparte entiteit van Fresh Tandartsen. Fresh Unieke Mondzorg levert – betaalde – mondzorg in ggz-instellingen, centra voor mensen met een verstandelijke beperking, tbs-instellingen en instellingen voor ouderen. 

Daarnaast organiseert Armstorff met een groot aantal vrijwilligers tweemaal per maand gratis mondzorg voor mensen die dit niet kunnen betalen. Zij werkt daarvoor samen met onder meer het Leger des Heils en de Kessler Stichting in Den Haag.

Armstorff heeft zelf geen tandheelkundige opleiding, maar heeft zich van praktijkassistente ontwikkeld tot manager van deze organisatie. “Ik heb me altijd ingezet voor mondzorg die voor iedereen bereikbaar is. Als praktijkassistente zag ik dat patiënten opeens van de radar verdwenen. Mensen werden oud, kwamen in verzorgingstehuizen terecht en kregen geen mondzorg meer. Of zij werden door hun kinderen niet meer naar de praktijk gebracht, of raakten in financiële problemen.”

Armstorff vindt dat iedereen recht heeft op mondzorg “ook al is deze verdwenen uit de basiszorg, want tandheelkundige zorg heeft invloed op de algehele gesteldheid van de mens.” Honderden hulpbehoevenden hebben inmiddels gratis mondzorg gekregen. Armstorff heeft aan vrijwilligers geen gebrek. “We vallen terug op onze eigen medewerkers en natuurlijk leg ik de vraag ook bij Fresh Tandartsen neer.” Het project krijgt geen subsidie van rijk of gemeente. “We hebben onze vaste partners en doen ook zelf een duit in het zakje uit onze betaalde activiteiten.”

Zij ziet de vergrijzing als een groot probleem voor adequate mondzorg. “Pas als mensen langer dan negen maanden in een zorginstelling wonen, krijgen ze een indicatie voor mondzorg. Ik wil ook ouderen die nu nog thuis wonen omdat er geen plek in een centrum is al die indicatie geven zodat wij ze kunnen helpen. Als mensen in een tehuis komen, zijn ze vaak al jaren niet meer bij de tandarts geweest.”

Eigenlijk pleit Armstorff ervoor mondzorg opnieuw in de basiszorg op te nemen. “Ook zouden de huisarts, de schoolarts en de thuiszorgverleners meer aandacht moeten hebben voor mondzorg. We moeten veel meer omkijken naar de mensen in deze risicogroepen.”

Plaats een reactie

Uw e-mailadres zal nooit gepubliceerd of gedeeld worden. Verplichte velden zijn gemarkeerd met *

*
*