Obamacare light (vervolgd)
Donald Trump zelf wil nog niet zijn handen branden aan een wetsvoorstel dat politiek nog lang geen gelopen koers is, en dat – in de woorden van één commentator – ‘could well go down in flames’. Met deze vaststelling besloot ik mijn blog van afgelopen dinsdag. Hierin gaf ik een eerste analyse van de American Health Care Act (AHCA), het maandag gepresenteerde wetsvoorstel van de Republikeinse meerderheidsleiders in beide huizen van het Congres, dat moet dienen ter vervanging (‘repeal and replace’) van Obamacare.
Intussen heeft ook de president zich nu redelijk krachtig achter dit voorstel opgesteld. De kans dat de AHCA in redelijk ongeschonden vorm wet gaat worden, lijkt daarentegen alleen maar kleiner te worden.
Dat die AHCA in eerste reactie wel ‘Obamacare light’ is gaan heten, komt doordat inderdaad een redelijk verrassend aantal onderdelen van de Affordable Care Act (ACA) van 2010 bewaard is gebleven. Zoals het verplichte basispakket in iedere zorgpolis, en zoals de acceptatieplicht voor zorgverzekeraars. Maar intussen heeft dat ‘Obamacare light’-concept vooral een politieke lading gekregen als kritisch etiket dat op de AHCA wordt geplakt vanuit radicaal-conservatieve kring.
Voor een deel van de Republikeinse leden van het Huis van Afgevaardigden en de Senaat, maar ook voor invloedrijke conservatieve organisaties zoals de Heritage Foundation, laat de AHCA veel te veel bij het oude. In hun visie is élke vorm van overheidsbemoeienis met de gezondheidszorg, en al helemaal financiële hulp aan minder welgestelden, onaanvaardbaar. En omdat ook in de AHCA nog steeds een – weliswaar uitgeklede – vorm van zorgtoeslag zit, wijzen ze dit wetsvoorstel radicaal van de hand.
Dat wil zeggen: tot nu toe. Een deel van dit conservatieve verzet is misschien bedoeld voor de tribune, om later te laten varen onder eenheidsdruk van de Republikeinse partijtop en van de president. Maar wat zeker níet gaat veranderen, is het verzet tegen de AHCA zoals dit van de ‘andere kant’ komt. Waarbij die andere kant niet alleen bestaat uit de Democratische oppositie, maar ook uit een belangrijk deel van het zorgveld. De American Medical Association, de American Academy of Family Physicians, de American College of Physicians en de American Hospital Association – ook zij hebben zich meteen al tegen de AHCA gekeerd. Met als hoofdbezwaar dat de nieuwe wet het voor veel burgers veel moeilijker gaat maken om een fatsoenlijke zorgverzekering te betalen.
Niet alleen de democraten, maar ook tal van medische organisaties keren zich tegen Republikeinse zorgplan
Dit heeft om te beginnen te maken met Medicaid, het staatsgerunde zorgfonds voor mensen met de laagste inkomens. Als onderdeel van de ACA/Obamacare waren de toelatingscriteria hiervoor behoorlijk verruimd, waardoor intussen zo’n 8 miljoen burgers voor het eerst een stuk zorgverzekering hebben. Die uitbreiding van Medicaid wordt door de AHCA tot 2020 ongemoeid gelaten, maar wat daarna gaat gebeuren is onzeker. Maar minstens zo belangrijk is een verandering in de financiering van Medicaid. De regeling wordt uitgevoerd door de deelstaten, die hiervoor tot nu toe zonder ingebouwd plafond worden gecompenseerd door de federale overheid. De AHCA wil dit vervangen door vaste, gemaximeerde totaalbedragen (‘block grants’) die deelstaten voor Medicaid krijgen. Dit wordt gepresenteerd als een maatregel die zal leiden tot meer efficiency in de uitvoering van Medicaid, dat nu nog een nodeloos dure open-einde regeling zou zijn. De kerngedachte hierachter is niet onzinnig. Maar tegelijk zijn er goede redenen om te vrezen dat de feitelijke hoogte van die nieuwe bedragen gaat betekenen dat veel mensen die nu van Medicaid afhankelijk zijn, niet langer meer op fatsoenlijke zorg kunnen rekenen.
De tweede grote tekortkoming van de AHCA, in de ogen van veel critici, zit in de nieuwe variant zorgtoeslag. Die pakt extreem ‘regressief’ uit, waarbij volgens eerste berekeningen mensen met lage inkomens, vooral in de leeftijd van 55 t/m 64 jaar, er per persoon ruim 4000 tot ruim 5000 dollar per jaar op achteruitgaan.
Het gezamenlijk effect van deze twee aanpassingen zal zijn, opnieuw volgens eerste berekeningen, dat zo’n 20 miljoen Amerikaanse burgers hun zorgverzekering zullen gaan verliezen c.q. niet langer meer zullen kunnen betalen.
De scherpste analyses van wat de AHCA betekent, zoals hier en zoals hier, focussen intussen op één cruciaal aspect: ieder fatsoenlijk stelsel van zorgverzekering, zoals in elk geval in aanleg Obamacare maar ook Europese stelsels zoals het Britse of het Nederlandse, stoelt op de gedachte van herverdeling. Goeie gezondheidszorg op een niveau dat past bij deze tijd, is voor bevolkingsgroepen aan de onderkant van de sociaal-economische ladder simpelweg niet op eigen financiële kracht betaalbaar. Vandaar dat een groot deel van de zorgfinanciering, zeker ook in Nederland, inkomensafhankelijk is, en berust op wettelijk geregelde solidariteit tussen rijk(eren) en arm(eren).
En wat we nu in de Verenigde Staten zien, is hoe onverantwoordelijk en leugenachtig de Republikeinse Partij de afgelopen acht jaren tewerk is gegaan bij het tegelijk beloven van twee dingen: van én ‘nog betere gezondheidszorg voor iedereen’; én het zullen terugdraaien van een aantal belastingverhogingen voor midden- en hoge inkomens die onderdeel zijn van Obamacare.
600 miljard dollar per jaar belastingverlaging voor vooral de rijkste 0,1% van de burgers, die er per persoon gemiddeld bijna 200.000 dollar per jaar op vooruit zullen gaan, dat moet natuurlijk ergens vandaan komen. (En nee: dat door die belastingverlaging de economie als geheel zo veel extra gaat groeien dat ook de armeren erop vooruit zullen gaan, klinkt mooi in economische theorie maar zal in werkelijkheid illusie blijken.) En als het aan de AHCA ligt, dan gaat dit dus worden opgebracht door mensen met lage inkomens.
Republikeinen kunnen niet langer wegkomen met loze verkiezingsbelofte van betere zorgverzekering én belastingverlaging
Maar of dit in werkelijkheid ook gaat gebeuren? Tot nu toe konden de Republikeinen met die bovenvermelde leugen van ‘goeie zorgverzekering voor iedereen zónder inkomensherverdeling’, steeds politiek ongestraft wegkomen. Want dit was nooit meer dan een goedkope leuze, die nooit in de echte praktijk hoefde te worden waargemaakt. Maar nu komt dit moment van waarheid er wél. Waarbij komt dat de effecten van de AHCA vooral van kracht zullen gaan worden in 2020, het jaar van de volgende presidentsverkiezingen (plus verkiezingen voor het Congres).
Zo bezien zou doorvoering van de AHCA een geval van politieke zelfmoord kunnen gaan blijken. En ook dit is een reden om er nu niet te snel van uit te gaan dát die AHCA ook echt werkelijkheid gaat worden. Ook binnen de Republikeinse Partij zelf is er verzet, inclusief leden van de Senaat en het Huis van Afgevaardigden, tegen de voorgestelde afbraak van zorgverzekeringssolidariteit. En ook Donald Trump zal tegen het probleem aanlopen dat hij in zijn verkiezingscampagne steeds met veel bombast ‘betere zorgverzekering voor iedereen’ heeft beloofd.
En omdat in politiek Washington DC van dit moment helemaal niets normaal is, en niets per se is wat het lijkt, gaan er zelfs al serieuze stemmen op die de theorie poneren dat de AHCA door de bedenkers bedóeld is om als wetsvoorstel stuk te lopen op onvoldoende steun in het Congres. Dan heeft de Republikeinse Partij in elk geval een politiek gebaar gemaakt naar de hardliners in eigen kring, die Obamacare zo graag willen slopen. Maar moet vervolgens worden vastgesteld dat, ondanks dat echt alles is geprobeerd, dit helaas niet is gelukt vanwege wat betreurenswaardige afvalligheid in eigen kring. En kan daarna worden overgegaan tot de politieke orde van de dag. En kan definitief afscheid worden genomen van een giftig politiek project, het willen terugdraaien van Obamacare, dat alléén maar verliezers kan opleveren – inclusief de Republikeinse Partij zelf. Het is een denkbaar scenario.