‘Om gehoord te worden, moet je luisteren’

Kinderarts en Schrijver Paul Brand: ‘Ik ervaar het contact tussen dokter en patiënt als een dans’

Na twee romans bracht kinderarts Paul Brand onlangs zijn eerste non-fictieboek uit. Voor artsen en patiënten. In Dansen met de Dokter pleit hij voor samenwerking en gedeelde besluitvorming in de spreekkamer.

Tekst: Martijn Reinink | Beeld: Nout Steenkamp

Er verschijnt een lach op het gezicht van Paul Brand (55). “Of ik goed kan dansen? Ik denk dat mijn kinderen zullen zeggen van niet. Maar ik hou wel van dansen. Als er op een feestje discomuziek uit de jaren tachtig wordt gedraaid, dan vind je mij op de dansvloer.”

De vraag is naar aanleiding van de titel van zijn nieuwe boek, Dansen met de Dokter. Inhoudelijk gaat het niet letterlijk over dansen; Brand gebruikt de dans als metafoor voor een consult. “Ik ervaar het contact tussen dokter en patiënt als een dans”, legt de kinderarts uit. “Je bent allebei voortdurend in beweging. Het is geven en nemen. Dokter en patiënt moeten elkaars basispassen aftasten en leren kennen, omdat ze anders op elkaars tenen gaan staan. Dat komt vaak voor, te vaak. En het leidt alleen maar tot gedoe. Klachten, tuchtzaken; negen van de tien keer ligt de oorzaak in de communicatie.”

De eerste keer dat Brand een consult meemaakte waarbij het helemaal misging in de communicatie, was hij twaalf jaar oud. “Op vakantie in Frankrijk was ik knetterbenauwd geweest. Terug in Nederland ging ik met mijn moeder naar de longarts. Die arts had totaal geen aandacht voor mij. Hij was lomp en zei: ‘Het voorstel voor de behandeling stuur ik naar de huisarts. Hij legt het wel uit.’ Ik nam mezelf voor dat later als dokter heel anders te doen.”

‘Bij kinderen is het zo voelbaar dat het niet om de ziekte, maar om de zieke gaat’

Brand, geboren in het Groningse Haren, wilde aanvankelijk traumachirurg worden. Maar na een dag co-schappen kindergeneeskunde was hij om. “Omdat het bij kinderen zo voelbaar is dat het niet om de ziekte maar om de zieke gaat.” Ondanks zijn goede voornemen heeft hij als kinderlongarts weleens op de tenen van, in zijn geval, ouders van patiënten gestaan. Zeker in het begin van zijn loopbaan. “Een vrouw met een zoon van een jaar of tien”, herinnert hij zich nog goed. “Zij was ervan overtuigd dat hij chronische Lyme had. Ik wist zeker van niet. Het liep hoog op. Na afloop kwam een collega binnen, die ons had horen schreeuwen. Ik dacht: dit mag me nooit weer gebeuren.” Ook heeft Brand weleens op de tenen van een collega gestaan. “Een patiënt met meningitis werd relatief laat ingestuurd door de huisarts”, vertelt hij. Het is vijftien jaar geleden. “Ik belde de huisarts op, verontwaardigd: waarom heb je hem niet eerder gestuurd? Daar baalde hij zelf natuurlijk verschrikkelijk van, ook vond hij mijn toon ongepast. En hij had gelijk. Dat gesprek heeft ertoe geleid dat ik een paar ochtenden met huisartsen heb meegelopen om te ervaren hoe complex hun vak is.”

Ander referentiekader

Brand vindt het belangrijk zich te verdiepen in de belevingswereld van een ander. In die van collega’s, maar ook in die van elke individuele patiënt. “Dat is niet altijd gemakkelijk”, erkent hij. “Meestal hebben dokters een ander referentiekader. Er is een ziekte geconstateerd, er is een therapie die bewezen en veilig is; waarom zou je die als ouder niet aan je kind geven? Zo denk ik als dokter. Maar veel ouders vinden het naar om hun kind elke dag medicatie te geven. Wil je dat ze dat trouw doen, dan moet je ervoor openstaan hoe zij dat beleven. Om gehoord te worden, moet je eerst luisteren.”

Op de kinderafdeling van het Isala ziekenhuis in Zwolle, waar Brand al twintig jaar werkt, is dat het uitgangspunt. “Met het longteam werken we al een aantal jaren volgens het principe ‘niet voorschrijven, maar voorstellen’. En met resultaat. Ouders en patiënten volgen behoorlijk massaal ons advies.” Dat bewijst een onderzoek van Brand en collega-onderzoekers. Een jaar lang volgden zij elektronisch 135 kinderen met astma om te kijken of en wanneer ze hun voorgeschreven dagelijkse inhalatiesteroïden gebruikten. Brand, trots: “De mediane therapietrouw was 84 procent. Veruit de hoogste therapietrouw ooit gemeten bij kinderen en volwassenen met een chronische ziekte, in binnen- en buitenland.”

‘Niet voorschrijven, maar voorstellen’

Dat onderzoek vormde de aanleiding voor Brand om Dansen met de Dokter te schrijven. Het is zijn derde boek. Zijn eerste, De stoel van God, verscheen in 2006. “Tijdens mijn midlifecrisis”, grapt hij. “Ik ben niet op motorrijles gegaan en niet aan een tweede leg begonnen, maar ik heb een roman geschreven.” De aanleiding voor dat boek was een Amerikaans leerboek waarin de Nederlandse handelswijze omtrent het stoppen met behandelen bij prematuren werd vergeleken met nazi-Duitsland. “Daar was ik zo ontzettend boos over. Ik wilde een discussie op gang brengen. Niet door een wetenschappelijk artikel maar door een roman te schrijven. Ik wilde al langer een boek schrijven. Dit was het moment.”

Heeft Brand met zijn roman ruim tien jaar na dato bereikt wat hij wilde bereiken? “Ja, het boek werd goed verkocht en goed ontvangen. Er werd over gediscussieerd en onlangs heeft onze beroepsvereniging het standpunt ingenomen dat actieve levensbeëindiging ongeacht leeftijd als een behandeloptie wordt gezien. Nu wil ik niet pretenderen dat dat door mijn boek komt, maar ik ben er wel blij mee.”

Zijn tweede roman, de thriller Impact Factor, kwam uit in 2009. “Door De stoel van God werd ik veel gevraagd als spreker. Ik werd daardoor een beetje de dokter die alleen maar over de dood praatte. Daarom koos ik voor mijn tweede boek een luchtiger thema. Wel met een medische invalshoek, maar ik heb ook mijn fantasie de vrije loop gelaten; het is een boek met seks, verraad en wraak.” Impact Factor was veel minder succesvol dan zijn debuutroman, maar aan het schrijven zelf beleefde Brand evenveel plezier. “Bij alle drie de boeken heb ik momenten gehad dat ik iets teruglas, een dialoog of een redenering, en dacht: dit is goed, dit klopt. Dat zijn de mooiste momenten. Het schrijven gaat me gemakkelijk af. De enige worsteling is het vinden van tijd.”

Zou Brand liever fulltime schrijver zijn? Hij denkt even na voordat hij antwoordt: “Dat is wel altijd een stille droom geweest. Maar ik ben er te weinig avonturier voor. Ik ontdek graag nieuwe dingen, maar wel op basis van een bepaalde zekerheid. Als schrijver leid je een onzeker bestaan. Bovendien zou ik mijn werk als arts niet willen missen.”

Relativeerdag

Dat werk doet Brand al twintig jaar lang vier dagen in de week. In 1997 was hij de eerste mannelijke specialist bij Isala die parttime ging werken. “Mijn vrouw en ik wilden allebei ons aandeel in de opvoeding van onze kinderen hebben. Maar met de jaren is die vrije dag ook mijn relativeerdag geworden. Als ik me een dag heb opgewonden in het ziekenhuis, kan dat een dag erna betijen. Dan ga ik hardlopen of koffiedrinken in de tuin. Als je zielsgelukkig wordt van 80 uur werken, is dat prima. Maar voor mij werkt zo’n vrije dag heel goed. Daardoor ben ik een betere dokter op de dagen dat ik werk.”

Brand verbaast zich erover dat in de opleiding bijna alle tijd en energie wordt gestoken in het begrijpen en analyseren van ziekten en dat er nauwelijks aandacht is voor relationele vaardigheden. “Natuurlijk mogen we geen concessies doen aan de medische kennis van onze artsen, maar om die kennis te kunnen gebruiken moet je die ook kunnen verkopen. En ik denk niet dat het een ten koste gaat van het ander. Bij de huisartsen is dat toch ook niet het geval? Die krijgen wel onderwijs over communicatie en die verstaan ook hun vak. Op het gebied van communicatie kunnen specialisten nog veel leren van de eerste lijn.”

Drijfzand

Niet alle medisch specialisten geloven in gedeelde besluitvorming. In een column op de site van Medisch Contact die veel stof deed opwaaien, noemde psychiater Esther van Fenema shared decision making ‘drijfzand’. Brand: “Haar premisse is dat artsen de verantwoordelijkheid moeten nemen omdat patiënten daar zelf vaak niet toe in staat zijn. Wat mij betreft berust die premisse op drijfzand. Elke patiënt is de expert op het gebied van zichzelf. Ik reik mijn kennis en expertise aan, maar ik kan voor niemand beslissen.”

Brand noemt nog twee argumenten voor gedeelde besluitvorming. “De wet schrijft het ons voor. Volgens de WGBO (Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst, red.) moeten we onze patiënten goed voorlichten over alle behandelopties en tot een besluit komen waar de patiënt mee instemt. Bovendien is het evidence based. Het wetenschappelijk bewijs stapelt zich op dat samen beslissen in medische consulten niet alleen de patiënttevredenheid verbetert, maar ook de therapietrouw en, het allerbelangrijkste, de medische uitkomsten van de patiënt. Door gedeelde besluitvorming toe te passen word je dus een betere en effectievere dokter.”

‘Ik reik mijn kennis en expertise aan, maar ik kan voor niemand beslissen’

Er zijn collega’s van Brand, zoals Van Fenema, die stellen dat veel patiënten te ziek of te angstig zijn om betekenisvol aan gedeelde besluitvorming te kunnen doen. Bovendien heeft drie op de tien Nederlanders moeite met het begrijpen van gezondheidsinformatie en het toepassen van medicatie en therapie. Kunnen zij wel meebeslissen? “Ook met die patiënten kun je samenwerken”, zegt Brand. “Dat ervaar ik in de praktijk, en het blijkt ook uit onderzoek. Samen beslissen is ook succesvol gebleken bij ouderen met complexe multimorbiditeit en bij laaggeletterden.” Brand ziet de belangrijkste uitdagingen voor meer gedeelde besluitvorming dan ook niet bij de patiënten, maar bij zijn collega’s. “Die zullen we beter moeten gaan opleiden in samenwerken in de spreekkamer.”

Van het argument dat artsen geen tijd hebben voor samenwerking met patiënten en gedeelde besluitvorming in de spreekkamer, wil Brand niets weten. “Dat is lulkoek. Het is een kwestie van tijd maken en het belangrijk vinden. Als iemand trouw is aan therapie bespaart dat uiteindelijk tijd. Wij roosteren twintig minuten per controlepatiënt in. Daardoor zien we minder patiënten op een ochtend, maar toch lopen de wachttijden niet op. Is dat wel het geval, dan gaan we niet korten op die twintig minuten, maar meer spreekuren draaien. Ik wil niet zeggen dat wat wij doen zaligmakend is, hoor. Ik wil zeker niet voorschrijven hoe het moet, maar ik gun het iedereen dat een consult als een vloeiende dans verloopt.”