‘Ik voel me kwetsbaar’
Op gesprek bij de Regionale Toetsingscommissie Euthanasie
Euthanasie verlenen, is altijd al ingrijpend. Maar als de toetsingscommissie naderhand oordeelt dat het dossier vragen oproept, krijgt het nog een extra dimensie. “Ik heb ervan geleerd, maar het traject heeft zoveel impact gehad, dat ik voortaan geen euthanasie meer uitvoer.”
Tekst: Martijn Reinink Beeld: Tamar Smit
Telefoon. Een jurist van de RTE, de Regionale Toetsingscommissie Euthanasie. Met de mededeling dat het euthanasieverslag vragen oproept én de uitnodiging om deze vragen in een gesprek met de commissie te beantwoorden. En dan? “Slaat de schrik je om het hart”, zegt huisarts Odette Schouten. “Mijn eerste gedachte: ik heb iets fout gedaan. Ik was in paniek. Ik wist niet wat zo’n gesprek zou inhouden, maar associeerde het met de Inspectie, shaming & blaming. Welke consequenties zal dit hebben?” Bij huisarts Marieke de Brouwer overheerst aanvankelijk een gevoel van boosheid. “De jurist die belde, was vriendelijk en gaf me direct een aantal tips. Maar toch was ik aangedaan, boos. Je doet wat het beste is voor je patiënt. Vanuit je hart. Je bent ervan overtuigd dat je zorgvuldig hebt gehandeld. En dan krijg je dít op je dak. Dan gaan er allerlei scenario’s door je hoofd. Van: dit gaat misschien wel jaren duren. Tot: moet ik mijn dokterstas erbij neergooien en van baan veranderen?”
Schouten en De Brouwer zijn twee van de in totaal negentien artsen die in 2019 door de RTE zijn ‘uitgenodigd om tijdens de commissievergadering antwoord te geven op bij de commissie gerezen vragen’. In totaal beoordeelt de RTE dat jaar 6.361 meldingen van euthanasie. Een jaar eerder zijn dat er 6.126 en krijgen 35 artsen een uitnodiging voor een gesprek.
‘Mijn eerste gedachte: ik heb iets fout gedaan’
Bij huisarts Schouten heeft de commissie vragen over de uitvoering van de euthanasie. Ze vertelt: “Ik was al tien jaar vaste waarnemer in een praktijk en kende de patiënt in kwestie erg goed. De praktijkeigenaar werkte er korter en had minder ervaring met euthanasie. Daarom besloten we deze euthanasie samen te doen. Dat vond de patiënt prettig en wijzelf ook. Zo konden we elkaar tot steun zijn en een beetje in de gaten houden, want het is altijd belastend.
Nadat we de patiënt om en om een injectie hadden gegeven en zij was overleden, hebben we allebei het verslag voor de toetsingscommissie ondertekend. We waren ons van geen kwaad bewust, maar dat mag dus niet. Dé dokter, enkelvoud, moet de euthanasie verrichten. Ik vraag me af of dat nog past bij deze tijd, waarin huisartsen veel samenwerken, er veel duopraktijken zijn en terminale zorg soms door twee of drie collega’s wordt gedaan.” Jacob Kohnstamm, voorzitter van de RTE, licht desgevraagd toe: “Het is niet verboden om een euthanasietraject samen te doen, maar volgens de wet kan er maar één arts eindverantwoordelijk zijn voor de levensbeëindiging.”
Bij de euthanasie die huisarts De Brouwer heeft verleend, rijzen er bij de commissie vragen over de medische grondslag van het lijden. “Het ging om een oudere dame met een stapeling van chronische lichamelijke en psychische klachten”, beschrijft de huisarts. “Ik heb jarenlang van alles geprobeerd om te kijken wat haar nog kon helpen. Zo was er onder meer sprake van pathologische rouw met daarbij depressieve kenmerken, waarvoor ze uitgebreid werd behandeld door een psychiater, maar dit gaf geen verandering in het beeld en ze persisteerde in haar euthanasievraag. Op een bepaald moment heb ik er een SCEN-arts, een psychiater, bij betrokken en we kwamen tot dezelfde conclusie. Na uitvoerige gesprekken, ook met haar kinderen die er vrede mee hadden, hebben de SCEN-arts en ik toen besloten haar wens in te willigen. Maar ik worstelde enorm met dat formulier voor de RTE.
Ik kon mijn verhaal niet goed kwijt, doordat de standaardvragen erg somatisch zijn ingestoken. Daarop heb ik nog een collega-huisarts om advies gevraagd en hij zei, goedbedoeld: ‘Kort zijn in je antwoorden, anders roept het vragen op.’ En dus hield ik het vooral bij de hoofdmoot: pathologische rouw.”
Direct aankloppen
Na de uitnodiging voor een gesprek met de commissie doen beide huisartsen een beroep op hun rechtsbijstandverzekering en bespreken ze hun casussen met VvAA-advocaat Valéry Daniels. “Er zijn weleens artsen geweest die ons pas na het gesprek met de commissie hebben ingeschakeld en dan viel op te maken uit het verslag dat hun verhaal niet goed was overgekomen”, zegt Daniels. “Daarom adviseren we direct bij ons aan te kloppen, zodra de RTE schriftelijk of in een gesprek vragen wil stellen. Zodat we kunnen uitleggen wat de arts kan verwachten, maar ook kunnen meekijken: hoe ziet het formulier eruit? Zitten alle van belang zijnde stukken, zoals specialistenbrieven, erbij? Welke passa- ges zouden vragen kunnen oproepen? Gelukkig meldt de RTE sinds eind vorig jaar van tevoren duidelijk welke vragen de commissie over welke zorgvuldigheidseis heeft.”
‘Een SCEN-arts kan zijn fiat geven, maar ik draag de consequenties’
RTE-voorzitter Kohnstamm geeft aan geen bezwaar te hebben tegen een dergelijke voorbereiding op het gesprek. “Ik denk dat het winst kan opleveren, voor zowel de arts als de RTE. Tenzij je met wapperende toga het gesprek ingaat, dan juridiseert het vanzelf. En dat is nou juist wat wij en de wetgever níet willen. De arts is geen verdachte. We zijn er niet op uit om iemand zwart te maken, we zitten alleen met een paar vragen, die we graag beantwoord willen hebben.”
Toetsingstraject in het kort
Na uitvoering van een euthanasie maakt de arts hiervan melding bij de gemeentelijke lijkschouwer en gaat er – via de GGD – een verslag naar de Regionale Toetsingscommissie Euthanasie (RTE), die toetst of aan de zes zorgvuldigheidseisen* is voldaan. Wanneer de RTE oordeelt dat een dossier ‘vragen-oproepend’ is, stelt de commissie (bestaande uit een arts, jurist en ethicus) aanvullende vragen; schriftelijk en/of in een gesprek. Wordt de uitgevoerde euthanasie na beantwoording van die vragen door de RTE beoordeeld als ‘onzorgvuldig’, dan volgt nader onderzoek door zowel de IGJ als het OM. De Inspectie onderzoekt of er een tuchtklacht tegen de arts moet worden ingediend. Het OM onderzoekt of de arts strafrechtelijk vervolgd moet worden.
*Zorgvuldigheidseisen: • Vrijwillig en weloverwogen verzoek • Uitzichtloos en ondraaglijk lijden • Voorlichting aan de patiënt • Geen redelijke andere oplossing • Consultatie van ten minste één andere, onafhankelijke arts • Medisch zorgvuldige uitvoering
Schouten en de collega-huisarts met wie zij de euthanasie heeft uitgevoerd, zijn eerst van plan onvoorbereid naar het gesprek te gaan. “Ik dacht: ik ga ernaartoe en dan zie ik het wel, maar achteraf ben ik blij dat ik dat niet heb gedaan. Het voorgesprek met de advocaat heeft mij geholpen om uit de emotie te komen. Om naar de feiten te kijken en het een beetje buiten mezelf te plaatsen. En hij heeft ons ook wel gerust weten te stellen.” Daniels licht toe: “Voor het OM zijn de zorgvuldigheidseisen ‘vrijwillig en weloverwogen verzoek’ en ‘uitzichtloos en ondraaglijk lijden’ substantieel. Als de toetsingscommissie al tot het oordeel zou komen dat er onzorgvuldig zou zijn gehandeld in de uitvoering, dan kan en zal naar mijn ervaring het OM de zaak – al dan niet voorwaardelijk – seponeren. Deze huisartsen hoefden dus niet te vrezen voor strafrechtelijke vervolging.”
Bij de casus van huisarts De Brouwer gaat het wél over een substantiële zorgvuldigheidseis. Advocaat Daniels daarover: “Er was wel degelijk een medische grondslag voor het lijden van de patiënt, maar niet goed en uitgebreid beschreven. Tegen mevrouw De Brouwer en de SCEN-arts heb ik gezegd: ‘Zet in jullie gesprek met de commissie alle lichamelijke en psychische aandoeningen van de patiënt op een rij.’” Dat advies neemt de huisarts ter harte. “Ik heb per aandoening een samenvatting gemaakt. Verder heb ik met allerlei andere mensen gebeld: SCEN-artsen, iemand van de Levenseindekliniek (nu Expertisecentrum Euthanasie, red) en een oud-lid van de toetsingscommissie. Ik wilde echt goed voorbereid zijn.”
‘Ik snapte wel dat ze vragen hadden’
Omdat de psychiater die bij De Brouwers casus als SCEN-arts fungeerde, niet eerder kan en de huisarts per se samen met hem op gesprek wil, moet ze een maand wachten. “Natuurlijk zat ik ertegenaan te hikken. Je hebt het al druk en dit vreet tijd en energie. Maar hoe meer ik me erin ben gaan verdiepen, hoe meer mijn weerstand veranderde in begrip. Ik snapte wel dat ze vragen hadden.” Al snel na het gesprek met de commissie krijgt zij te horen dat de uitgevoerde euthanasie aan alle zorgvuldigheidseisen voldoet. “Dat was wel reden voor een fles champagne.” Ook huisarts Schouten krijgt het bericht dat er geen nader onderzoek door de IGJ en het OM zal volgen. Voor vier van de negentien artsen die in 2019 met de commissie spreken, is dat wel het geval.
Integer en correct
Het gesprek met de commissie hebben Schouten en De Brouwer allebei als ‘prettig’ ervaren. Al zegt die laatste wel: “Als de uitkomst anders was geweest, dan was dat gevoel waarschijnlijk ook anders geweest.” Schouten omschrijft de arts, jurist en ethicus tegenover haar als ‘integer, betrokken en correct’. “Ze stelden me op mijn gemak en wilden vooral achterhalen na welke injectie de patiënt was overleden, om tot een oordeel te komen wie er eindverantwoordelijk was voor de levensbeëindiging. Het klinkt gek, maar ergens ben ik ook wel blij dat ik dit heb meegemaakt. Ik heb ervan geleerd. Dat je jezelf toetsbaar op moet stellen en je kwetsbaarheid mag laten zien.”
Het toetsingstraject heeft er in haar geval wél voor gezorgd dat zij besloten heeft voortaan geen euthanasie meer te verlenen. “In elk geval voorlopig niet”, zegt Schouten. “Dat is de keerzijde van het verhaal. Ik voel me kwetsbaar. We zijn zó zorgvuldig geweest, juist door het met z’n tweeën te doen. Hebben alles gecontroleerd en dan kan het tóch misgaan.”
De Brouwer staat daar anders in. Tussen de uitnodiging en het gesprek met de commissie heeft zij nog drie keer euthanasie verleend. “Dat waren schrijnende casuïstieken. Die patiënten hadden mij nodig. Ik dacht: dan maar met het hoofd op het blok en hak het er maar af.” Op de vraag of ze weer euthanasie zou verlenen op grond van psychische problematiek blijft het even stil. “Ik krab me wel tien keer achter de oren.”
Op de dag van het gesprek met de commissie besteedt De Brouwer een euthanasie uit aan de voormalige Levenseinde-
kliniek. “Toen ik later de zorgvuldige, gedetailleerde verslaglegging las, was ik daarvan wel onder de indruk. Daar trekken ze uren voor uit. Die tijd hebben wij als huisartsen niet. Los van het verslag kost het hele traject van een euthanasie, naast dat het heel beladen is, al heel veel tijd.”
Vingers niet aan branden
Toch zijn het nog altijd vooral huisartsen die euthanasie verlenen (83,1 procent van alle artsen die euthanasie uitvoeren in 2019). Al vermoedt De Brouwer dat dit in de toekomst zal veranderen. “We worden ouder met z’n allen. Dementie komt steeds meer voor én mensen worden mondiger. Ik krijg steeds meer patiënten in de praktijk die zeggen: als ik dement word, hoeft het van mij niet meer. Tegelijkertijd zie ik om me heen dat huisartsen hun vingers daar niet aan willen branden, want je bent vogelvrij en dus verwijzen we steeds vaker naar het Expertisecentrum Euthanasie.”
Jurisprudentie
Voor het eerst sinds de totstandkoming van de Euthanasiewet in 2002 heeft een arts zich vorig jaar moeten verantwoorden voor de strafrechter. Het overkwam een specialist ouderengeneeskunde die op basis van een schriftelijke wilsverklaring het leven van een patiënt met vergevorderde dementie had beëindigd. Inmiddels hangt een tweede arts, die reeds een waarschuwing van het tuchtcollege kreeg opgelegd, een strafzaak boven het hoofd. “Deze zaken worden vooral aangespannen om jurisprudentie te creëren op het gebied van euthanasie bij wilsonbekwame patiënten”, zegt VvAA-advocaat Valéry Daniels. Hij hecht waarde aan de rechtszekerheid die dit artsen oplevert, maar pleit wél voor de weg van cassatie in het belang der wet. “Dan staat de arts zelf niet meer terecht, maar doet de Hoge Raad uitspraak omdat beantwoording van een rechtsvraag in het algemeen belang wenselijk is.”
In april van dit jaar deed de Hoge Raad zo’n uitspraak in de eerstgenoemde zaak. Het oordeel luidde dat artsen onder bepaalde omstandigheden op grond van een schriftelijke wilsverklaring gevolg kunnen geven aan een verzoek tot levensbeëindiging van een patiënt met vergevorderde dementie. Iets wat vooralsnog overigens zelden voorkomt: twee keer in 2019. Beide meldingen zijn door de RTE als ‘zorgvuldig’ beoordeeld.
In 2019 verlenen artsen die zijn verbonden aan dit expertisecentrum, 904 keer euthanasie, ten opzichte van 726 keer in 2018, een toename dus van 25 procent. De Brouwer vervolgt: “Natuurlijk is dat hun expertise, maar als huisarts ken ik mijn patiënt het beste. Het is hét moment in iemands leven dat je er voor hem of haar kunt zijn.” En daarom pleit zij voor toetsing vóóraf. “Niet bij alle euthanasieverzoeken, de meeste zijn klip-en-klaar, maar bij complexe casussen – denk aan dementie, psychische problematiek, stapeling van ouderdomsklachten – die een aanloop van maanden kennen, zou het enorm schelen als de commissie oordeelt vóórdat iemand is overleden.”
‘We hebben alles gecontroleerd en dan kan het tóch misgaan’
Wettelijk kan dit niet, doordat euthanasie een wetsovertreding is die pas na afloop door de rechter kan worden goedgekeurd na een beroep op een bijzondere strafuitsluitingsgrond door de arts. Kohnstamm: “Toetsing vooraf is bij de totstandkoming van de wet uitputtend besproken, maar de wetgever heeft dit expliciet verworpen. De commissie kent de medische dossiers niet, de patiënten niet. De arresten van de Hoge Raad van april van dit jaar benadrukken nog maar eens dat de beoordelingsruimte in de wet alléén aan de arts is gegeven.” De voorzitter van de RTE haalt daarnaast de functie van de SCEN-arts aan. “Die is er niet alleen voor consultatie, maar ook voor steun. Bij lastige situaties kan de arts vragen om steun, om een second opinion.” De Brouwer in reactie daarop: “Een SCEN-arts kan zijn fiat geven, maar ik ben eindverantwoordelijk, ik draag de consequenties. Ik blijf erbij: het zou aanmerkelijk schelen als er op welke manier dan ook een toetsing vooraf komt.”
Dossier Euthanasie
