Openbare versus online apotheek

internetfarmacie / Zorgverzekeraars omarmen 'pure' internetfarmacie; zorgprofessionals zien risico’s

Zorgverzekeraars omarmen online apotheken, terwijl openbare apothekers en huisartsen juist waarschuwen voor de risico’s van internetfarmacie. “Dat ze lijnrecht tegenover elkaar staan, helpt niet. Het is nuttiger om samen goede afspraken te maken.”

Digitaal waar het kan, fysiek waar het moet. Het is een belangrijk uitgangspunt van het IZA (Integraal Zorgakkoord), dat ook in apothekersland uitwerking krijgt. Al langere tijd proberen online apotheken voet aan de grond te krijgen en inmiddels weten zij zich gesteund door zorgverzekeraars en ook, zo lijkt het, door de minister van VWS. In antwoord op Kamervragen (zie kader) benadrukte Kuipers onlangs dat “zorgaanbieders, ook apothekers, ervoor kunnen kiezen zich te specialiseren met het oog op een bepaalde patiëntengroep, of om vooral online diensten aan te bieden”.

“Dit past bij een trend die we ook elders in de zorg zien”, zegt hoogleraar farmaceutische patiëntenzorg Marcel Bouvy. “ZBC’s die aan de lopende band staar- of knieoperaties doen, kunnen dat efficiënter en goedkoper dan ziekenhuizen. Datzelfde geldt voor online apotheken, die kunnen goedkoper geneesmiddelen verstrekken dan apotheken in de wijk.”

Dat beaamt commercieel directeur Fréderique Thierry van Nationale Apotheek, een van de twee online apotheken die zorgverzekeraar VGZ heeft gecontracteerd. “We onderscheiden ons van de lokale apotheek door de operatie slimmer te doen. Daardoor zijn we goedkoper voor de verzekeraar, maar ook voor de patiënt als die nog niet door zijn eigen risico heen is.” Hoogleraar Bouvy: “Dit zou kunnen helpen om de zorg toegankelijk en betaalbaar te houden, maar het kan ook averechts werken.”

Medicatiebewaking

Daarvoor waarschuwen de beroepsverenigingen van apothekers en van huisartsen. De KNMP ziet landelijk opererende online apotheken als bedreiging voor de kwaliteit van farmaceutische zorg en de multidisciplinaire samenwerking. De LHV stelt in haar officiële standpunt dat de internetapotheek medicatiebewaking bemoeilijkt en dat de informatievoorziening bij internetapotheken veel ingewikkelder is.

Bouvy deelt die bezwaren: “In de apotheek kennen ze vaak de mensen die er komen. Ze weten dat mevrouw De Vries verslaafd is geweest aan slaapmiddelen en eerder al veel moeite had om af te bouwen, dus als een waarnemend huisarts tien slaaptabletten voorschrijft, dan belt de apotheker met de arts: ‘Is dit verstandig? Zullen we er anders eerst drie meegeven?’ Een internetapotheek is vrij anoniem.

Bovendien heeft een postorderbedrijf een groter belang bij veel afleveren, het liefst zoveel mogelijk in één keer. Daarmee werk je verspilling in de hand en verlies je het zicht op wat een patiënt gebruikt. Terwijl de focus eigenlijk zou moeten liggen op minder afleveren, op medicatieafbouw waar dat kan. Nog los van het feit dat de incentive om daarop in te zetten ontbreekt, is het veel complexer om de begeleiding die daarbij hoort volledig online doen.”

Lekker makkelijk

Internetapotheken bestrijden dat. “Wij zijn géén postorderbedrijf en hebben geen belang bij het leveren van grote hoeveelheden”, zegt Thierry van Nationale Apotheek. “We volgen de landelijke standaarden en bieden dezelfde kwalitatief hoogwaardige farmaceutische zorg als de fysieke apotheek op de hoek. De IGJ ziet daarop toe. We beschikken over alle relevante medische gegevens van de patiënt; de patiënt geeft bij inschrijving toestemming voor inzage in het LSP. We hebben een directe intercollegiale lijn, waarop de dienstdoende apotheker bereikbaar is voor collegae. En bij het opstarten van een nieuw recept en bij vragen of onduidelijkheden nemen we zelf contact op met de voorschrijvend arts. Bij een eerste uitgifte nemen we contact op met de patiënt voor een voorlichtingsgesprek, maar we voeren ook medicatieafbouw- en polyfarmaciegesprekken. Hier is geen incentive voor nodig; dit hoort gewoon bij het leveren van goede farmaceutisch zorg. En dat doen we niet volledig online, maar ook telefonisch of via beeldbellen.”

Op de website van Nationale Apotheek staat: “Wij werken net als een traditionele apotheek bij jou om de hoek, maar dan modern. Online, als je wilt via een app. Lekker makkelijk.” Hoogleraar Bouvy: “Voor een bepaalde groep is dat makkelijk, maar voor kwetsbare ouderen die de technologie niet snappen en/of weinig overzicht over hun medicatie hebben, werkt dat niet.”

Bijpassende vergoedingen

Voor patiënten die niet digitaal vaardig zijn, moet de apotheek in de wijk ook blijven, zo gaf minister Kuipers aan: “Zorgverzekeraars hebben de verantwoordelijkheid niet alleen daar waar dat kan lage vergoedingen uit te onderhandelen, bijvoorbeeld door de inzet van online apotheken, maar ook om daar waar het nodig is ruimte te bieden aan intensievere (en duurdere) vormen van zorg, met bijpassende vergoedingen.”

Maar van bijpassende vergoedingen is – vooralsnog – geen sprake, stelt Bouvy. “Als een patiënt voor een antibioticumkuurtje komt dat niet in de apotheek aanwezig is, overlegt de apotheker met de arts: kunnen we het omzetten naar een ander kuurtje? Of moeten we iets acuut bestellen, of is er een collega-apotheker die het wel heeft? Daar ben je zo een half uur mee bezig. En daarvoor krijg je dan dezelfde vergoeding als voor eenvoudige verstrekking van anticonceptie of hooikoortstabletten. Alles bij elkaar kan dat wel uit, maar als die eenvoudige verstrekkingen zich verplaatsen naar een internetapotheek en de complexe farmaceutische zorg blijft bij de openbare apotheek, dan niet meer.”

De NZa, die toeziet op het proces van zorginkoop, laat in een reactie weten geen reden te zien om de bekostiging van farmaceutische zorg te wijzigen. “Het is de verantwoordelijkheid van zorgverzekeraars én zorgaanbieders om een tarief overeen te komen dat gemiddeld voldoende kostendekkend is om kwalitatief goede farmaceutische zorg te kunnen leveren. De vrije tarieven geven ruimte om te differentiëren in tariefhoogte tussen verschillende apotheken.”

De KNMP vreest, zo valt in haar standpunt te lezen, dat met de huidige bekostiging openbare apotheken de bedrijfsvoering op termijn niet meer kunnen financieren en hun zorg- en dienstverlening moeten terugschroeven.

Keerzijde focus lagere kosten

Bouvy: “De sterke focus van zorgverzekeraars op lagere kosten, heeft een keerzijde. Kijk ook maar naar het preferentiebeleid, waardoor het geneesmiddelentekort mede wordt veroorzaakt. Misschien besparen zorgverzekeraars wel € 10.000,- per jaar als ze een geneesmiddel door een internetapotheek laten verstrekken, maar als de consequentie is dat er in de apotheken 500 uren meer naar het oplossen van problemen gaan, weegt dat dan op tegen die besparing? En nemen ze in die calculatie dan ook mee dat apotheekmedewerkers in die 500 uur veel nuttiger dingen kunnen doen, zoals een gesprek voeren over medicatieafbouw of therapietrouw? En nemen ze mee dat het werk in de apotheek minder aantrekkelijk wordt, waardoor medewerkers uiteindelijk misschien kiezen voor een baan buiten de zorg?”

Beeld TEST Tamar Smits | Credit: Voorbeeld naam

Daar waar zorgverzekeraars hun verzekerden wijzen op de voordelen van digitale farmacie, uiten beroepsverenigingen dus publiekelijk hun zorgen. Maar er zijn ook apothekers en huisartsen die dat zelf doen. Zo maakten apothekers en huisartsen in Midden-Holland afgelopen zomer een pamflet waarmee ze patiënten waarschuwen voor de gevolgen van internetfarmacie voor de persoonlijke dienstverlening en medicatieveiligheid.

Het komt zelfs voor dat huisartsen weigeren recepten digitaal door te sturen naar een online apotheek. In de afgelopen 2,5 jaar kreeg de NZa hierover ongeveer twintig meldingen binnen; de Zorgautoriteit heeft die meldingen onderzocht en waar nodig gesprekken gevoerd. “Huisartsen zeggen dat het soms meer tijd kost, of dat ze de kwaliteit niet kunnen garanderen. Daarnaast zijn er veel apotheekhoudende huisartsen in Nederland, dit kan mogelijk ook een rol spelen”, laat een woordvoerder weten.

De NZa vindt het belangrijk dat patiënten die gebruik willen maken van een digitale apotheek, daarin niet gehinderd worden. “Huisartsen mogen de patiënt objectief informeren over de voor- en nadelen van digitale apotheekzorg, maar de keuze voor de apotheek is uiteindelijk aan de patiënt.”

Dat apothekers en huisartsen patiënten wijzen op de gevolgen van internetfarmacie begrijpt hoogleraar Bouvy wel. “Zorgverzekeraars doen hetzelfde, nietwaar?” Al vindt hij het jammer dat het een strijd wordt. “Dat ze lijnrecht tegenover elkaar komen te staan, helpt niet. Het is nuttiger om samen goede afspraken te maken, om tot een beleid te komen waarin partijen elkaar niet als vijand of concurrent zien. Het kan een keuze zijn om de druk op de apotheek te verlagen door patiënten met een lage zorgzwaarte naar een internetapotheek te verplaatsen. ZBC’s opereren ook de relatief gezonde patiënten; de ziekenhuizen krijgen de complexere gevallen. Maar dan moet je wél de risico’s meewegen en de tarieven daarop aanpassen.”

Thierry van Nationale Apotheek: “We doen niet aan cherry picking; we bedienen zowel patiënten met een lage als met een hoge zorgzwaarte. Voor palliatieve zorg is het bijvoorbeeld heel prettig dat wij 24/7 bereikbaar zijn.”

Hybride apotheek

De KNMP stelt dat de internetapotheek niet zonder openbare apotheek kan en is daarom voorstander van de hybride apotheek: openbaar én online.

“In de basis is dat denk ik de beste oplossing”, oordeelt Bouvy. “De logistieke component zo efficiënt mogelijk organiseren, met de apotheek als een soort distributiepunt. Dan rijdt er één busje voor heel veel patiënten naar één apotheek, dat lijkt me efficiënter, goedkoper én duurzamer dan al dat verpakkingsmateriaal en al die busjes door de straat. Dat duurzaamheidsaspect zouden zorgverzekeraars ook wel mee mogen nemen in hun keuzes. Bovendien blijft de patiënt dan in zicht en kan hij adequate begeleiding en voorlichting krijgen, maar eventueel ook een middel 24/7 uit een kluisje ophalen. Sommige apotheken hebben dit echt al goed voor elkaar, maar er zijn ook apotheken waar patiënten standaard twee dagen moeten wachten na een online bestelling. Misschien dat de opkomst van de internetapotheek prikkelt om die digitale zorg beter te organiseren.”

Concurreren

Eind vorig jaar vroeg Tweede Kamerlid Maarten Hijink (SP) VWS-minister Ernst Kuipers wat hij ervan vond dat zorgverzekeraar VGZ ‘gratis en voor niks’ reclame maakt voor online apotheken. Hiermee doelde het Kamerlid op de mailings die VGZ verzond naar verzekerden met de boodschap dat de internetapotheek het medicijngebruik gemakkelijker kan maken, inclusief de bezorging van spoedmedicatie. Kuipers zag hier geen kwaad in en schreef in zijn antwoord op de Kamervragen dat zorgverzekeraars hun verzekerden kunnen informeren over het aanbod van zorgaanbieders waarmee zij een contract hebben. Het is daarbij van belang dat de verstrekte informatie juist en evenwichtig is. Dat zorgverzekeraars dergelijke transformaties bevorderen en faciliteren, vindt de minister ‘wenselijk’.

De ‘NZa-Regeling informatieverstrekking ziektekostenverzekeraars aan consumenten’ verplicht zorgverzekeraars zelfs om relevante informatie over de eigenschappen van aangeboden producten en diensten te verstrekken, zodat consumenten hun keuze daarop kunnen baseren, voegt hoogleraar gezondheidsrecht Aart Hendriks daar desgevraagd aan toe. “Volgens de rechtbank moet het verbod op het maken van reclame, in het belang van consumenten, ruim worden uitgelegd.”

Waar apothekers zich vooral aan storen, is dat de zorgverzekeraar bepaalde diensten van internetapotheken als ‘voordelen’ presenteert, terwijl die in openbare apotheken ook bestaan, zoals gratis medicijnbezorging. “Ik kan me voorstellen dat apothekers dit als reclame zien, maar de NZa die hierop toeziet, treedt pas op bij misleidende informatie aan consumenten, en daarvan is geen sprake wanneer een zorgverzekeraar opsomt wat een internetapotheek biedt, zonder te beweren dat een reguliere apotheek dat niet doet”, aldus Hendriks.

Andersom is het zorgprofessionals ook toegestaan om in media of met pamfletten patiënten te wijzen op de voordelen van hun werkwijze. Hendriks: “Ook hiervoor geldt: kun je hard maken wat je zegt of schrijft? Dan is dat wettelijk toegestaan.”

Over de wenselijkheid van deze concurrentiestrijd houdt de hoogleraar zich op de vlakte. “Er is nou eenmaal gekozen voor een ziektekostensysteem met concurrentie. De consument moet kunnen kiezen. En als blijkt dat internetapotheken goedkoper zijn en er geen grote risico’s bestaan, dan komen er ongetwijfeld polissen waarbij verzekerden voor bepaalde geneesmiddelen alleen nog terechtkunnen bij een internetapotheek.” En die polissen zullen dan ook flink verkocht worden, voorspelt Hendriks: “Door de bank genomen baseren consumenten hun keuzes op prijs en gemak. Pas wanneer ze zijn aangewezen op zorg merken ze vaak dat er toch nadelen zitten aan bijvoorbeeld een zorgaanbieder die alleen online bereikbaar is.”

Delen