Paar nuances

Flip Vuijsje
Flip Vuijsje studeerde politieke wetenschap en sociologie; was hoofdredacteur van onder meer Intermediair en Arts en Auto, en heeft zijn eigen bureau voor redactionele hulp bij zorgpublicaties (www.bureauflipvuijsje.nl). Lees alle artikelen van Flip Vuijsje

Opnieuw veel gedoe rond Obamacare – houdt het dan nooit op? Nee, dat houdt nooit meer op. Dit komt voor een deel door Donald Trump, en door de hang naar ‘zorgvandalisme’ van veruit de meeste van zijn mede-Republikeinen. Maar dat is niet het hele verhaal. Want het échte probleem met Amerika’s gezondheidszorg, ligt gewoon bij: de Amerikanen zelf.

Eerst Trump. Tot nu toe liepen al diens pogingen om Obamacare af te schaffen, stuk op verdeeldheid binnen de Republikeinse Partij zelf. Steeds bleken er in het Congres nét niet genoeg Senatoren en Afgevaardigden die het aandurfden om miljoenen Amerikaanse burgers hun recht op betaalbare gezondheidszorg weer te ontnemen.

Dus werd in het Witte Huis iets nieuws bedacht. Als Obamacare slopen door wetgeving, dus via het Congres, niet lukt, dan doen we dat toch gewoon rechtstrééks, met een paar presidentiële besluiten? En dit gebeurde, eind vorige week, met een harde dubbelslag.

De eerste van die twee maatregelen maakt het mogelijk dat er nu ook zorgpolissen op de markt komen die niet voldoen aan de minimum-criteria die de Affordable Care Act (ACA) van 2010, ofwel Obamacare, vastlegt voor de inhoud van een basispakket. De tweede maatregel maakte een eind aan betalingen die de overheid doet om zorgverzekeraars te compenseren voor kortingen die ze geven op premies en eigen bijdragen voor burgers met lagere inkomens.

Beide acties zijn bedoeld om destructie te zaaien op de markt voor individueel af te sluiten zorgpolissen. Lang niet alle Amerikanen zijn hiervan afhankelijk, maar voor de tien tot twintig miljoen die dit wél zijn, bracht Obamacare voor het eerst uitkomst. Met het recht op een betaalbare basispolis met een fatsoenlijke pakketinhoud; met een acceptatieplicht voor zorgverzekeraars; en met toeslagen en kortingen voor mensen met weinig geld.

Een deel van die kortingen loopt nu dus gevaar, doordat verzekeraars ze niet langer vergoed krijgen. Opnieuw zijn er in de Senaat een paar Republikeinen die Trumps maatregel te ver vinden gaan, en die samen met de Democraten zoeken naar een oplossing om die betalingen juist voort te zetten. Maar het blijft onzeker of dit een kans maakt, niet alleen in de Senaat zelf maar vooral ook in het Huis van Afgevaardigden (waar radicaal-rechtse Republikeinen nog een stuk sterker vertegenwoordigd zijn).

Toelaten baggerpolissen bedoeld om zorgverzekeringsmarkt onderuit te halen

Die onzekerheid wordt nog eens extra aangewakkerd door de president, die de afgelopen dagen een opeenvolging van onderling strijdige tweets en verklaringen de wereld in stuurde over zijn steun voor/afwijzing van dit ‘bipartisan’ initiatief. Je kunt dit toeschrijven aan Trumps legendarische wispelturigheid en gebrek aan dossierkennis. Maar er zal ook een flink stuk opzet in zitten: het creëren van onzekerheid dient een strategisch doel. Want als er iets is dat de hele idee van (zorg)verzekeren ondergraaft, dan is het wel onzekerheid over toekomstig te maken kosten. Voor verzekeraars kan dit reden zijn om in elk geval maar vast de premies flink te verhogen; of om die markt voor individuele polissen maar gewoon helemaal te verlaten.

Ook de nieuwe toelaatbaarheid van baggerpolissen met lage premies is door Donald Trump bedoeld om de zorgverzekeringsmarkt op te blazen. Als jonge en gezonde Amerikanen hier in serieuze aantallen voor gaan kiezen, wordt de markt voor polissen die wél voldoen aan de ACA-criteria, er steeds meer een voor alleen ‘slechte risico’s’. Met als gevolg een vicieuze cirkel richting steeds hogere premies en steeds hogere eigen bijdragen.

Uiteindelijk kan de door Donald Trump en zijn Republikeinen al zo vaak voorspelde ‘implosie’ van Obamacare zo inderdaad realiteit worden. Niet doordat de ACA tot nu toe slecht functioneerde (want ondanks een aantal tekortkomingen gaat dit per saldo juist redelijk goed), maar gewoon als gevolg van actieve sabotage door de huidige regering en president.

Belastingverlaging voor Amerika’s ultra-rijken, te financieren door harde bezuiniging op gezondheidszorg voor minder bedeelden: dat is en blijft de missie van Trump & co. En dat is en blijft ook het dominante ‘narratief’ in de serieuze media, zowel in de Verenigde Staten zelf als hier bij ons in Europa, als het gaat om het duiden van en oordelen over die vernietigingsactie tegen Obamacare. En als zodanig is hier ook niks mis mee: dit ís allemaal gewoon werkelijkheid. Maar het is niet: de hele werkelijkheid. Om die te kunnen zien, moeten we ook oog hebben voor een paar aanvullingen en nuances, waarvan er hier twee volgen.

Internationale rankings van zorgstelsels heb je in alle soorten en maten, met uiteenlopende criteria en dus ook uiteenlopende uitkomsten. Maar als het om de Verenigde Staten gaat, is het zeker niet zo dat die dan altijd ergens helemaal onderaan bungelen. De Amerikaanse zorgwerkelijkheid is hiervoor veel te complex. Want naast de zo’n twintig miljoen mensen die tot 2010 noodgedwongen onverzekerd waren, en die sindsdien konden profiteren van Obamacare, is er ook een veel grotere groep Amerikaanse burgers die wel degelijk toegang heeft tot betaalbare zorg. Bijvoorbeeld als ze via hun werkgever zijn verzekerd, zoals zo’n 170 miljoen burgers (de helft van allemaal), of als ze als 65-plussers vallen onder het overheidsprogramma Medicare. En bovendien: de zorg die zij dan krijgen, is vaak naar internationale maatstaven van juist hoge kwaliteit, mede dank zij de innovative edge die de medische zorg in de VS steeds scherp en pionierend houdt.

Dan nuance nummer twee. Het is geen toeval dat president Trump nu met simpelweg ‘executive orders’ in plaats van met nieuwe wetgeving¸ dus zonder dat instemming nodig is van het Congres, een stok tussen de spaken van Obamacare kan gooien. Want bezien als politíek project, is de Affordable Care Act wel degelijk blijven steken als maar half gelukt stuk werk. Het doorvoeren van de wet als zodanig, in de jaren 2009/2010, lukte alleen doordat de Democraten van president Obama toen niet alleen het Witte Huis in handen hadden, maar ook meerderheden in beide huizen van het Congres. Zo kon de ACA worden doorgedrukt via een voor honderd procent ‘partisan’ traject, waarbij een in wezen bescheiden en zeer tijdelijk meerderheidsmandaat werd aangewend, en misschien wel: misbruikt, voor het doordrukken van maatschappelijk zwaar controversiële wetgeving.

De rekening hiervoor volgde al in november 2010, toen bij de eerstvolgende Congresverkiezingen de Democratische meerderheid in het Huis van Afgevaardigden weer verloren ging. Obamacare was toen nog lang niet ‘af’, moest op belangrijke punten nog worden ingevuld en aangescherpt. Maar via het Congres, met een hernieuwd machtige Republikeinse oppositie, kon dit dus niet langer. Dus wat deed president Obama toen maar? Precies hetzelfde als wat president Trump nu doet: de zaken gewoon verder regelen via presidentieel besluit. Waarmee dus meteen ook de basis werd gelegd voor hetzelfde staatsrechtelijk gemak waarmee Trump die dingen nu weer terug kan draaien.

Solidariteit in de gezondheidszorg is vóór alles een maatschappelijke waarde die in Amerika simpelweg ontbreekt

De bottom line van dit verhaal, is dat Amerika structureel niet bij machte is, en niet bereid is, om een in wezen ‘Europees’ project als Obamacare duurzaam in de lucht te houden. Hiervoor is het land te zeer verdeeld, niet alleen in de politiek maar ook in de samenleving zelf. Tussen grote groepen burgers met te uiteenlopende belangen. En tussen grote groepen burgers met te uiteenlopende ideeën. Want het is beslist geen kleine mínderheid die vindt dat ‘fatsoenlijke zorgverzekering voor iedereen’ géén legitieme taak voor de overheid is

Bijna alle zorgstelsels in West-Europa, hoezeer ook verschillend in de details, hebben één ding met elkaar gemeen: wettelijk gegarandeerde toegang voor alle burgers tot betaalbare en goede zorg. De maatschappelijke solidariteit die hierin besloten ligt, tussen gezonden en zieken, tussen rijkeren en armeren, tussen jongeren en ouderen, is weliswaar wettelijk en dus politiek geregeld – maar dit niet in de zin van: geforceerd van bovenaf opgelegd. Solidariteit in de gezondheidszorg is vóór alles een maatschappelijke waarde, bij ons gedeeld door een overweldigende meerderheid van alle burgers. En dat is een gegeven dat in Amerika simpelweg ontbreekt.