Protocolziekte

Onder de titel ‘Nederlandse huisartsen lijden aan ‘protocolziekte’’ publiceerde de Volkskrant op 30 november jl. twee artikelen van Maud Effting over het tot dogma verheffen van standaarden, protocollen en andere medische richtlijnen. Aanleiding was de presentatie van “een kwalitatief onderzoek” van zorgethicus Guus Timmerman en zorghoogleraar Andries Baart naar het handelen en denken van zes ervaren huisartsen aan het sterfbed van patiënten. Wouter van den Berg van de VPH (Vereniging Praktijkhoudende Huisartsen) veralgemeniseerde de problematiek: “Bij veel tuchtzaken en procedures zijn de protocollen leidend. Het creëert huisartsen, die het verstand laten varen en de protocollen laten zegevieren.”

Toevallig ontving ik daags tevoren van mevrouw Mr. Jenneke Rowel-van der Linde, voorzitter van het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, antwoord op een aantal vragen die ik haar juist over dit onderwerp had gesteld. In Nederland zijn standaarden geïntroduceerd door het NHG (Nederlands Huisartsen Genootschap). De generatie huisartsen die het vak al uitoefende voor de introductie van deze NHG-Standaarden wordt door pensionering allengs kleiner. Ofschoon de NHG zelf haar standaarden omschrijft als ‘behandelrichtlijnen’, werden deze al vrij snel door zowel tuchtcolleges als zorgverzekeraars beschouwd als vigerende regels, waaraan huisartsen zich dienen te houden. Mede daardoor is in de loop van de tijd bij veel huisartsen omgekeerd het gevoel ontstaan dat afwijken van NHG-standaarden – ook los van het belang van de patiënt – riskant is.

Afwijken van de NHG-standaarden wordt door veel huisartsen als riskant ervaren

Eén van mijn vragen aan mevrouw Rowel luidde: “Kan een arts ervan uitgaan, dat hij of zij – min of meer gegarandeerd – juist handelt (en ook bij voorbaat zeker weet dat hij of zij bij een eventuele klacht gelijk krijgt), wanneer deze aantoonbaar en toetsbaar een richtlijn/standaard heeft opgevolgd?” De voorzitter van het Centraal Tuchtcollege gaat niet specifiek op deze vraag in maar schrijft wel: “Ik kan u als de lijn in het tuchtrecht aangeven dat als uitgangspunt geldt dat richtlijnen en protocollen gevolgd horen te worden, en dat bij afwijken daarvan een acceptabele motivering moet zijn. Die afwijking wordt ook bij het al dan niet informed consent beoordeeld. Deze lijn treft u als uitgangspunt in vele uitspraken aan.”

Ik ben ervan overtuigd dat in de praktijk aan NHG-Standaarden te veel waarde wordt gehecht. Hoe zorgvuldig elke NHG-Standaard ook tot stand komt, toch blijft een feit dat deze vrijwel altijd gebaseerd zijn op onderzoeken bij beperkte patiëntengroepen (vaak elders in de wereld) en dat de resultaten nooit zomaar veralgemeniseerd mogen worden voor de gemiddelde Nederlandse huisartspraktijk, laat staan dat deze zonder meer van toepassing zijn voor elke individuele patiënt. Dat geldt des te meer voor ouderen, wanneer er sprake is van meerdere aandoeningen tegelijk. Het monopolie van NHG-Standaarden verblindt. Wie bereid is om verder te kijken dan de Nederlandse grenzen, ontdekt dat er wereldwijd voor dezelfde aandoeningen – soms zelfs binnen één land – uiteenlopende richtlijnen bestaan. Wie toetst de NHG-Standaarden?

Mevrouw Rowel: “Voor de tuchtcolleges geldt het adagium: pas toe of leg uit. Overigens is dit geen pleidooi voor artsen om niet kritisch te zijn op hun handelen.”

Welke huisarts is nog bereid om zich te verdiepen in het fundament van een standaard?

Bij specialismen is wat betreft richtlijnvorming sprake van dezelfde ontwikkeling als in de huisartsgeneeskunde. Geneeskunde zonder standaarden, protocollen en richtlijnen is voor artsen als een samenleving zonder wetten. Het opleggen van standaarden ontmoedigt bij artsen een kritische houding. Hoeveel advocaten uiten zich kritisch over de wetten zelf? Welke huisarts is nog bereid om zich te verdiepen in het fundament van een standaard? De prikkel tot reflectie ontbreekt: het volgen van richtlijnen is niet alleen veiliger maar ook gemakkelijker. Hoe vaak heb ik niet meegemaakt dat in de spreekkamer met verwijzing naar een richtlijn op het scherm werd gesteld “dit is de richtlijn waaraan ik mij móet houden” en dat een discussie hierover onmogelijk en/of onplezierig was.

Mijn eerste en misschien belangrijkste vraag aan mevrouw Rowel luidde: ”Kan vanuit tuchtrechtelijk perspectief worden gesteld dat het volgen van richtlijnen/standaarden impliciet het belang van de patiënt dient?” Helaas kreeg ik hierop geen antwoord. De reactie op mijn vragen eindigde met het adagium uit de rechtspraak dat de rechter door zijn vonnis spreekt. Ik heb echter nog nooit een uitspraak gelezen waarin een richtlijn/standaard wordt bekritiseerd omdat het belang van de patiënt hierdoor wordt geschaad. Naarmate in de medische sector wordt gesteld dat “de patiënt centraal staat”, roept dat bij mij twijfel op. Juist medisch handelen betekent in de praktijk de regels – standaarden, protocollen en richtlijnen – gehoorzamen, maar óf die regels daadwerkelijk ook in belang zijn van de individuele patiënt die in een concrete situatie een beroep op een arts doet, is bijzaak geworden.