Stelsel nooit de hoofdoorzaak

Flip Vuijsje
Flip Vuijsje studeerde politieke wetenschap en sociologie; was hoofdredacteur van onder meer Intermediair en Arts en Auto, en heeft zijn eigen bureau voor redactionele hulp bij zorgpublicaties (www.bureauflipvuijsje.nl). Lees alle artikelen van Flip Vuijsje

De ‘wintercrisis’ van de National Health Service bewijst opnieuw wat verstandige mensen altijd al zeggen: een ‘single-payer’ zorgstelsel zoals die NHS, compleet gerund door de overheid, zoals ze daar in Engeland hebben, dat deugt gewoon naar zijn aard niet. Maar goed dus dat bij ons vorig jaar de SP, met dat rare plan voor een ‘Nationaal ZorgFonds’, door de kiezer vernederend is afgestraft.

Zó simpel ligt het dus niet.

Marcel Levi gaat intussen zijn tweede jaar in als ceo van de groep van vijf ziekenhuizen die samen University College London Hospitals heten. De oud-bestuursvoorzitter van het AMC kwam vorige week aan het woord in het FD, over onder meer die wintercrisis. Want ook nu zijn er weer veel berichten over een overbelaste NHS, over operaties die moeten worden uitgesteld, over chaotische toestanden op Engelse SEH’s.

Maar Marcel Levi zegt hierover dit: ‘Het valt nog wel mee hoor. We hebben het heel druk, maar het is niet heel anders dan in Nederland. Alleen wordt er hier hysterischer mee omgegaan.’ De interviewer van het FD neemt hier geen genoegen mee: ‘De Britse kranten schrijven nauwelijks nog ergens anders over. Er moet toch wel iets aan de hand zijn?’ Maar Levi houdt vol: ‘De Britse pers mag dingen graag uitvergroten. In Nederland was het heel normaal als er tientallen mensen uren zaten te wachten op de spoedeisende hulp. Hier is dat beladen, omdat de politiek beloofd heeft dat iedereen binnen vier uur behandeld moet worden.’

Dit riekt naar schaamteloos regentisme. Een machtige autoriteit die wordt aangesproken op dingen die niet goed lopen. En die dan meteen alles denkt te kunnen witwassen door wat te klagen over de media. Maar in dít geval is dat wel degelijk: terecht.

In werkelijkheid is de NHS een op hoofdpunten naar behoren functionerend systeem

Wie niet zelf de Britse media regelmatig volgt, kan zich simpelweg geen voorstelling maken van de extreme (partij)politieke vooringenomenheid die daar de norm is. Ook als het gaat om de NHS. Voor ‘rechts’ is dit een bureaucratische moloch die permanent nodeloos geld verspilt, en daarom zwaar moet worden hervormd richting marktwerking en privatisering. Voor ‘links’ is de NHS een onaantastbare verworvenheid waar altijd nóg veel meer geld naartoe moet (en bron van inkomen voor een invloedrijk deel van de achterban).

In werkelijkheid is de NHS een op hoofdpunten naar behoren functionerend systeem, dat internationaal goed scoort op punten als voor iedereen gelijke toegang tot zorg en doelmatige aanwending van middelen. Wel is het zo dat de Britse bestedingen aan collectieve gezondheidszorg wat lager liggen dan gemiddeld in de lidstaten van de OECD. Ook Marcel Levi stelt vast dat de drukte bij eerste-hulpposten mede als oorzaak heeft ‘dat mensen liever daarheen gaan dan naar de huisarts, waar ze drie weken moeten wachten op een afspraak’.

Maar dat is niet hetzelfde als vaststellen dat de NHS grosso modo faalt. En dat is evenmin hetzelfde als vaststellen dat die jaarlijkse winterproblemen aantonen dat single-payer zorgstelsels als zodanig niet deugen.

Een bouwtechnisch goed geconstrueerd huis waar het binnen soms wat fris is, ga je niet helemaal afbreken en van de grond af weer opbouwen. Dat ga je op punten bijstellen en verbeteren. Misschien door de verwarming dan maar wat hoger te draaien. Maar liever nog door op specifieke punten dingen te verbeteren, bijvoorbeeld beter isoleren.

En dit is wat er ook gebeurt. Een van de weinig Britse media-stemmen die én verstand hebben van de NHS én niet-vooringenomen of zelf belanghebbend zijn, is Richard Vize van The Guardian. Die onderkent dat er problemen zijn – maar, schreef hij pas nog in een commentaar: ‘The present rather chaotic setup has one big advantage. However imperfectly, it is allowing local areas to find a way of organising and operating that works for them, rather than having to meet the latest centrally imposed structure.’

Het gevaar waar Richard Vize hier tegen waarschuwt, is een grote ‘stelselhervorming’ van bovenaf. Wat hij in plaats daarvan bepleit, is doorzetten van een in de praktijk al ingezette beleidstrend: naar meer decentralisatie; naar meer ‘integrated population health management’; naar meer focus op ‘accountable care’.

Wat we hier zien geldt niet voor het Verenigd Koninkrijk alleen. ‘Stelseldiscussies’, en ‘internationale vergelijkingen’ tussen zorgstelsels om zo te ontdekken welke daarvan ‘de beste’ is, herken je steevast aan twee dingen. Ze leveren geen eenduidige resultaten op. En ze leiden in de praktijk tot niks.

‘Stelseldiscussies’ leveren geen eenduidige resultaten op en leiden in de praktijk tot niks

Natuurlijk is het goed dat ons in Nederland dat Nationaal ZorgFonds van de SP bespaard zal blijven. Niet omdat zo’n single-payer oplossing in principe een slechte zaak is. Maar gewoon omdat we al een stelsel hébben. Net zo goed als dat ze in de UK nooit zo stupide moeten (en ook nooit zullen) zijn, om de NHS gewoon maar eens af te schaffen en te vervangen door iets met zorgverzekeraars. Omdat ze ook daar al een stelsel hébben, dat net als het onze op hoofdpunten functioneert.

Ook het terecht veelgeprezen Obamacare, om nog een laatste voorbeeld te noemen, was allesbehalve een complete omwenteling. Het zorgstelsel in de Verenigde Staten functioneert beter dan wij hier in Europa gewend zijn te denken. En wat de Affordable Care Act van 2010 bracht, was een relatief bescheiden reparatie, voor een specifieke, in omvang beperkte groep burgers die zich tot dan toe niet betaalbaar konden verzekeren tegen kosten van curatieve zorg. Maar ook hier geldt weer: de beste weg naar voren, ongeacht binnen welke stelselvariant, loopt via kleine stappen. Die fundamenten intact laten, en incrementeel verbeteren.

6 Reacties Reageer zelf

  1. Aad Cense
    Geplaatst op 22 januari 2018 om 11:23 | Permalink

    Inderdaad levert een globale stelselvergelijking niet veel houvast. Deste belangrijker om te kijken naar trends in effecten van stelsel (hier niet echt gunstig), en meer op detailniveau dan grote begrippen als “single payer”. Doe je dat laatste dan in lijkt de interne markt van de NHS met zijn purchaser-provider split allemachtig veel op de bureaucratogene kermis bij ons.
    En inmiddels worden trouwens ook al heel wat mensen knetter van administratieve lasten van de nieuwe accountable care hype.
    http://www.commonwealthfund.org/publications/in-brief/2016/sep/do-acos-help-or-hinder-primary-care

  2. Flip Vuijsje Flip Vuijsje
    Geplaatst op 22 januari 2018 om 12:03 | Permalink

    Ik weet niet zeker of je bij de NHS voor (ook) de tweede lijn van een echte p-p-split kunt spreken. Dank voor de accountable care link, een interessant thema op zich.

  3. G K Mitrasing
    Geplaatst op 22 januari 2018 om 12:53 | Permalink

    Altijd grappig dit soort stukjes, vol overtuiging geschreven, vol met onzin.
    Altijd zo die fixatie op de NHS ter vergoelijking.
    Altijd die simplistisch benadering van een NZF.
    Simplisme: de SP verloor wegens het NZF?

    Privatisering van de NHS..
    Dat is een zegen: http://www.independent.co.uk/news/uk/politics/nhs-privatisation-health-service-exposed-private-cancer-patients-hospitals-treatment-work-government-a7974096.html
    Zijn er nog andere landen om naar te kijken?
    Bottom-line: Zorgverzekeraars hebben nul meerwaarde voor de zorg… ook dat begrijpen ze in de VS…

  4. Jacobien Veldkamp
    Geplaatst op 22 januari 2018 om 22:02 | Permalink

    Een stelselverandering is misschien niet de oplossing voor de moloch van de Engelse NHS maar na jarenlange werkervaring als chirurg binnen die organisatie zijn er een aantal zaken die mij opvallen die niet zozeer aan het stelsel te wijten zijn maar waarschijnlijk aan sociaal-economische en culturele verschillen. Zoals Marcel Levi aankaart in het gesprekje met de NOS gisteravond:
    -weinig verantwoordelijkheid nemen voor de eigen gezondheid door de bevolking.
    -dit is ook moeilijker in een land waar gezond voedsel en toegankelijkheid tot openbaar vervoer en voorzieningen veel minder vanzelfsprekend en “regelbaar” zijn dan in Nederland.
    -de angst van medische professionals voor juridische vervolging die lijdt tot overmatig en niet-noodzakelijk verwijsgedrag. Huisartsen durven geen verantwoordelijkheid voor een diagnose meer te nemen en zijn daardoor veel te laagdrempelig met verwijzen naar het ziekenhuis.
    -tegelijkertijd presenteren veel patiënten zich met latere stadia van ziekte dan bijvoorbeeld in Nederland (coloncarcinoom, mammacarcinoom) en is de overleving nuniversiteitsa kanker nog steeds lager dan in de meeste andere west-europese landen.
    -veel beperktere data collectie die vaak jaren achterloopt. Pas in 2017 zijn bijvoorbeeld de getallen van mortaliteit aan borstkanker over de periode tot 2010-2011 bekend geworden.
    -Achterstand in informatie technologie. Veelal nog papieren verwijzingen, brieven over patiënten naar de huisarts per post. Al jarenlang poogt de NHS over te gaan naar een electronisch patiënten dossier. Dit is nog maar mondjesmaat en in enkele grotere ziekenhuizen geslaagd. Privacy wetten die niet toestaan patienteninformatie te delen. zijn hier ook een belangrijke factor in.
    Dit laatste aspect zal in het UCH van Marcel Levi in Londen nog wel meevallen maar ik nodig hem van harte uit een keer in het noorden, oosten of westen van het land te gaan kijken en te vergelijken.
    -de NHS is een van de grootste werkgevers in de wereld. Als er daadwerkelijk goed naar efficiëntie gekeken zou worden, zou waarschijnlijk blijken dat duizenden werknemers ontslagen zouden kunnen worden omdat hun functie niet noodzakelijk is. Het gaat hierbij met name om ondersteunend personeel (typistes, secretaresses, poliklinische verpleeghulpen, ondersteunend operatiekamer personeel). Verborgen werkeloosheid, zoals ook in andere sectoren in dit land.

  5. G K Mitrasing
    Geplaatst op 22 januari 2018 om 22:31 | Permalink

    En vanwaar die fascinatie, obsessieve fixatie voor de NHS… om als voorbeeld steeds te stellen om niet een NZF te willen overwegen…
    Genoeg andere landen als goede voorbeelden te geven.

    “moet je niet nog een boek lezen? ”
    “Mwa, ik heb er al een. Incrementeel te verbeteren, dat wel. ”

    “Tijd voor een nieuwe onderbroek? ”
    “Neuh, ik heb er al een. Die voldoet. Gewoon incrementeel verbeteren, dan komt dat wel goed” .

    “Nieuwe CD van The Rolling Stones? ”
    “Ga weg. Ik heb er al een. Gewoon finetunen” .

    Nee, overtuigend is een dergelijke “argumentatie” allerminst.
    Dat de tweede lijn jaarlijks 1 miljard aan administratieve kosten verspild is vast een zegen..

  6. Flip Vuijsje Flip Vuijsje
    Geplaatst op 22 januari 2018 om 23:03 | Permalink

    Dank u wel, mevrouw Veldkamp, voor belangrijke en interessante aanvullingen.