Tegenkracht

Afgelopen week verscheen in economenvakblad ESB een artikel door Edith Schippers, met als titel Naar twintig jaar zorgverzekeringswet. De strekking is dat het goed gaat met de curatieve zorg in Nederland; dat de toegankelijkheid heel goed is en de rekening zeer betaalbaar; en dat de kwaliteit op veel gebieden heel hoog is. In plaats van een discussie over een compleet ander stelsel, moeten we daarom inzetten op verbetering van ons huidige stelsel.

Mijn enige kritiek op dit artikel betreft de manier waarop het is geschreven. Het is een tekst in ambtenarentaal, en doet meer denken aan een verplicht hoofdstuk uit een saai leerboek dan als iets dat echt bedoeld is om uit vrije wil te gaan lézen. Ik denk ook niet dat Edith Schippers het persoonlijk heeft geschreven. Het geeft ongetwijfeld haar eigen visie weer. Maar ministers hebben het zelf altijd druk, en voor het schrijven van toespraken en andere teksten hebben ze mensen die dit voor ze doen.

Schippers: De vraagzijde van de zorgmarkt is zwak, wat kan leiden tot overconsumptie

Een gemiste kans dus wat betreft de vorm van dit artikel, wat extra jammer is omdat de inhoud wél de moeite waard is. Wat hierbij onder meer opvalt, zijn drie passages over het gebrek aan evenwicht op de zorgmarkt. De vraagzijde van die markt ‘is zwak’, vindt minister Schippers. “Aangezien zorgaanbieders een informatievoorsprong hebben en hun inkomen samenhangt met de geleverde zorg, domineert het aanbod. Een gebrek aan tegenkracht kan leiden tot overconsumptie.”

Verderop in het artikel staat wat je hieraan kunt doen: “Doordat er contracteervrijheid bestaat en lagere vergoedingen mogelijk zijn voor niet-gecontracteerde zorg, bieden verzekeraars tegenwicht aan zorgaanbieders. In het nieuwe stelsel [van de Zorgverzekeringswet van 2006] is de vraagzijde dus versterkt: verzekeraars kopen namens hun verzekerden in.”

En nog weer verderop, lezen we over “de essentiële rol van zorgverzekeraars, als tegenkracht namens verzekerden”, die ook in de toekomst moet worden bevestigd en ondersteund. Zonder een krachtig voortgezet beleid zal de groei van de zorguitgaven de komende jaren bijna twee keer zo hoog zijn als die van de economie als geheel, en “een minister van VWS is nooit klaar om die uitgavenstijging bij te buigen.”

Dat laatste geldt, kan je hieraan toevoegen, niet alleen voor Nederland maar voor alle ontwikkelde en moderne landen. Want waar je ook kijkt, voor verbetering is altijd ruimte. En ongeacht alle mogelijke verschillen in systematiek tussen zorgstelsels onderling: de fundamentele issues zijn overal dezelfde. En hebben steeds te maken met die ene kernvraag: hoe krijgen we (nog) meer greep op de kosten en kwaliteit van zorg, gegeven het uitgangspunt dat de aanbodzijde sterker is dan de vraagzijde.

Je ziet dit in ons eigen stelsel van gereguleerde marktwerking. Maar je ziet het net zozeer bij single-payerstelsels zoals in Groot-Brittannië. En je ziet het in een land als de Verenigde Staten, dat juist geldt als voorbeeld van ongeremde marktwerking in de zorg. En speciaal vanuit die optiek van ‘tegenkracht’, dat kernconcept in dat artikel van minister Schippers, trof mij wat ik afgelopen week las in het weekblad The New Yorker, onder de titel How doctors could thwart health-care reform.

Vaste economisch commentator James Surowiecki schreef dit artikel naar aanleiding van de onheilspellende benoeming van Tom Price tot Donald Trumps minister van Gezondheidszorg. Onheilspellend, omdat Price al jarenlang een fel pleitbezorger is van het afschaffen van Obamacare – en daarmee van het opnieuw onverzekerd maken van miljoenen Amerikanen met lage inkomens. Maar ook onheilspellend, schrijft Surowiecki, omdat Tom Price zelf een arts is.

Want dokters, legt James Surowiecki uit, hebben in de VS een lange geschiedenis van verzet tegen het betaalbaarder maken van gezondheidszorg. Dat verzet hebben ze altijd weten te ‘framen’ in termen van de noodzaak tot het beschermen van de arts/patiëntrelatie tegen inmenging van buitenaf. Dat laatste is op zichzelf begrijpelijk en legitiem. Maar veel artsen hebben hervormingen óók bestreden omdat die hun financiële belangen bedreigden.

Dokters, aldus nog steeds James Surowiecki, hebben zich altijd gedragen als een klassieke politieke-belangengroep, en zijn hierin heel succesvol geweest. Ze horen nu vaker bij de top-één-procent verdieners dan professionals in welke andere sector ook. Met opnieuw een sleutelrol voor dat gebrek aan tegenkracht, waarvoor Surowiecki ook een verklaring geeft. “Doctors are a powerful lobby in part because voters think of them as above the fray. Doctor regularly ranks as one of the three most trusted professions. People love their doctors and respect their expertise and work ethic. So it’s easier for politicians to go after reliable villains like insurance companies and drug companies. Suggesting that doctors might not always be disinterested policy advocates is a losing tactic.”

‘Tegenkracht bieden tegen zorgprofessionals is een moeilijke en soms frustrerende opgave’

Iets vergelijkbaars heeft niet lang geleden bij ons Edith Schippers gezegd, in een interview met NRC Handelsblad. Daarin zei ze onder meer: “Door de druk op de uitgavengroei, die de overheid heeft gelegd, moesten zorgverzekeraars meer zorg inkopen voor minder geld. Dat heeft ze veel reputatieschade opgeleverd, terwijl de kwaliteit van de zorg gelijk is gebleven of omhoog is gegaan en de prijzen zijn gedaald. Maar verzekeraars krijgen daar de credits niet voor – zij zijn de boeman.”

Ook dat is dus een rem op effectieve tegenkracht: dat imagovoordeel, ten opzichte van andere stelselpartijen, dat aanbieders van zorg als vanzelf in de schoot krijgen geworpen in ieder publiek discours. Die tegenkracht op een goeie manier handen en voeten geven, speciaal tegenover ziekenhuizen en medisch specialisten, door overheid, zorgverzekeraars, toezichthouders, patiëntenorganisaties, is mede hierdoor een moeilijke en soms frustrerende opgave. Maar wel eentje die nodig is.