The Principle of Charity

Alan Ralston
Alan Ralston is psychiater, verbonden aan een gesloten afdeling, en filosoof. Hij waakt over publieke en professionele waarden in de zorg. Lees alle artikelen van Alan Ralston

Wel, we zijn een weekje verder en boy, that escalated quickly! Ik wilde een vervolgblog schrijven naar aanleiding van de aanvullende informatie over de Menzis/ggz-plannen met betrekking tot uitkomstenbekostiging, maar werd telkens links en rechts ingehaald. We weten inmiddels een hoop meer, maar de onenigheid is er niet minder om. Piet-Hein Peeters vroeg op twitter hoe dat toch kan, dat de meningen zó ver uiteen liggen. De behoefte aan wat rust en enige overeenstemming groeit. Ik denk dat de filosofie hier wel behulpzaam kan zijn. Wittgenstein schreef in de Philosophical Investigations al over filosofie als therapie, waarmee hij doelde op de verlichting die het ophelderen van taalgebonden misbegrip en drogredeneringen oplevert.

Allereerst kunnen we iets aan de grondhouding doen. Een belangrijke voor deze discussie lijkt mij de zogenoemde ‘Principle of Charity’: interpreteer de argumenten van de ander op de meest accurate, objectieve, en rationale wijze, geef ze zo goed en krachtig mogelijk weer. Doe het beknopt, en zorg dat je de structuur van het argument goed weergeeft. Vermijd zo veel mogelijk retoriek en drogredenen. Beoordeel logisch de kwaliteit van de argumentatie. Is die valide? Zitten er drogredeneringen in? Worden feiten en meningen goed gescheiden?

Interpreteer de argumenten van de ander op de meest accurate, objectieve, en rationale wijze, geef ze zo goed en krachtig mogelijk weer

U kunt hier thuis mee oefenen. Om dat op te leuken, een prijsvraag! Kies een blog over het Menzis/ggz-voorstel, en neem die op de voorafgaande wijze onder de loep. Beschrijf dat in je reactie onder deze blog. De jury, bestaande uit een psychiater, een filosoof, en een Schot, zal de inzendingen beoordelen en de winnaar krijgt een gratis etentje met auteur dezes om eens goed door te praten over de toestand in de wereld van de GGZ. Ondertussen wil ik hier op het waardenaspect focussen.

Het is nuttig bij discussies rond de zorg te identificeren waar waarden in het geding zijn, omdat die de grond en de richting van het argument kunnen bepalen, maar ook aanleiding kunnen geven tot boosheid en frustratie: ‘Zie je dan niet hoe belangrijk dit is?’ Een probleem bij waarden is dat we ze niet altijd herkennen en dat we soms aannemen dat de ander wel dezelfde prioriteiten zal hebben als wijzelf. Waarden in cursief:

Laten we beginnen met de ‘methodologische’ kritiek van de groep ‘bezorgde professionals en cliënten, die focust vooral op (de gevolgen van) gebrek aan validiteit en tekortkomingen in de methodologie. Van Os verwoordt het helder in zijn blog. De focus ligt hier op de gevolgen voor de kwaliteit van zorg, maar -indirect- ook op doelmatigheid, immers als professionals tijd verdoen met besprekingen en verbeterplannen op grond van invalide cijfers, is dat zonde van de tijd en het geld, die gezien de stijgende zorgkosten beter aan andere dingen besteed kunnen worden. Ook toegankelijkheid van zorg wordt benoemd.  Dat laatste wordt overigens vaak niet expliciet vermeld. In de waardenhiërarchie lijkt kwaliteit van zorg voorop te staan, naast antireductionisme: behoud de heelheid en complexiteit van de (depressieve) ervaring.

Dan de ‘kritische voorstanders’ van het plan, zoals bijv. zorgeconoom Michiel Verkoulen. Die stelt dat er een lang bestaande wens is bij de overheid om te komen tot a) meer zicht op resultaten van de zorg, gekoppeld aan betaling en b) een betere wetenschappelijke grondslag voor de ggz. Hij benadrukt dat de maatschappelijke kosten van de GGZ, zowel in lijden als in economische zin, groot zijn en andere overheidsuitgaven verdringen. Hij onderstreept dat het gevoel van urgentie voor het probleem moet worden beseft, en impliceert dat die er onvoldoende is. Dus: laten we het plan kritisch volgen, maar wel uitvoeren.

Dit argument stoelt op de prioritering van kostenbeheersing. Het is van de vorm: als je huis in de fik staat, moet je niet te kritisch zijn op de kleur van de emmer waarmee je het water dooft. Get moving! Met dit beroep op urgentie poogt dit argument de methodologische kritiek te relativeren.

Dan twee argumenten die vallen onder ‘slechte motieven’. Sommige critici van het plan verwijten verzekeraars (opvallend vaker dan de deelnemende GGZ-instellingen) dat ze op de stoel van de behandelaar willen gaan zitten, alleen op geld belust zijn en niet om de cliënt geven, onverantwoorde risico’s nemen met mensenlevens, en geen respect hebben voor ‘het vak’. Anderzijds verwijten sommige voorstanders van het plan psychiaters (opvallend vaker dan kritische psychologen, cliënten, of economen) dat ze dit alleen doen vanuit de wens tot behoud van hun machtige positie. Dit zijn allen drogredenen van het ad hominem type, in gewoon Nederlands: jij-bakken. Het kunnen ook aanwijzingen zijn voor de aanwezigheid van waarden, die met macht (autonomie, vrijheid) te maken hebben: de spreker zou weleens zelf een gebrek aan macht en invloed ten aanzien van de zorg kunnen ervaren.

Het niet (h)erkennen van de waardeprioritering van de ander, heeft tot gevolg dat argumenten van anderen voor een deel genegeerd worden

Op meer constructieve wijze spelen macht en invloed een rol bij de reactie van MIND, het landelijke cliënten/familieplatform voor de ggz. MIND is al jaren consistent voorstander van uitkomstenmeting als opstap tot transparantie over uitkomsten, met als doel dat cliënten meer en betere (keuze)informatie hebben (en daarmee meer zeggenschap/autonomie dus, om voor kwaliteit te kunnen kiezen). Hun zorg: risicoselectie, wat gaat over de toegankelijkheid van zorg. In hun reactie wordt de methodologische kritiek niet genoemd. Opvallend ook is de kritiek dat MIND niet betrokken is in de planning. Dit wijst op prioritering van waarden als autonomie en invloed.

Wat valt nu op? Als we even de kwaliteit sec van de argumenten daarlaten, dan zien we dat er duidelijke verschillen in de waardenprioritering van de deelnemers naar voren komen. Het niet (h)erkennen daarvan heeft tot gevolg dat argumenten van anderen voor een deel genegeerd worden. Men spreekt, zo zeggen mijn landgenoten, at cross purposes. Mensen hebben een neiging boos te worden als ze zich genegeerd voelen, en gaan dan escaleren in hun communicatie.

Wat zou dus kunnen helpen? Welnu, beter rekening houden met de waardenprioriteit van de ander, die erkennen, en daarin meedenken. Dus, critici, kom met een antwoord dat gaat over kostenbeheersing, en over de wijze waarop cliënten meer inzicht en grip krijgen op de aangeboden kwaliteit van zorg. Voorstanders, laat zien hoe je professionals kunt geruststellen op het gebied van hun methodologische kritiek. Jij-bakkers: praat wat meer over je eigen bronnen van machteloosheid. Tenslotte, voor iedereen: erken wanneer de ander wél ingaat op jouw behoefte. Bijvoorbeeld: hier is te lezen dat Denys wel degelijk een voorstel doet over kostenbeheersing. De Principle of Charity zegt dan dat een ‘let op de uitgavengroei’ argument dat zou moeten erkennen, en daarop in zou moeten gaan: is dat een goed alternatief? Waarom wel/niet? Dus het stuk van Groot en vd Brink is een voorbeeld van hoe het niet moet.

Succes! Overigens komt de werkgroep GGZ van Ontregel de Zorg binnenkort met een voorstel waarin tegemoet gekomen wordt aan bovenstaande diverse waarden. Watch this space!

PS Voor diegenen die een etentje met de auteur beschouwen als een vorm van foltering is de optie boekenbon ook beschikbaar.
PPS Ook filosofische therapie is afhankelijk van de motivatie van betrokkenen om samen verder te komen.

4 Reacties Reageer zelf

  1. Aad Cense
    Geplaatst op 24 augustus 2018 om 01:14 | Permalink

    Alan, ik kan in je beschrijving meegaan; “Wie niet?”, zou je zeggen. Maar ik vind dat er nog een overkoepelend idee op los gelaten moet worden:

    Het punt waar ik echt nijdig word ligt daar waar je vanuit meta-niveau gaat kijken en Watzlazick’s circulaire causaliteit er bij haalt om te illustreren dat het geheel in nutteloosheid blijft steken waar niemand beter van wordt, om dan als reactie te krijgen “ja interessante theorie, die ken ik goed”,en in de zin daarna het verwijt dat je alleen maar met beschuldigende vingertjes wijst, terwijl je dus net letterlijk hebt laten zien dat het niet om schuld gaat maar om verantwoordelijkheid voor eigen aandelen in een destructief proces. En dat ook nog eens terwijl je al diverse ideeën hebt aangereikt die in bezuinigingsdoelen kunnen passen; alleen wat van de minder triviale soort.

    Ik vind boosheid daar volstrekt adequaat. En hij is trouwens ook nog ingebed in het rationele besef dat enige kans op succes waarschijnlijk gebaat is bij de good cop bad cop benadering.

    Boosheid vind ik ook op zijn plaats waar een grens wordt overschreden die m.i. een absolute grens hoort te zijn:

    Wanneer we een interventie voorgeschoteld krijgen die vanuit psychiatrisch-wetenschappelijke hoek “bewezen onzin” mag heten, en, – vanuit theorie + een aantal praktijk-ervaringen + onderzoek over het parallelle verschijnsel prestatieloon-, de bijsluiter “ernstige bijwerkingen” verdient, dan hebben we het over iets dat we kwakzalverij noemen. En wie dat in de zorg toelaat,laat essenties los.

    Resteert natuurlijk nog het gegeven dat vragen en opmerkingen die op systeemniveau liggen genegeerd worden,terwijl ze waarschijnlijk de beste diagnoses en de beste remedies kunnen opleveren. Dat is m.i. van een schrikbarend niveau

  2. D. Kho
    Geplaatst op 24 augustus 2018 om 11:41 | Permalink

    Voor de lezers thuis, die niet weten wat het principe is wat gehanteerd wordt: probeer andermans redeneringen en argumenten altijd als zo zinvol mogelijk te interpreteren. Met andere woorden: ga ervan uit dat die redeneringen en argumenten rationeel en logisch zijn en kies dan de beste en sterkst mogelijke interpretatie. Doel van dit methodologische principe is om uitspraken van anderen niet als irrationeel, sofistisch of onwaar af te doen zolang er een coherente en rationele uitleg mogelijk is.

    >> Dit lijkt mij een hele redelijke, maar vrijwel onmogelijk, als je regelrechte leugen of onwaarheid, als oprecht en waarheid moet beschouwen. Ik denk dat dit hele principe faalt bij geboorte, want deze tekortkoming wordt niet afgevangen:

    De redenatiegever of argumentgever, wordt niet geacht zijn best te doen om de redenen of argumenten valide te laten zijn. Oftewel Principle of Charity is een duur woord voor “Ik mag zeggen wat ik wil, waarom ik dat wil, wanneer ik dat wil, op de manier ik dat wil en jij mag volgens het principe dat niet tegenspreken.” De optie om “vrijheid van meningsuiting” te misbruiken wordt niet afgedekt en is dus een grote faal, vanaf het begin.

    Ik pleit ervoor dat de redenatie- en argumentgever eerst hun huiswerk moeten doen, hun stellingen en posities goed formuleren en onderbouwen (het belangrijkste) en dan debatteren. Dus ook niet je eigen publicaties of artikelen citeren en aandragen als bewijs. Dat is de slager die zijn eigen vlees keurt of zoals de experts van WC-Eend doen.

  3. Jedidja Fortuijn
    Geplaatst op 27 augustus 2018 om 01:23 | Permalink

    Beste Alan,

    Bedankt voor je oproep om een inhoudelijke discussie aan te gaan. Leuke uitdaging ook. De frustratie over en weer door het negeren van andere waarden is ook herkenbaar in het hele verzet tegen de marktwerking in de zorg. Ik ben achterdochtig naar onze overheid en “de zorgverzekeraars” omdat ik niet geloof dat ze dezelfde waarden hanteren als ik, maar dat niet ronduit zeggen. Me dan nu toch over mijn achterdocht heen gezet en Menzis’ plan gelezen.
    Wat maak ik daaruit op?
    1. Menzis stelt de behoeften van haar verzekerden voorop.
    2. Menzis wil extra waarde aan de zorg toevoegen: waarde is kwaliteit gerelateerd aan kosten. Beter voor dezelfde prijs is toegevoegde waarde (niet genoemd, maar logisch dan ook te verwachten: even goed voor een lagere prijs is dan ook toegevoegde waarde).
    3. Menzis wil de ervaren kwaliteit van zorg verbeteren.
    4. Menzis wil de gezondheid van de populatie verbeteren.
    5. Menzis wil de zorg betaalbaar houden, vooral omdat de zorgkosten sneller stijgen dan ons nationaal inkomen.

    Hoe wil Menzis dit realiseren? Door een verbetercyclus bij de zorgaanbieder te starten, waar de behandeluitkomsten vergeleken worden en de zorgaanbieders op basis van de best practices verbeteringen moeten gaan aanbrengen. Van de verwachte kostenbesparing die dit met zich meebrengt, zal de zorgaanbieder een bepaald percentage terugkrijgen.

    Als ik bovenstaande bekijk, dan heb ik de volgende reactie en vragen:
    1. Menzis wil actief de rol nemen die de overheid haar heeft toebedeeld, namelijk die van vertegenwoordiger van haar patiënten. Zij doet haar werk daarmee goed, hoewel ik het zelf een weeffout on het systeem vind (want: de nabijheid van de ander in de spreekkamer doet m.i. een groter appel op het goed behartigen van je patiënt, zeker met tuchtrecht, inspectie en patiëntenverenigingen er nog naast).
    2. Menzis noemt dat kwaliteitsverbetering vaak (dus niet altijd) gepaard gaat met kostenbesparing. Wat nou als de kosten blijken te stijgen door de toegenomen kwaliteit? Dan is er netto volgens Menzis geen waarde toegevoegd. Dit stuit mij tegen de borst. De financiële kosten worden even belangrijk gemaakt als de gezondheid. In ons neoliberale denkkader gebeurt dat steeds (Schiphol moet groeien, want dat is goed voor de economie). Ik vereijs graag naar het boek Echte economie van Arnold Heertje.
    3. Ook ik wil de ervaren kwaliteit van zorg verbeteren. Luisteren naar wat je patiënt er van vindt. Dat wij als toch nog paternalistische dokters enige drang nodig hebben van een derde partij kan ik niet ontkennen.
    4. Het verbeteren van de gezondheid op populatieniveau is m.i. een taak die eerder bij de zorgverzekeraar ligt dan in de spreekkamer. Hier komt dan wel weer de vraag naar voren wie gaat monitoren of er geen risicoselectie plaats vindt. Heb je daar al antwoord op gekregen?
    5. Het nationaal inkomen is een maat met veel beperkingen: als je veel 18-jarigen laat studeren i.p.v. direct aan het werk zet, daalt het BNP eerst, maar je investeert in de toekomst. Ik kan mij voorstellen dat een investering in de GGZ uiteindelijk een hoger nationaal inkomen oplevert.

    Uiteindelijk vind ik dat Menzis wil sturen op kwaliteit een goede zaak, waarbij iets als de genoemde spiegelbijeenkomsten vast heel leerzaam gaan worden. Tegen de koppeling aan geld blijf ik me verzetten, omdat ik niet denk dat geld de belangrijkste motivator is voor de zorgaanbieder en ook niet voor de patiënt.

  4. rik van Mill
    Geplaatst op 27 augustus 2018 om 09:10 | Permalink

    een gotspe: een verzekeraar die de kwaliteit van zorg wil verbeteren.
    in mijn vak, tandheelkunde, weten we al decennia hoe we mensen kunnen begeleiden en behandelen zodat er nauwelijks of niets meer hoeft te gebeuren aan een tand of kies als wij er met onze vingers aan hebben gezeten.
    ook weten we heel goed hoe we kunnen voorkomen dat we uberhaupt aan een kies moeten repareren of herstellen.
    primaire prventie en restauratieve preventie.
    alleen, in het keurslijf waar we als beroepsgroep in zitten zijn die mogelijkheden er niet.
    kort gezegd: preventie betaalt niet de rekeningen. probeer je als eerstelijnsbehandelaar wel het juiste te doen krijg je, de zorgverzekeraar voorop, het etiket oplichter opgeplakt.
    ik vind het prachtig hoor, mooie woorden en lange zinnen over zorgkader en : wij staan voor de patienten.
    laten we het vooral simpel houden. dat is het nl au fond ook.
    leg de verantwoordelijkheid voor goede zorg in de eerstelijn. neem bv de occlusale sealing. goed gelegd voorkomt die sealing occlusale caries. goed gelegd betekent dat je gebruik moet maken van anesthesie, een rubberdam, operatiemicroscoop en een uur stoeltijd. als ik dat allemaal mag declareren dan garandeer ik de sealing.
    en dit geldt voor alle handelingen.

Één Trackback

  1. […] Lees verder op de blog van Alan Ralston en reageer op zijn oproep: The Principle of Charity, Arts en Auto, 23 augustus 2018: http://www.artsenauto.nl […]