Vergrijzing nekt Japan
De Japanse gezondheidszorg behoort tot de beste en meest toegankelijke van de wereld. Maar hoe lang nog? De vergaande vergrijzing van het land bedreigt het systeem van alle kanten en het personeel vangt de klappen op. Is er ook iets aan te doen?
Tekst: Jeroen Visser | Beeld: Tamar Smit
Als een Japanse beleidsmaker spreekt over een ‘kritische kwestie’, dan weet je dat het menens is. Yuri Okina, voorzitter van de invloedrijke consultancyfirma Japan Research Institute, wond er tijdens een recente persbriefing in Tokio geen doekjes om. Japan heeft een serieus probleem en het heet 2025. Dat is het jaar dat de hele babyboomgeneratie, oftewel één op de vijf Japanners, 75 jaar of ouder zal zijn. Niet dat er op 1 januari van dat jaar iets wezenlijks verandert, maar ‘2025’ staat onder beleidsmakers en academici symbool voor de hypervergrijzing van de samenleving en de problemen die daarmee gepaard gaan. Over vijf jaar is bijna een derde (!) van de bevolking 65-plus. En het laat zich raden wat dat gaat betekenen voor zorginstellingen: het wordt drukker en de kosten lopen op. Fors.
Op dit moment lijkt het nog allemaal beheersbaar. De Japanse gezondheidszorg is een van de beste ter wereld: de zorg is van hoge kwaliteit, goed georganiseerd en betaalbaar. Japan staat in de top van landen met de hoogste levensverwachting. Iedereen is verplicht verzekerd, via zijn werkgever of de nationale zorgverzekering. De hoogte van de premie is inkomensafhankelijk en gepensioneerden krijgen een forse korting op hun eigen bijdrage. Maar blijft dit systeem intact?
Over vijf jaar is bijna een derde van de Japanse bevolking 65-plus
Het jaarlijkse zorgbudget in Japan ligt nu op zo’n 355 miljard euro. Dat is niet gek voor een land met 127 miljoen inwoners. Maar volgens een schatting van verzekeraars gaat dit in het rampjaar 2025 oplopen tot 470 miljard. Bijna de helft van dit bedrag zal volgens de rekenmeesters opgaan aan de zorg voor 75-plussers. Zelfs als die schatting ruim is, is de stijging revolutionair. Dit komt overigens niet alleen door de vergrijzing, maar ook doordat het pakket voortdurend wordt uitgebreid met nieuwe, duurdere medicijnen.
Solidariteit
Een van de kwesties waar politici en beleidsmakers mee worstelen, is de solidariteit binnen het systeem. Ouderen, die een relatief groot beroep doen op de zorg, betalen het minst; 75-plussers hoeven sinds een wetswijziging in 2008 nog maar 10 procent van de zorgkosten zelf te betalen – terwijl dat voor de meeste anderen 30 procent is. De lagere eigen bijdrage van ouderen wordt gecompenseerd door de belastingbetaler, de 70-minners. Het probleem is dat deze groep steeds kleiner wordt, en dat een relatief grote groep ook nog eens parttime werkt en daardoor minder premie afdraagt. Niet verwonderlijk dat het systeem onder druk staat en dat her en der wordt geopperd om de bijdrage van 70-plussers te verdubbelen.
Intussen werken de overheid, de verzekeraars en onderzoekers aan ideeën om het stelsel te ontlasten. De nadruk ligt op preventie en het stimuleren van zelfstandigheid onder ouderen, aldus Okina van het Japan Research Institute.
De meest effectieve manier voor ouderen om fit te blijven, is door te werken, betoogt Okina. Anders dan in Nederland bestaat er in Japan geen taboe op werkende ouderen. Je ziet ze overal: in taxi’s, als suppoost op luchthavens of achter de toonbank. De pensioenleeftijd ligt op 60 jaar, al is het toegestaan om tot je 70ste door te werken. Er zijn plannen om de minimumleeftijd op 65 jaar te zetten en werknemers in staat te stellen ook na hun 70ste door te gaan. Okina juicht dat toe. “Gezonde, actieve ouderen zijn productiever, consumeren meer, werken langer en zijn daarom uiteindelijk ook goed voor de belastingopbrengst. Daarom denk ik dat het heel belangrijk is de werkgelegenheid voor ouderen te stimuleren.”
‘De meest effectieve manier voor ouderen om fit te blijven, is door te werken’
Okina verwacht ook veel van het langer (semi)zelfstandig wonen en dan met name van patiënten in het beginstadium van dementie, voor wie het belangrijk is dat ze actief blijven. Japanse bedrijven zouden volgens haar slimme hulpmiddelen moeten ontwikkelen. Net als Ikea, dat huizen maakte speciaal voor dementerenden. Deze bevatten onder meer ‘therapeutische tuinen’ en badkamers zonder spiegels.
In Japan bestaan al wel ‘kinder-bejaardentehuizen’, waar ouderen in hetzelfde complex wonen als waar kinderen naar school of de crèche gaan. Onderzoek naar de effecten hiervan richtte zich tot nu toe voornamelijk op de verpleegzorg. Zo werd aangetoond dat alzheimerpatiënten opleven van contact met kinderen.
Okina is ook positief over de mogelijkheden van digitalisering en technische innovatie. Zo wordt in Japan geëxperimenteerd met kunstmatige intelligentie en robotpakken die het bewegen makkelijker maken. Maar Okina denkt ook dat heel simpele oplossingen al kostenbesparend kunnen werken, zoals een app met (een deel van) je medische dossier, zodat je zelf kunt bijhouden welke vaccinaties je hebt gehad en wanneer je laatste check-up was.
Data-analyse
Het meeste heil verwacht Okina van data-analyse, waarmee druk geëxperimenteerd wordt. Door bijvoorbeeld informatie van zo veel mogelijk facturen te vergelijken, kan het zorggebruik van patiënten nauwkeurig in kaart worden gebracht. Zo bleek bij een pilot in Hiroshima dat diabetespatiënten te veel medicijnen kregen en te veel instellingen bezochten. “Door het medicijngebruik en het ziekenhuisbezoek terug te dringen, werd het systeem minder belast en het was ook nog beter voor de patiënten.”
Maar innovatie is niet de oplossing voor alle problemen. In oktober maakte een Japanse onderzoekscommissie bekend dat er verspreid over het land te veel faciliteiten zijn. Een van de aanbevelingen is om 130 duizend bedden te schrappen. Het probleem is dat in Japan de overheid weliswaar bepaalt welke diensten verzekerd zijn, maar niet hoeveel verschillende diensten een instelling aanbiedt.
“Dit heeft voor een systeem gezorgd waarbij patiënten meer zorg krijgen dan nodig”, aldus onderzoeker Yusuke Tsugawa van de universiteit van Californië in de Japan Times. “Dit verklaart waarom dokters in Japan altijd druk zijn en weinig tijd hebben voor patiënten”. Een observatie die door veel Japanners zal worden gedeeld.
De overvloed vertaalt zich onder meer in het feit dat Japan relatief de meeste MRI- en CT-scans ter wereld uitvoert. Daarnaast laten ziekenhuizen patiënten lang een ziekenhuisbed bezetten. “Ik was verbaasd dat de staf actief aanmoedigt om langer te blijven dan het minimaal aantal dagen”, aldus Mario Takahashi, een projectmanager uit Tokio die onlangs bevallen is van haar eerste baby. “In de VS mag je na de bevalling één nacht blijven of ga je zelfs diezelfde dag nog naar huis.”
Lean werken
Efficiency lijkt dan ook de achilleshiel te zijn van de Japanse gezondheidszorg. Dat is vreemd, gezien het feit dat het land koploper is in lean: een systeem om organisatieprocessen blijvend te verbeteren door de nadruk op efficiëntie en effectiviteit. Bedrijven die lean werken, proberen bijvoorbeeld zo veel mogelijk overbodige handelingen te schrappen.
Lean wordt steeds meer in de zorg toegepast, maar uitgerekend in Japan stuit het op weerstand, vertelt Brad Schmidt, oprichter van lean-consultant Makoto Investments & Consulting. “Organisaties proberen wel te verbeteren, maar niet zoals wij het graag zien. Je moet personeel hebben dat kan analyseren wat nodig is om effcienter te werken, zonder het gevoel te hebben zwak te zijn of te klagen. Hiervoor moet personeel getraind zijn en bevoegdheden krijgen. Ook elkaar helpen en een goede atmosfeer, zijn belangrijk om een aantrekkelijke werkgever te zijn in tijden van krapte.”
Maar zelfs al omarmen instellingen massaal lean, dan zou dat nog niet de oplossing zijn voor het ‘2025-probleem’, aldus Schmidt. Daarvoor zijn de verwachte kostenstijgingen te groot. Volgens Schmidt moet de overheid stoppen met weglopen voor de feiten. “Als we niet snel de manier veranderen waarop we het zorggeld besteden, dan gaat het land simpelweg failliet”, stelt hij. “Er zijn te veel perverse prikkels; ziekenhuizen voeren veel testen uit omdat ze die bij de overheid in rekening kunnen brengen. Alleen als we de regels veranderen, kunnen we echt een andere uitkomst verwachten.”
Personeelstekort
Tot die tijd komt een deel van de rekening bij het personeel te liggen. Instellingen moedigen hun werknemers aan harder te werken, alleen al omdat ze dan meer kunnen omzetten. Bovendien is er ook nog eens sprake van een enorm personeelstekort. In 2025 zal er volgens schattingen een tekort zijn van alleen al 377.000 verplegers (in totaal werken er in Japan 6,2 miljoen mensen in de zorg, onder wie 1,9 miljoen ouderenverzorgers). Het is een van redenen dat Japan dit voorjaar het historische besluit nam arbeidsmigranten voor langere tijd toe te laten, een gevoelig punt in het immigratieschuwe land. De komende vijf jaar moeten 345 duizend nieuwe werkvisa verstrekt worden, maar het is twijfelachtig of dit doel gehaald kan worden. Het is dus niet verwonderlijk dat de werkdruk in de zorg (te) hoog ligt.
Opmerkelijk genoeg wordt dit niet bevestigd door de cijfers. Volgens het ministerie van Sociale Zaken is het aantal zorgwerkers dat een aanvraag deed voor financiële compensatie wegens een burn-out of andere mentale problemen tussen 2009 en 2014 weliswaar verdubbeld, maar het zijn er nog altijd slechts 140. Daarnaast waren er vorig jaar slechts 285 werknemers in de sector die ernstig ziek waren geworden door overwerk. Op zo veel werknemers is dat een opvallend klein aantal.
‘Voor een erkende burn-out moet je minimaal honderd uur per maand hebben overgewerkt’
“Dat is precies het probleem”, aldus Makoto Iwahashi van jongerenvakbond POSSE. “Dit zijn alleen de mensen van wie de klachten door de overheid zijn erkend. Er zijn honderden gevallen die niet erkend zijn en waarschijnlijk duizenden gevallen van werknemers die geen compensatie aanvragen, bijvoorbeeld omdat het veel tijd en energie kost voldoende bewijs te leveren of omdat ze niet weten dat ze daarvoor in aanmerking komen. Zo moet je voor een burn-out minimaal honderd uur per maand hebben overgewerkt.”
Iwahashi wijst erop dat hoewel de Japanse regering dit voorjaar voor de meeste werknemers in het land een overwerkplafond heeft ingesteld (van 720 uur op jaarbasis), dit de komende vijf jaar nog niet geldt voor artsen. “Voor na 2025 wil de regering speciaal voor hen een overwerklimiet van 1.860 uur per jaar opstellen”, merkt Iwahashi fijntjes op. Volgens Schmidt is het veeleer van belang een goede werkomgeving te creëren. “Er is een enorme vraag naar verpleegkundigen en verzorgenden in Japan. Het zou helpen als ziekenhuizen een inspirerende omgeving creëren waar gekwalificeerde professionals ook daadwerkelijk willen blijven.”
