Vrije keuze – maar dan echt?

Hoe het ook precies afloopt met artikel 13, een ding staat vast: het imago van de zorgverzekeraars is blijvend beschadigd. Dat zij te veel macht hebben, vindt intussen een solide meerderheid van burgers. En dat is niet alles. Een enquêtevraag ‘Hoe zou u de zorg organiseren?’, onder lezers van regionale dagbladen, oogstte vorige week 24.000 reacties. Waarbij één aangedragen oplossing ‘met kop en schouders boven alle andere uitstak’. En die luidt: ‘terug naar het ziekenfonds’.

We horen dit laatste almaar vaker; vooral vanuit de politiek, en vooral vanuit de SP. Die pleit openlijk voor een 100 procent publiek zorgstelsel, zonder marktwerking en zonder verzekeraars. De strategische logica is glashelder. De SP is vóór alles de politieke tak van de FNV-bonden van overheidspersoneel, en uitbreiding van het overheidsapparaat is hiermee een doelstelling in zichzelf.

Als vijand van de zorgverzekeraars loopt de SP, samen met de PVV trouwens, mede voorop in het verzet tegen aanpassing van artikel 13. Dat dit ook de basis is geworden voor een soort van impliciete coalitie met op dit specifieke punt gelijkgezinden uit kringen van artsenorganisaties, is begrijpelijk. Maar is dit, vanuit het belang van die laatsten, ook verstandig?

In theorie niet. Wie zich voor de SP-kar laat spannen, loopt het risico om ooit wakker te worden in een Nederland dat weer ‘terug bij het ziekenfonds’ is. En dat dít niet de bedoeling is, vinden ook uitgesproken voorstanders van behoud van artikel 13. Zo tweette Radboudumc-bestuurder Cathy van Beek over de roep om terugkeer van het ziekenfonds: “Bij heimwee vergeet je snel nadelen van situatie van toen…” En initiatiefnemer Rob Adolfsen van ANNO12, het project om een nieuwe zorgverzekeraar op te richten, schrijft: “Realiseren de roependen om vrije artsenkeuze en herinvoering van het ziekenfonds zich dat dit ooit o.a. de huis- en tandarts en apotheek aanwees?” En opnieuw Adolfsen: “Velen willen toch terug naar het ziekenfonds? Toen heetten huisartsen nog gewoon ziekenfondsmedewerkers.”

Als de SP haar zin krijgt, is het niet alleen afgelopen met zorgverzekeraars, maar blijft ook weinig over van ondernemerschap onder zorgaanbieders (‘alle specialisten in loondienst’). Maar dit blijft natuurlijk theorie, want de SP gáát haar zin niet krijgen, afgezien dan van de stemmenwinst die de ware doelstelling in dit spel is. We gáán niet terug naar het ziekenfonds.

Het is ondenkbaar dat er een parlementaire meerderheid komt voor een zo radicale stelselwijziging. Zelfs het CDA, dat voluit meegaat in de strijd voor behoud van artikel 13, zal hiervoor niet te porren zijn. En ook als we naar het buitenland kijken, zien we vooral aanwijzingen dat een ‘single-payer’-zorgstelsel bij ons geen kans zal krijgen, omdat het concept als voorbeeld niet kan overtuigen. Dit niet omdat landen met een variant van single-payer een slechter zorgstelsel hebben dan wij. Maar omdat niet ondubbelzinnig duidelijk valt te maken dat het daar nou juist zo veel béter is.

Huisartsen in de VS riskeren dit jaar een tariefsverlaging van gemiddeld 43 procent voor diensten die ze verlenen via Medicaid, het overheidsgerunde zorgprogramma voor mensen met lage inkomens. Binnen Amerika’s verder juist zo privaat geregelde zorgstelsel, vormt Medicaid vreemd genoeg juist een groot deelsegment met single-payer-systematiek; net als Medicare, het zorgprogramma voor 65-plussers. De eindeloze klachten van zorgaanbieders over de ‘monopoliemacht’ van Medicaid/Medicare, doet meteen denken aan hoe bij ons wordt geklaagd over die vier grote zorgverzekeraars ‘die samen 90 procent van de markt in handen hebben’. Dus hoe zou dit hier verder gaan met één zorginkopende partij met een aandeel van 100 procent?

Andere tekenen aan de wand: de permanente onrust, in de media en de politiek, over de werking van de single-payer-zorgstelsels in Groot-Brittannië, Canada en Australië. En de Zwitsers kozen pas nog bij referendum tegen het vervangen van hun huidige stelsel, dat lijkt op dat van ons, door een single-payer-variant.

In de VS heeft de deelstaatregering van het traditioneel links-progressieve Vermont plannen moeten opgeven voor invoering van single-payer omdat dit gewoon niet financierbaar blijkt. En in de Ierse Republiek wil de regering het traditionele single-payer-stelsel juist aanpassen richting ‘managed competition’ door zorgverzekeraars, met het Nederlandse stelsel als voorbeeld.

Geen single-payer voor Nederland dus, maar evengoed: ongeacht hoe het nou verder gaat met artikel 13, de onvrede hier zal niet verdwijnen. In ieder geval onder zorgaanbieders niet; en dit niet alleen als de regering alsnog haar zin krijgt, maar óók in geval van behoud van artikel 13. Ook nu al wordt er immers veel over zorgverzekeraars geklaagd, denk alleen maar aan de huisartsen. Dus zijn we tot in de verre toekomst veroordeeld tot een verbitterd uitgevochten en verhoudingen-bedervend zorgconflict?

Ik maak een sprong naar wat journalist Malcolm Gladwell begin deze maand in het weekblad The New Yorker schreef over het zorgdebat in de Verenigde Staten. Daar vinden velen, ook na de invoering van Obamacare, dat de gezondheidszorg nog steeds zwaar tekortschiet: veel te duur, en veel te weinig selectie op kwaliteit. Gladwell, zelf auteur van non-fictie-bestsellers die ook in het Nederlands zijn vertaald, vraagt in dit verband speciaal aandacht voor de ideeën van media-entrepreneur David Goldhill, uiteengezet in diens boek Catastrophic Care.

Die Goldhill is trouw sympathisant van president Obama’s Democratische Partij, maar is tegelijk niet bang om hier een eigen, niet-orthodoxe invulling aan te geven. Ook hij is kritisch over de grote zorginkopende partijen in de VS: niet alleen Medicaid en Medicare, maar ook de machtige private zorgverzekeraars waar niet-armen en niet-ouderen krachtens de Obamacare-wetgeving een basispolis moeten afsluiten. Die organisaties zijn, vindt hij, gewoon niet bij machte tot, en missen ook de systeemprikkels voor, het tegenwicht bieden aan onredelijke prijsopdrijving door aanbieders van gezondheidszorg.

Maar Goldhills oplossing zit niet in het verkleinen van de macht van zorgverzekeraars, en van Medicaid/Medicare, ten opzichte van die van zorgaanbieders. Zijn oplossing zit in het verkleinen van de omvang van het verzekerde domein als zodanig. Malcolm Gladwell vat dit samen: “He [Goldhill] thinks that the insurance function – inserting a third party between patients and providers – distorts incentives and raises prices, and has such an adverse impact on quality that health insurance should be limited to unexpected, high-cost occurrences, the way auto insurance and home insurance are [cursivering toegevoegd].”

Hier in Nederland, dat qua hoogte van de zorgkosten in veel lijstjes op plaats 2 staat, meteen na de Verenigde Staten, heet dit al gauw, negatief beladen, ‘uitkleden van het basispakket’. Maar je kunt hier ook anders tegenaan kijken. Als zorgverzekeraars inderdaad niet bij machte zijn om goed op kosten en kwaliteit in te kopen, én we evenmin terug willen naar de moloch-bureaucratie van het ziekenfondsmodel, waarom die missie dan niet gewoon, al was het maar voor een deel, verleggen naar de individuele burger? Op die manier krijgt het concept van ‘vrije artsenkeuze’ pas écht substantiële inhoud: als niet alleen een kwalitatieve afweging kan worden gemaakt (wil ik naar deze dokter?, of naar dit ziekenhuis?), maar tegelijk ook een budgettaire: is het elders misschien niet net zo goed van kwaliteit maar wel een stuk goedkoper?

Zijn individuele burgers hiertoe voldoende geëquipeerd, vooral op dat punt van kwaliteit? In ieder geval wél binnen de logica van de vrije-artsenkeuze gedachte: mensen kunnen dit best zelf, en hoe dan ook veel beter dan verzekeraars.

Dus: beperk de collectieve en verplichte zorgverzekering tot kosten en uitgaven die ‘catastrofaal’ hoog kunnen uitpakken. En geef de rest van al dat vele premie- en belastinggeld dat nu naar ‘de zorg’ gaat, terug aan de individuele burger, die hiermee naar eigen inzicht en voorkeur kan kiezen en betalen voor ‘niet-catastrofale zorg’.

Tot nu toe ben ik deze gedachte (hier verder uitgewerkt) onder voorstanders van vrije artsenkeuze nog niet tegengekomen. Maar wie weet, als hun ideaal echt menens is, in plaats van een dekmantel voor het streven naar een seller’s market in de zorg, en voor het minimaliseren van inkoopmacht bij wie dan ook, komt hier nog wel verandering in.

En natuurlijk is het bepalen van de juiste grens tussen catastrofale en niet-catastrofale zorg een complexe opgave. Maar dit verhindert niet om te onderzoeken of die grens zoals die nu is getrokken, niet een stuk kan worden verlegd. Omwille van optimaal vrije zorgaanbiederskeuze. Want verzekeraarsmacht inperken is één ding. Maar dan wél gelijktijdig de individuele macht van burgers en patiënten vergroten – ook tegenover aanbieders van zorg.