‘We hebben slopers nodig’

interview / Arts M+G Marleen Kraaij-Dirkzwager

Schaarste dwingt tot kiezen. Dat ondervond Marleen Kraaij-Dirkzwager toen ze vijftien jaar geleden in het buitenland werkte. Anno 2023 constateert de vrijgevestigd arts M+G dat de zorg in Nederland zich toenemend in dezelfde situatie bevindt. “Dat een keuze moeilijk is, houdt niet in dat je ervoor weg moet lopen.”

Dinsdagochtend, voorjaarsvakantie. Marleen Kraaij-Dirkzwager (43) zit aan een tafel voor het raam in een verder leeg Hotel-Restaurant Spoorzicht in Loppersum. De arts Maatschappij + Gezondheid verblijft hier een paar dagen met man en zoon (7), maar maakt graag tijd vrij. “Kunnen de mannen even lekker voetballen.”

Vier kilometer verderop, in Zeerijp, bood de parlementaire enquêtecommissie gaswinning Groningen op 24 februari haar eindrapport aan de Tweede Kamer aan. Dat houdt geen verband met haar vakantie, al is er wel een link. Als arts M+G was Kraaij – toen nog bij het RIVM – zijdelings betrokken bij het aardbevingsdossier.

“Mijn bijdrage was gelimiteerd, maar heeft mij wel gevormd. Dít zijn de vraagstukken waar het in Nederland om moet draaien: hoe betrek je groepen mensen die zich in de steek gelaten voelen door de overheid? Als wij niet snel genoeg luisteren naar wat er écht leeft, dan wordt de schade nog veel groter.” Toen ze een paar jaar terug in deze omgeving was, zag Kraaij als coördinator nazorg niet alleen de psychosociale gevolgen van de bevingen, maar ook de schoonheid van de provincie. “Ik zei thuis: ‘we moeten echt een keer naar Groningen’, maar toen kwam COVID erdoorheen.”

De coronapandemie is de grootste gezondheidscrisis die Kraaij heeft meegemaakt, maar zeker niet de enige. Haar kennismaking met het vakgebied, het coschap sociale geneeskunde, viel samen met de SARS-uitbraak in 2003. Tijdens de Q-koortsepidemie was Kraaij beleidsmedewerker op de afdeling crisisbeheersing en infectieziekten bij VWS. “Het moment dat we de keuze moesten maken om zo veel drachtige geiten te ruimen voor de volksgezondheid, zal ik nooit vergeten.” Ook dat heeft haar gevormd als mens en dokter: “Of je nu voor het één of voor het ander kiest, voor wel of niet ruimen, voor wel of geen lockdown; bij dit soort kwesties raak je altijd het leven van mensen.”

‘Bij dit soort kwesties raak je altijd het leven van mensen’

De meest schrijnende situaties zag Kraaij in het begin van haar loopbaan, toen ze met haar partner Hilbert, tegenwoordig praktijkhoudend huisarts in Wezep, in de tropen werkte. Ze trouwden eerder dan gepland in Sudan – hij in een witte jurk, zij in een traditioneel rood gewaad – omdat Sudanese collega’s het nogal ongepast vonden dat ze ongehuwd in één compound sliepen.

Als Kraaij terugdenkt aan die periode komen die mooie momenten boven, maar ook een gevoel van onmacht. “Ik voelde me opgeleid om wat te dóen, maar vaak kon ik niet handelen, bleek iets onveranderbaar. Doe maar eens een mazelencampagne in Zuid-Sudan, in een moeras dat vol mijnen ligt. In Manilla in de Filipijnen woonden tienduizenden mensen bovenop een vuilnisbelt. Jonge kinderen zaten op de vrachtauto’s en aten uit vuilniszakken. In Darfur werden net gebouwde cholera-units platgebrand, omdat mensen ‘het virus niet wilden’. In Kalma, destijds ’s werelds grootste vluchtelingenkamp, zat 100.000 man op elkaar in deprimerende omstandigheden.”

Maar wat Kraaij middenin al die ellende ook zag: “Er wordt gerouwd, er wordt getrouwd, er worden feestjes gebouwd. Hoe erg de omstandigheden ook zijn; er wordt geleefd. De veerkracht van de mens is onvoorstelbaar groot.”

Basiszorg onder druk

Hoewel de omstandigheden niet te vergelijken zijn, ziet de arts M+G vijftien jaar later in Nederland niet zo veel verschil meer met de volksgezondheidsvraagstukken in die gebieden. “Hier hebben we geen mijnenvelden, dat is wel een enorm verschil. Vrede is een van de meest gezondheidsbeschermende interventies. In dat licht vind ik de ontwikkelingen wereldwijd op het ogenblik ook heel spannend. Maar los van oorlog: in Sudan draaide het om basiszorg. Ik moest ervoor zorgen dat het medisch team kon werken en dat er toegang was tot basismedicatie.

‘In Nederland staat die basiszorg inmiddels ook heel erg onder druk’

In Nederland staat die basiszorg inmiddels ook heel erg onder druk. Ik ben nu bezig om bepaalde basale geneesmiddelen toegankelijk te krijgen. Dat voelt bijna hetzelfde als toen ik aan het onderhandelen was in het buitenland om essential drugs langs de douane te krijgen. We staan aan de vooravond van de dubbele vergrijzing, terwijl ons stelsel niet is ingericht op de grote stijging in zorgbehoefte van ouderen, en overigens ook niet op de zorgbehoefte van nieuwkomers die in groten getale naar Nederland komen.”

De instroom beperken, roepen sommige politieke partijen, maar dat kán volgens Kraaij helemaal niet. “Grote populaties die op de vlucht zijn voor geweld, droogte of honger laten zich niet tegenhouden door de keuze van een ander. Wie in overlevingsstand staat, die gaat. Daarom vraag ik me af: hoe gaan we om met volksvoorlichting? Als je harmonie in de samenleving wilt houden, moet je het eerlijke gesprek voeren. Over nieuwkomers, maar ook over schaarste in de zorg. Nu lijkt er een soort collectief ongeloof te heersen over dat er al zo’n schaarste is, maar het is de realiteit. En zorg zoals we die gewend zijn, wordt alleen maar schaarser.”

Zorgprofessionals zijn zich daar toch wel bewust van? “Die ondervinden het aan den lijve, iedere dag. Daarmee hebben zij een enorme informatiepositie. Het Roer Moet Om, de Huisarts Verzuipt; het zijn perfecte middelen geweest voor bewustzijn. Nu moeten we het gesprek voeren over: hoe dan wél? Hoe maken we onszelf toekomstbestendig? Dat kan alleen door radicale keuzes te maken.”

Kraaij haalt een onlangs verschenen verkenning van het Centrum voor Ethiek en Gezondheid (CEG) aan. Dit signalement, met de titel Code Rood, beschrijft ethische denkrichtingen en strategieën om een eerlijke verdeling van schaarse zorg mogelijk te maken. “Dat kan zijn: we zetten in op zoveel mogelijk gezondheidswinst boeken. Of: we vinden gelijke toegang tot zorg het belangrijkste. Of: we kijken waar de nood het hoogst is en zetten daar de eerste middelen op in.”

‘Er lijkt een soort collectief ongeloof te heersen over dat er al zo’n schaarste is’

Dat laatste uitgangspunt vindt Kraaij als sociaal geneeskundige heel interessant om te verkennen. “Als je je primair richt op mensen in kwetsbare omstandigheden, dan moet je heel andersoortige zorg organiseren. Dan gaat het om mensen die hier nieuw zijn, om mensen die te maken hebben met geweld of spanningen achter de voordeur, om mensen die onder de armoedegrens leven.

Dat vraagt bijvoorbeeld om verandering van het belastingstelsel waardoor minder mensen in de ellende terechtkomen, maar óók om het anders opleiden van zorgprofessionals, zodat zij meer senang kunnen bewegen in collectieve vraagstukken. Én, heel belangrijk, meer senang zijn om voor zichzelf te zorgen. Zeker in tijden van schaarste, als je weet dat een zorgvraag niet kan worden ingevuld, is het ingewikkeld om je rust te pakken, om te zeggen: ‘Ik ben er even niet’.”

Dat heeft Kraaij zelf ondervonden. “Bij Artsen Zonder Grenzen hebben ze een strak regime: zes weken erin, één week eruit. Destijds vond ik dat vreselijk beleid, ik was boos, wilde doorwerken. Achteraf denk ik: verdomd goed werkgeverschap. Want iedereen weet: onder stress denk je niet meer helder. Daarom ben ik blij met de nieuwe KNMG Gedragscode, waarin nog eens wordt bevestigd dat iedere dokter geacht wordt goed voor zichzelf te zorgen en hulp te vragen als dat nodig is. Daarnaast moeten we omkijken naar de ander. We hebben in de zorg allemaal schotjes ingebouwd: ik doe dit, een ander doet dat. Maar is die ander wel beschikbaar? Of is die wegbezuinigd? En als je verwijst: kan diegene leveren wat jij verwacht? Kan ’ie het aan? Of heeft ’ie ondersteuning nodig? Die omgevingsbewustheid wordt essentieel in een tijd waarin we allemaal overladen zijn.”

Frons bij integraal

Dat de gezondheidszorg in Nederland vol zit met ‘schotten’ en er eerder bijgebouwd dan afgebroken wordt, is Kraaij een doorn in het oog. “Het gaat al jaren over multidisciplinair en interprofessioneel, maar de realiteit is dat we nog altijd heel erg beroepsgroepgeoriënteerd zijn.”

Of het Integraal Zorgakkoord (IZA) een stap in de goede richting is? Voor het eerst is Kraaij even stil deze ochtend. Ze doopt haar koekje in de cappuccino. “Het is een stap vooruit op de hoofdlijnenakkoorden die nog meer versnipperd en vooral financieel gedreven waren, maar het gaat mij niet ver genoeg. Er zaten alleen partijen aan tafel die betrokken zijn bij individuele zorg, en daarmee frons ik bij het woord ‘integraal’. We lijken allemaal overtuigd van het belang van meer preventie en dan maken we tóch een IZA én een GALA (Gezond en Actief Leven Akkoord, red.). Twee akkoorden, verschillende partijen: waarom?”

Kraaij wijst naar buiten. “Dít zijn de situaties waarin het gaat om preventie. Hier in het aardbevingsgebied, maar ook verderop in Groningen, waar een aantal gemeenten tot de armste van Nederland behoort. Preventie gaat om het aanpakken van problemen die over generaties heen doorwerken, zoals armoede, leefomgeving, ontwikkelingskansen. Bewoners hier moeten verhuizen of zitten in procedures om hun huis te laten versterken. Dat levert stress op, het kost honderden uren gezinstijd die niet kunnen gaan naar het gezond opvoeden van een kind. Voor mij is preventie luisteren naar mensen, dit soort stressoren herkennen én weghalen. En daar helpen al die schotten niet bij. We hebben niet alleen vernieuwers nodig, we hebben ook slopers nodig.”

‘We hebben ook slopers nodig’

Wie die slopers moeten zijn? “Dat kan elk van ons in de spreekkamer of in de wijk zijn. Iedereen signaleert schotjes en herkent barrières; de vraag is wat je ermee doet. Ik hoor vaak: ‘We hebben al zoveel jaar (Ont)Regel de Zorg en het werkt niet’. Maar daar zijn we zelf bij. Kruip niet in de rol van slachtoffer of aanklager. Ik geloof in actie, in de kracht van gezamenlijke actie. Wat ik ook vaak hoor: ‘Zorgprofessionals ervaren wantrouwen’. Ten eerste helpt het hameren op meer vertrouwen niet; het beroep op wantrouwen slaat de maatschappelijke discussie eerder dood. En ten tweede: ik herken het niet. Ik voel soms onrust, onbegrip, ongeduld, maar niet per se wantrouwen. Mijn man moet formulieren invullen waarvan ik denk: hoe is het mogelijk? Waarom moet een huisarts aantonen dat een patiënt een extra container nodig heeft voor incontinentiemateriaal of bevestigen dat de accu van een rolstoel kapot is? Maar dat heeft niet met wantrouwen te maken, eerder met kromme uitvoering van beleid en regelarij.”

Breng daar maar eens verandering in als zorgprofessional. “Wet- en regelgeving is gestold beleid, dat loopt vaak achter de werkelijkheid aan. Als het er eenmaal is, stuurt het ook weer de praktijk. Maar zeker nu, met al die wetten en regels die wringen, zal het beleid de praktijk volgen. We moeten keuzes maken. Nu. Hartstikke moeilijke keuzes, want kiezen is altijd een stukje verliezen. Maar het feit dat een keuze moeilijk is, houdt niet in dat je ervoor weg moet lopen.”

Curriculum vitae

Marleen Kraaij-Dirkzwager (1979), geboren in Haarlem

1990 – 1997 Stedelijk Gymnasium Haarlem
1997 – 2005 geneeskunde, Universiteit Maastricht
1999 – 2000 propedeuse Nederlands recht, Universiteit Maastricht
2005 – 2006 post-graduate International Health Care and Tropical Medicine, Leopold Instituut, Antwerpen
2005 – 2007 arts in Papoea-Nieuw-Guinea, Darfur (AZG/Aide Médicale Internationale) en Zuid-Sudan (Médicins du Monde)
2008 – 2011 beleidsmedewerker crisisbeheersing en infectieziekten, VWS
2008 – 2011 master public health, London School for Hygiene and Tropical Medicine
2011 – 2015 aios M+G, LCI, RIVM
2016 – 2018 arts M+G/coördinator nazorg, RIVM
2019 – 2020 adviseur Instituut Fysieke Veiligheid
2020 – heden vrijgevestigd arts M+G
2020 – heden mede-initiatiefnemer ditisgoedezorg.nl
2021 – heden lid Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS)

Delen