‘We moeten uit die productiemal’

Hoogleraar psychiatrie Jim van Os daagt GGZ uit

Hij heeft nogal wat aan te merken op de huidige status quo van de geestelijke gezondheidszorg. En zoals altijd windt Jim van Os er geen doekjes om. Maar de hoogleraar psychiatrie blijft niet alleen hangen in kritiek. Hij komt óók met oplossingen. “Met polderen achter de schermen bereik je niets.”

Tekst: Martijn Reinink | Beeld: Nout Steenkamp

Radio, televisie, kranten, vakbladen, sociale media: wanneer het over de ggz gaat, dan kom je prof. dr. Jim van Os (57) veelvuldig tegen. Meestal reageert hij desgevraagd op issues in de sector, soms zoekt hij zelf de media op. Zo uit hij in augustus 2017 in NRC Handelsblad zijn zorgen over de groeiende vraag naar euthanasie in de psychiatrie. Eerder dat jaar legt hij in een opiniestuk in Trouw nog maar eens uit dat Routine Outcome Monitoring (ROM) is bedacht om het behandelproces op persoonlijke en flexibele wijze iteratief bij te sturen en niet geschikt is als benchmarkmethode. Hij noemt het van groot belang om met een ‘valide vorm van kwaliteitsevaluatie’ te gaan werken.

Inmiddels heeft Van Os zelf de handschoen opgepakt. In zijn kantoor in het UMCU vertelt hij begeesterd over het kwaliteitskader dat hij – in combinatie met het instellen van een publieke ggz – onlangs met collega-hoogleraar Philippe Delespaul heeft beschreven in het Tijdschrift voor Psychiatrie. “Ggz is public health: 20 tot 30 procent van de volwassen bevolking kwakkelt jaarlijks psychisch, maar de ggz-sector heeft slechts capaciteit voor 6 procent. Als je kwaliteit wilt meten en vergelijken, moet je niet kijken naar symptoomreductie bij de 6 procent die is geselecteerd voor ggz. Je wilt weten wat de impact van de ggz is op het totaal van psychisch lijden in een regio.” Van Os zoomt in op een aspect uit hun pleidooi voor een alternatief kwaliteitskader: “Weet je wat kwaliteit is? Aantonen dat je de moeilijkste patiënten snel helpt, zodat de huisartsen er niet mee blijven zitten, want dat gebeurt nu vaak. Zij kunnen mensen niet kwijt bij het zorgpad depressie omdat er ook sprake van verslaving is, en niet bij het zorgpad verslaving omdat er ook persoonlijkheidsproblematiek is. Stress voor huisartsen.”

‘Marktwerking leidt tot ondoelmatigheid: zorgbehoefte en -consumptie zijn niet op elkaar afgestemd’

Een kwestie van goede hulpverleners die moeten werken in een falend systeem, stelt Van Os. “Marktwerking leidt tot ondoelmatigheid: zorgbehoefte en -consumptie zijn niet op elkaar afgestemd. Iedereen mag een ggz-winkeltje beginnen. Als je omzet wilt hebben, moet je je niet richten op de moeilijke patiënten. Beter richt je je op milde angst en depressie. De darlings van sommige ggz-winkeltjes, die bovendien goed kunnen ‘rommen’. En dan hoor ik een zorgverzekeraar zeggen: hoe kan het dat dat bedrijfje zo goed scoort en die instelling niet? Nou, omdat ze bij die instelling patiënten met complexe problematiek opvangen en intensief begeleiden om ergere belasting voor de samenleving te voorkomen.” Hij schudt zijn hoofd. “Zorgverzekeraars begrijpen die cijfers niet.”

Bijval en kritiek

Als Trouw eind februari schrijft dat ggz-aanbieder Parnassia Groep toch weer ROM-data deelt met een externe databank, keurt Van Os dat zowel in de krant als op social media af. Parnassia Groep laat in een reactie weten dat het artikel ‘helaas halve waarheden bevat’ en betreurt het dat Jim van Os ‘de feiten verdraait’. Op Twitter krijgt de hoogleraar bijval, maar er zijn ook twitteraars uit de ggz die zich afvragen waarom hij in het openbaar kritiek uit. ‘Waarom kunnen we in de ggz niet bondgenoten zijn in ons streven de zorg te verbeteren?’, vraagt hoogleraar kinder- en jeugdpsychiatrie Robert Vermeiren zich af.

“Met polderen achter de schermen bereik je niets”, pareert Van Os. “Kijk naar de bestuurlijke poldertafels. GGZ Nederland en zorgverzekeraars jassen er bestuurlijke akkoorden en interventies doorheen, vaak zonder dat de juiste deskundigheid aan tafel zit. Benchmarken met ROM is het klassieke voorbeeld. En die interventies hebben grote gevolgen voor honderdduizenden patiënten en 80.000 hulpverleners, die het mogen uitvoeren. Het is tijd dat we ons als zorgprofessionals en patiënten empoweren en meer regie nemen. Zoals de huisartsen met Het Roer Moet Om hebben gedaan. Groot verschil met de huisartsen is dat we in de ggz gelaten zijn, omdat we in dat polderproces zitten, en als je daar eenmaal inzit, dan zijn je vrijheidsgraden nul. De beroepsvereniging en een enkele geprotoprofessionaliseerde patiëntenvereniging zijn blij dat ze aan die tafel zitten, ze willen geen ruzie met de minister. Protesteren is ontslag nemen en voor jezelf beginnen.”

Dat Van Os nimmer een blad voor de mond neemt, is een understatement. Voor hem zijn er geen heilige huisjes. In dat opzicht lijkt hij wel wat op zijn jeugdheld. Dat is niet Johan Cruijff of Paul McCartney, maar de veelgeprezen én omstreden psychiater en wetenschapper Jan Hendrik van den Berg. “Hij verbond psychiatrie met geschiedenis en filosofie en schreef over medische ethiek. Ik las zijn boeken en vond ze razend interessant.” Van Os is dan twaalf jaar oud.

Het is tijd dat we ons als zorgprofessionals en patiënten empoweren en meer regie nemen. Zoals de huisartsen met Het Roer Moet Om hebben gedaan

Decennia later is de Utrechter zelf uitgegroeid tot een veelgeprezen psychiater en wetenschapper, die net als zijn jeugdheld de gevestigde wetenschap uitdaagt, in zijn geval bijvoorbeeld door te stellen dat schizofrenie niet bestaat. Na jaren hoofd van de afdeling psychiatrie en divisievoorzitter bij Maastricht UMC te zijn geweest, is Van Os sinds een klein jaar werkzaam in het UMCU. Hij is er hoogleraar psychiatrische epidemiologie en publieke ggz en voorzitter van de divisie Hersenen. Hij houdt zich er onder meer bezig met patiëntenparticipatie. “Artsen, zeker in een academisch huis, zitten vooral met hun hoofd in het medische en technische. Terwijl de patiënt denkt aan de impact op het leven: kan ik straks nog wel fietsen? Daarom willen we de zorg samen met patiënten en betrokkenen vormgeven.” Iets anders dat hoog op zijn agenda staat, is het werk weer betekenisvol maken voor zorgprofessionals. “Die betekenisvolle werkomgeving is geërodeerd. Dat merk je aan kleine dingen. Aan de neurochirurg die zegt: vroeger stond er een kantinejuffrouw bij de OK, dat gaf cachet, zorgde voor collegialiteit. Nu staat er een automaat.”

Bij elkaar bedelen

Naast deze grote dossiers heeft Van Os ook nog steeds patiëntcontact. Tegenwoordig veelal digitaal. “Voorheen kwamen patiënten voor een second opinion naar me toe. Nu reis ik online een tijdje mee en onderhouden we contact via videobellen. Zowel de patiënt als ikzelf ervaren dat als prettiger en zinvoller.” Verder beantwoordt de hoogleraar vragen die voor hem binnenkomen via psychosenet.nl, waar men anoniem een vraag kan stellen aan ‘psychiater Jim’. “Ik antwoord altijd binnen twaalf uur.”

In de publieke ggz die Van Os voor ogen staat – en die hij en vakgenoten uitgebreid beschrijven in het boek Goede GGZ! – spelen e-community’s met gratis ‘consumer-driven e-health’-toepassingen een belangrijke rol. “Psychische aandoeningen komen vooral voor bij jonge mensen; zij zijn opgegroeid met internet en mobiel. In e-community’s komen zij in hun eigen, veilige omgeving in contact met experts en lotgenoten, die helpen bij het duiden van klachten, het vinden van hulp en het ontwikkelen van weerbaarheid en zelfmanagement.”

Van Os is een van de initiatiefnemers van psychosenet.nl en ook van het recent gelanceerde onlinecommunities.nl, een landingspagina waar wordt verwezen naar psychosenet.nl, proud2bme.nl (eetstoornissen), 113.nl (zelfmoordpreventie), dementieweb.nl, dwang.eu en drugsinfoteam.nl. “Deze zes community’s hebben samen meer dan vijf miljoen bezoekers per jaar – bijna tien keer meer mensen dan er in de volwassen ggz worden behandeld”, zegt Van Os. “Idealiter komen er nog zes community’s bij die zich richten op andere psychische thema’s.”

Online community’s alleen zijn niet voldoende om de public health dimensie van psychisch lijden te bedienen

Hoewel deze e-community’s volgens Van Os kunnen helpen om beter te selecteren welke mensen echt ggz-behandelingen nodig hebben en welke niet, benadrukt hij dat online community’s alleen niet voldoende zijn om de public health dimensie van psychisch lijden te bedienen. Hij pleit al jaren voor een combinatie met kleinschalige ggz in de wijk. “Er gebeurt nu veel. Grote ggz-instellingen proberen zich opnieuw uit te vinden in de wijk, maar er zijn schotten en belangen die dat bemoeilijken. De bekostiging moet bijvoorbeeld anders: geen dbc’s, maar een populatiebudget. En er moet een verschuiving komen om andere partijen structureel te betrekken bij de zorg rondom een patiënt, zoals de huisartsen, de partners in het sociaal domein en met name ervaringswerkers.”

Voor ervaringswerkers ziet hij een fundamentele rol weggelegd, zowel in de wijk als online. “Door ervaringsdeskundigen werk te laten verrichten – dat gewoon wordt betaald – creëer je participatie. Bovendien kunnen zij als geen ander aan lotgenoten leren hoe zij om kunnen gaan met kwetsbaarheid en weerbaar kunnen worden, bijvoorbeeld in een ‘recovery college’, waar zonder tussenkomst van ggz-hulpverleners actief wordt gewerkt aan het eigen herstelproces.”

Lijden draagbaar maken

Voor het bevorderen van zingeving en weerbaarheid is nog relatief weinig aandacht in de ggz, vindt Van Os. “Dat komt omdat er geen tijd en geld voor is: we moeten dbc’s scoren en voor zingeving is geen diagnosebehandelcombinatie. We moeten uit die productiemal. Maar ook in de opleiding en in onderzoek kan meer ruimte komen voor taal en handelen in de existentiële dimensie die leidt naar weerbaarheidsbevordering. Negentig procent van de researchgelden gaat naar biologisch georiënteerd of klassiek symptoomreductie-onderzoek. Misschien omdat de psychiatrie, die laag staat in de sociologische hiërarchie van het ziekenhuis, zich biologisch wil bewijzen. Ondertussen zijn ze in de somatische geneeskunde wel druk bezig op het gebied van existentiële zorg. Als ik zie hoe de gedachte van de integrale geneeskunde zich aan het ontwikkelen is, ook in Nederland: daar kan de ggz wat van leren.”

‘Als ik zie hoe de gedachte van de integrale geneeskunde zich aan het ontwikkelen is, ook in Nederland: daar kan de ggz wat van leren’

Aandacht voor existentiële thema’s is ook Van Os’ antwoord op de toenemende vraag naar euthanasie in de ggz. “Met de komst van de Levenseindekliniek is er een nieuwe richting ontstaan: euthanasiepsychiatrie. Ik ben niet tegen euthanasie en ook niet tegen de Levenseindekliniek. Soms is euthanasie, ook bij psychisch lijden, een uitweg. Maar de drempel voor euthanasie wordt lager en dat vraagt reflectie. Patiënten zien euthanasie toenemend als een ultieme, medische oplossing. FACT-teams krijgen veel verzoeken van patiënten die zeggen: ik wil euthanasie. Ik vind dat we minder moeten kijken naar het medische perspectief en meer naar de existentiële dimensie. Bij de Levenseindekliniek controleren ze bijvoorbeeld of een patiënt met een doodswens alle behandelstappen van de technische richtlijn heeft doorlopen, maar is er hulp geweest om het lijden draagbaarder te maken, inclusief de component van zinloosheid en eenzaamheid? Een gedegen onderzoek in de existentiële dimensie zou verplicht moeten zijn. We moeten van euthanasiepsychiatrie naar palliatieve psychiatrie. Vanuit de somatische geneeskunde weten we immers dat goede, palliatieve zorgverlening ervoor kan zorgen dat patiënten ondanks ernstig lijden het resterende leven toch willen meemaken en de euthanasievraag op de achtergrond raakt.”